200例后腹腔鏡治療腎盂輸尿管結石的護理

段淑敏 梁紅霞

腹膜后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術近年來已在泌尿科廣泛應用，我科自2005年5月至2009年7月對200例腎盂、輸尿管結石患者實施后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術均取得滿意效果。該術式具有入路直接，對腹腔臟器干擾少，減少肌肉損傷，術后患者痛苦小，恢復快，住院天數(shù)少等優(yōu)點［1］?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組200例中男123例，女77例，年齡16～75歲，平均44歲。腎盂結石41例(左側24例，右側17例)，輸尿管結石159例(左側78例，右側63例，雙側18例)，均有不同程度的腎積水。結石直徑0.7～3.8 cm。病程1個月～6年。

1.2 手術方法 全部患者均在氣管插管全麻下進行，取健側臥位，經三個穿刺點經腹膜后途徑切開輸尿管或腎盂，取出結石直視下放入雙J管，應用4-0或5～0可吸收腸線縫合輸尿管壁，腎盂切口連續(xù)縫合。引進指套標本袋將結石取出，放置腹膜后引流管。各皮膚通道縫合1～3針，留置導尿管。

1.3 結果 本組200例患者除7例腎盂結石移位至腎盞致手術失敗該開放手術外，余均取得成功。手術時間50～180 min，平均時間83.5 min;術中出血量50～310 ml，平均出血量90 ml。術后住院天數(shù)5～14 d，平均5.3 d。除11例發(fā)生漏尿3～8 d外，余患者引流管均于術后4～6 d拔除，術后雙J管一般放置4～6周。術后隨訪3～18個月，B超或KUB+IVP等檢查發(fā)現(xiàn)腎積水減輕或消失，腎功能改善或恢復。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 向患者及家屬講述手術的必要性，以及該手術的目的、方法、注意事項、手術效果，使患者及家屬了解該手術的優(yōu)越性、安全性，穩(wěn)定患者情緒，消除恐懼心理，增強對手術的信心，使其以良好的心態(tài)接受手術。

2.1.2 術前準備 做好全身檢查，包括肝腎功能、血常規(guī)、凝血時間、心電圖、胸片、KUB+IVP、B超、CT等;有尿路感染者，遵醫(yī)囑應用抗生素。術前8 h禁食，4 h禁水，術前晚灌腸、術前留置胃管。充分了解患者全身情況，有無手術禁忌證，充分估計手術危險度及發(fā)生可能［2］。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化 常規(guī)全麻后護理。去枕平臥位6 h，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。每30 min測生命體征及血氧飽和度1次，連測6 h，并做好記錄。

給于低流量吸氧(2～3 L/min)，密切觀察呼吸情況，因腹腔鏡手術是在二氧化碳氣腹下完成的，術中大量吸收二氧化碳，氣體通過微循環(huán)進入血液，造成高碳酸血癥［3］，擾亂呼吸循環(huán)導致缺氧，吸氧可提高氧分壓，促進二氧化碳排出。

2.2.2 飲食與活動指導 手術當日，指導患者床上適當活動，術后第1天鼓勵患者下床活動，在胃腸蠕動恢復、無腹脹的情況下，可鼓勵患者進食高熱量、營養(yǎng)豐富飲食，以利切口愈合。囑患者多飲水，2000 ml/d以上，防止泌尿系感染發(fā)生。

2.2.3 切口及各引流管的觀察與護理 術后觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔、干燥。妥善固定尿管、腹膜后引流管，定時擠壓，保持引流通暢，觀察引流液的量、色、性質、并記錄。胃腸蠕動恢復后胃管可拔除。腹膜后引流管引流液為鮮紅色、量超過100 ml/h，應及時報告醫(yī)生處理。如引流液出現(xiàn)水樣液體且量較多，考慮漏尿的可能。腹膜后引流管一般于術后2～5 d拔除。留置尿管一般術后4～7 d拔除，保持尿管通暢，做好尿道口護理，囑患者多飲水防止發(fā)生泌尿系感染。

2.3 術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 腹膜后出血 腹腔鏡止血多靠電凝高溫及鈦夾止血，術中過多擾動及碰拉鈦夾，加之術后腹腔壓力下降血管內壓力升高，均可誘發(fā)出血［4］。術后24～48 h易發(fā)生出血，密切觀察患者面色及生命體征，觀察引流液的量、色、性質，發(fā)現(xiàn)引流液多，呈血性，應警惕有出血的可能，穿刺部位劇烈疼痛，出現(xiàn)淤斑及血腫，也是出血的跡象，應立即報告醫(yī)生處理。

2.3.2 腹脹 常因患者臥床、進食過早所致。因此鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動的恢復。胃腸蠕動完全恢復后再予以進食，避免腹脹的發(fā)生。

2.3.3 皮下氣腫 多發(fā)于肥胖及手術時間過長的患者，術中由于二氧化碳氣體沿腰背筋膜間隙上下彌散所致。術后嚴密觀察患者呼吸是否正常、有無胸悶、咳嗽及皮下氣腫。本組5例發(fā)生皮下氣腫，未作特殊處理，氣體自行吸收。

2.3.4 漏尿 術后密切觀察患者體溫、腹部癥狀和體征，注意腹膜后引流液的量、色、性質及尿量，及時通知醫(yī)生。本組11例發(fā)生漏尿，加強基礎護理，及時為患者更換污染的床單和衣褲，保持皮膚清潔干燥，保持引流管及尿管引流通暢，及時更換敷料，應用足量抗生素，均與術后5～8 d引流管無液體引出，切口敷料無滲液而拔除引流管。

2.4 出院指導 囑患者出院后注意休息，多進食富含纖維的蔬菜和水果，保持大便通暢。囑平時適量多飲水，以防止泌尿系感染和結石復發(fā)［5］。適當活動，不做四肢與腰部的同時伸展動作，不做突然的下蹲動作及重體力勞動，防止雙J管滑脫及上下移位，嚴密觀察有無血尿、腰酸、尿頻、尿急、尿痛等發(fā)生，若有不適隨時就診，定期復查腎功能。告知患者術后4～6周回院拔管。

［1］李黎明，林毅，朱軍，等.后腹腔鏡手術治療腎上腺疾病(附52例報告).中華泌尿外科雜志，2002，23(7):4-6.

［2］劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學.科學出版社，2003:646.

［3］周紅，沈漢斌，徐立勤，等.9例外傷性脾破裂患者行腹腔鏡保脾術的護理.中華護理雜志，2003，38(5):388-389.

［4］李炎唐.泌尿外科手術并發(fā)癥預防和處理.人民衛(wèi)生出版社，2004:156.

［5］蘇玉珍，廖小玲，馮冰.留置雙J管期間的觀察與護理36例.實用護理雜志，2003，19(9):45.