我國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的缺失與完善

常傳領(lǐng)

我國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的缺失與完善

常傳領(lǐng)

農(nóng)民工是我國現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程中出現(xiàn)的一種特殊群體，因其職業(yè)與身份的特殊性，他們的醫(yī)療保障成為國家亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題，也是建立具有中國特色的社會(huì)醫(yī)療保障體系所面臨的新課題。

農(nóng)民工；醫(yī)療保障；制度

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，2009年全國農(nóng)民工總量為2.3億，外出農(nóng)民工數(shù)量為1.5億。另據(jù)統(tǒng)計(jì)，在浙江務(wù)工的外省農(nóng)民工數(shù)量已超過1000萬。農(nóng)民工主要分布在制造業(yè)、建筑業(yè)、住宿和餐飲業(yè)、批發(fā)和零售業(yè)、居民服務(wù)業(yè)等重點(diǎn)行業(yè)，所從事的職業(yè)勞動(dòng)條件差，事故發(fā)生多，疾病風(fēng)險(xiǎn)高，迫切需要醫(yī)療保障。另據(jù)山西晉中市工會(huì)的調(diào)查顯示，全市106354名職工中，接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)達(dá)65004人，占總數(shù)的61.1%，其中2800余名患有塵肺病，而絕大部分都是農(nóng)民工［1］。然而，在我國現(xiàn)今以身份為基礎(chǔ)構(gòu)建的醫(yī)療保障制度框架下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚不健全，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能對(duì)接，使得這些介于城鄉(xiāng)之間、非農(nóng)非城的“邊緣群體”的醫(yī)療保障很大部分處于“真空”。有學(xué)者對(duì)南京市從事餐飲業(yè)的農(nóng)民工做過調(diào)查，在被調(diào)查的326人中，166人(50.9%)有醫(yī)療保險(xiǎn)，149人(45.7%)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，還有11人(3.4%)不知道自己是否有醫(yī)療保險(xiǎn)［2］。如此現(xiàn)象凸顯我國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的嚴(yán)重缺失，亟待予以研究和完善。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的缺失

近年來，農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)引起中央的高度重視，中央先后出臺(tái)了一系列政策，如2003年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于做好農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工就業(yè)管理和服務(wù)工作的通知》，2006年國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布的《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》，等等。與此同時(shí)，一些地方政府也出臺(tái)了相應(yīng)的辦法，如2002年上海施行的《外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》、2006年浙江實(shí)施的 《浙江省人民政府關(guān)于解決農(nóng)民工的問題的實(shí)施意見》等，這些政策、辦法對(duì)推行農(nóng)民工醫(yī)療保障起到了重大促進(jìn)作用，但距建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。況且，現(xiàn)有的政策、辦法上下不統(tǒng)一，各地不協(xié)調(diào)。因此有學(xué)者提出，真正阻礙我國農(nóng)村人口城市化進(jìn)程的最大障礙并不是戶籍制度，而是我國社會(huì)保障制度的不完善［3］。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度存在的問題，概括起來主要有以下幾點(diǎn)：

第一，沒有健全統(tǒng)一的法律制度。醫(yī)療保障事關(guān)公民的生命健康，是公民享有的最基本權(quán)利，國家應(yīng)以法律形式加以規(guī)定并保證實(shí)施。當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保障立法嚴(yán)重滯后，沒有一部體系完整、內(nèi)容全面、覆蓋社會(huì)全體公民的社會(huì)醫(yī)療保障法律。涉及公民醫(yī)療保障的最高文件莫過于中央、國務(wù)院的幾個(gè)決定和意見，如《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā) ［2003］13號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》（國發(fā)［2006］5號(hào)）等。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的嚴(yán)峻，如保障資金來源不穩(wěn)定、企業(yè)不履行責(zé)任、勞動(dòng)保障執(zhí)法不嚴(yán)格等，都是相關(guān)法律制度缺失的表現(xiàn)。

第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不銜接。我國實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制。一方面，農(nóng)民工的戶籍在農(nóng)村，依據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定可以家庭為單位參加農(nóng)村合作醫(yī)療。另一方面，他們?cè)诔擎?zhèn)務(wù)工，但享受不到城鎮(zhèn)居民的各種醫(yī)療保障待遇，如果患病基本上要在戶籍地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。這種雙軌制造成農(nóng)民工要么自付路費(fèi)回家看病，要么自付醫(yī)藥費(fèi)就近治療，兩種選擇都會(huì)增加農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，相當(dāng)部分的農(nóng)民工不愿參保農(nóng)村合作醫(yī)療。但這也沒有提高農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例，一是用工單位不愿在工傷保險(xiǎn)之外再為農(nóng)民工辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)；二是農(nóng)民工認(rèn)為自己的工作不穩(wěn)定，流動(dòng)性強(qiáng)，說不定那天就回老家種地了，即使參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因保險(xiǎn)賬戶卻不能與農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)接，自己也不愿參保。

第三，缺乏有效的法制監(jiān)管。依據(jù)《勞動(dòng)法》以及國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的相關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工等。參加醫(yī)療保險(xiǎn)是用人單位應(yīng)履行的法律責(zé)任和義務(wù)，如《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，用人單位招用外地農(nóng)民工，應(yīng)當(dāng)?shù)剿趨^(qū)、縣的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。但許多企業(yè)尤其是私營和個(gè)體企業(yè)利用處于勞動(dòng)力用工的需方市場的優(yōu)勢，不為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，我國國有和集體單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工比例達(dá)78.3%，而私營和個(gè)體企業(yè)等單位的農(nóng)民工參保率僅為8.5%。造成這種結(jié)果，一方面是由于農(nóng)民工的法律意識(shí)低，不知自己有哪些法律權(quán)利，更不知如何獲得法律保護(hù)。他們考慮到自己的工作機(jī)會(huì)難得、工資水平低、工作流動(dòng)性大，單位不為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)也無所謂。而更重要的一方面是因法律制度的缺失，沒有有效的監(jiān)管。如果完全由企業(yè)單位自覺地履行農(nóng)民工醫(yī)療保障的責(zé)任是不現(xiàn)實(shí)的，許多私營和個(gè)體企業(yè)單位的社會(huì)責(zé)任意識(shí)低，不愿為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)而增加用工成本。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度完善的建議

第一，國家出臺(tái)基本法律法規(guī)，把農(nóng)民工醫(yī)療保障納入農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療保障或農(nóng)民社會(huì)保障的基本法律或行政法規(guī)立法范疇，從原則上、制度上進(jìn)行規(guī)范。包括醫(yī)療保障法律制度的指導(dǎo)思想、立法宗旨、基本原則、醫(yī)療保障體制、保障范圍和適用對(duì)象、醫(yī)療保險(xiǎn)的層次和類型、不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接和補(bǔ)充、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額的年度預(yù)算制度、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的轉(zhuǎn)移、醫(yī)療保障的監(jiān)督、法律責(zé)任等。

第二，地方制定詳細(xì)的實(shí)施辦法。在醫(yī)療保障基本法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，各地方可以按社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同狀況和社會(huì)各個(gè)階層的不同承受能力，對(duì)醫(yī)療保障制度制定具體的實(shí)施辦法。例如，可以按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（綜合社會(huì)保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工合作醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)稱）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的“基礎(chǔ)”模式、基本醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“補(bǔ)充”模式，對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)劃和設(shè)計(jì)。針對(duì)不同地域、不同行業(yè)、不同職業(yè)穩(wěn)定性、不同年齡階段的農(nóng)民工，在具體規(guī)范設(shè)計(jì)上應(yīng)提供不同層次的醫(yī)保種類，增加其參保的選擇性和靈活性。國家可以給每個(gè)農(nóng)民工建立醫(yī)療保障終身賬戶，不論在哪個(gè)地方、哪個(gè)單位，凡是提取和繳納的醫(yī)療保障資金，都要進(jìn)入這個(gè)醫(yī)療保障帳戶。同時(shí)，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可以按照一定條件和程序進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

第三，強(qiáng)化用工單位的法律責(zé)任。強(qiáng)化用工單位的法律責(zé)任，既要明確參加和辦理農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)是其應(yīng)盡的法律責(zé)任，又要明確規(guī)定用工單位繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的比例，如規(guī)定各類企業(yè)、民辦非企業(yè)、參照企業(yè)參保的單位每月按當(dāng)月全部職工工資總額的一定比例繳納；規(guī)定國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體招用編制外勞動(dòng)合同制職工的，按職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的一定比例繳納。對(duì)用工單位不按規(guī)定繳納農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的或者欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四，加強(qiáng)醫(yī)療保障的監(jiān)管。需要明確界定各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門（或人力資源部門）主管本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障工作，各級(jí)醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。勞動(dòng)保障行政部門要加強(qiáng)勞動(dòng)保障監(jiān)察隊(duì)伍建設(shè)，在農(nóng)民工比較集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)建立相應(yīng)的勞動(dòng)保障監(jiān)察組織，建立健全勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)制、信息系統(tǒng)和農(nóng)民工投訴舉報(bào)中心，公開投訴電話，認(rèn)真受理農(nóng)民工舉報(bào)投訴，完善勞動(dòng)保障違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，對(duì)侵犯農(nóng)民工醫(yī)保利益的行為依法嚴(yán)厲查處。

第五，加大農(nóng)民工的法制教育。農(nóng)民工自我保護(hù)的法制意識(shí)低，通過宣傳教育可以幫助其了解有關(guān)政府政策和法律制度，使其有目的、有意識(shí)地行使和保護(hù)自己的合法權(quán)利，履行自己的法定義務(wù)。農(nóng)民工流出地和流入地的政府部門都應(yīng)給予政策和財(cái)政上的扶持與支持，通過宣教以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的法制意識(shí)。

[1]梁成虎.農(nóng)民工面臨嚴(yán)重職業(yè)病威脅 [N].山西晚報(bào)，2004-09-16.

[2]宋靜等.農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)影響因素的調(diào)查研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010(1).

[3]樊小鋼.二元社會(huì)保障制度是農(nóng)村人口城市化的最大障礙[J].農(nóng)村工作通訊，2004(9).

D922.182.3

A

1673-1999（2010）16-0026-02

常傳領(lǐng)，男，安徽壽縣人，法學(xué)博士，杭州師范大學(xué)（浙江杭州310036）講師，西南政法大學(xué)民商法學(xué)博士后，研究方向?yàn)榻?jīng)濟(jì)法、民商法。

2009年浙江省社科聯(lián)研究課題“農(nóng)民工醫(yī)療保障法律問題研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2009B31）；中共浙江省委政法委員會(huì)、浙江省法學(xué)會(huì)2010年度法學(xué)研究課題“浙江省農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀調(diào)查與制度設(shè)計(jì)”（項(xiàng)目編號(hào)：2010NC06）。

2010-07-13