老年人肺癌外科手術(shù)治療臨床探討

胡新敏

目前肺癌的治療原則是以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療模式。60歲以上老年肺癌患者臨床較多見，因其生理或病理因素的影響，如多數(shù)患者有長期吸煙史或合并有慢性阻塞性肺疾病、感染及其他合并癥等，心、肺功能代償能力較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛對患者呼吸功能的影響較大，易出現(xiàn)肺不張，繼而引起肺部感染及其他并發(fā)癥，從而增加圍手術(shù)期的風(fēng)險。筆者2004年1月至2005年6月間手術(shù)治療223例60歲以上肺癌病例，取得較好的療效，現(xiàn)對其進行回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組223例，其中男167例，女56例;平均年齡67.2歲，60～69歲170例，70～79歲51例，80歲以上2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組221例表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、胸痛、胸悶等呼吸道癥狀及發(fā)熱癥狀;2例表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)疼痛、肌無力、杵狀指等肺外表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查 本組經(jīng)X線胸片或胸部CT掃描，均顯示肺部占位性病變和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大影。其中經(jīng)纖支鏡刷檢或活檢確診106例，占47.5%，痰中找到癌細(xì)胞9例，占8.5%。所有患者術(shù)前行肺功能檢查。其中最大通氣量(MVV)占預(yù)計值 ＞50%87例，40% ～49%122例，40%以下14例，最低33.7%;肺活量(VC)占預(yù)計值＞50%93例，40%～49%115例，40%以下15例，最低35.9%;第1秒用力呼氣量(FVE1)占預(yù)計值 ＞50%65例，40% ～49%137例，40%以下21例，最低32.4%，大多數(shù)都為低肺功能狀態(tài)。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 本組223例中26例出現(xiàn)發(fā)熱、肺部干濕音或哮鳴音，經(jīng)解痙、霧化及抗生素治療7 d左右，癥狀緩解后手術(shù)。12例合并有冠心病史，43例合并有高血壓病史，2例合并有糖尿病史，均給予相關(guān)治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。術(shù)前27例行誘導(dǎo)化療。

1.5 手術(shù)及術(shù)后處理措施 本組經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，均行手術(shù)治療及常規(guī)淋巴結(jié)清掃，其中左全肺切除6例(2.7%)，右全肺切除2例(0.9%)，肺葉切除195例(87.4%)，支氣管袖狀切除 8例(3.6%)，雙袖 1例(0.4%)，肺段切除 2例(0.9%)，肺楔形切除9例(4.0%)。全部切緣均陰性。術(shù)后加強抗感染及支持治療，第2天常規(guī)α-糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入，2次/d，共5 d，以稀釋、濕化痰液。對支氣管痙攣者，應(yīng)用地塞米松、氨茶堿等解痙治療，對呼吸道分泌物多、濃稠且咳嗽無力的患者，可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰或氣管鏡吸痰。

2 結(jié)果

2.1 本組術(shù)后病理 鱗癌120例，占53.8%;腺癌87例，占39.0%;小細(xì)胞肺癌8例，占3.6%;腺鱗癌7例，占3.1%;轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌1例，占0.4%。

2.2 轉(zhuǎn)歸 本組術(shù)后死亡1例，死亡率0.4%。該例為右全肺切除，術(shù)日因呼吸功能不全行呼吸機輔助呼吸，出現(xiàn)肺水腫，呼吸衰竭死亡。出現(xiàn)其他并發(fā)癥130例，占58.3%。其中竇性心動過速38例，占17.0%，多見于術(shù)后第2天，經(jīng)心律平治療痊愈;房顫25例，占11.2%，多見于手術(shù)當(dāng)日，經(jīng)西地蘭治療痊愈;房早8例，占3.6%;高血壓17例，占7.6%，經(jīng)硝酸甘油或心痛定治療后血壓平穩(wěn);痰多致呼吸道不暢低氧血癥37例，術(shù)后第2天多見，其中23例(10.3%)經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，鼓勵患者多咳嗽排痰后，血氧恢復(fù)正常;14例(6.3%)經(jīng)纖支鏡吸痰后，血氧恢復(fù)正常;肺部感染2例(0.9%)，肺不張1例(0.4%)，Ⅲ度漏氣1例(0.4%)，均經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

老年肺癌患者經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護，積極的術(shù)后并發(fā)癥的處理，其手術(shù)治療是安全的。若無絕對手術(shù)禁忌證，可行根治性手術(shù)治療。本組除1例死亡，占0.4%。其余均痊愈出院。

3.1 加強對老年肺癌患者術(shù)前準(zhǔn)備及正確評估非常重要①在合并心臟病的患者中，全身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷都會加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，加重原有癥狀和增加并發(fā)癥的發(fā)生。所以治療期間的嚴(yán)密監(jiān)護，采取積極保護措施，使心腦血管并發(fā)癥的危險性降至最低;②認(rèn)真做好術(shù)前肺功能評估，對伴有肺功能低下者行肺切除術(shù)后可發(fā)生急性或慢性呼吸衰竭，嚴(yán)重時導(dǎo)致死亡。所以術(shù)前要正確評估患者的肺功能，根據(jù)肺功能情況采用合理的手術(shù)方式，可減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性［1］;③加強患者營養(yǎng)及體力狀態(tài);④控制呼吸道感染，改善肺功能，必要時痰細(xì)菌培養(yǎng)，再據(jù)此應(yīng)用抗生素治療;吸煙者術(shù)前1周戒煙，這有利于減少呼吸道分泌物及肺部并發(fā)癥。均能提高手術(shù)耐受。

3.2 手術(shù)方式的選擇 肺癌的外科治療原則是最大限度清除腫瘤組織和最大限度地保護正常肺組織，因此行區(qū)域淋巴結(jié)清掃實屬必要［2］。一般根據(jù)術(shù)前肺功能情況選擇手術(shù)方式:當(dāng)最大通氣量(MVV)占預(yù)計值＞50%，第1秒用力呼氣量(FVE1)占預(yù)計值＞50%時可行全肺切除術(shù)，本組8例，占3.6%;MVV占預(yù)計值40% ～49%，F(xiàn)VE1占預(yù)計值40% ～49%時可行肺葉切除術(shù)，本組195例，占87.4%;MVV占預(yù)計值40%、FVE1占預(yù)計值40%以下可行肺段或肺腫瘤楔形切除術(shù)。當(dāng)最大肺功能和肺活量占預(yù)計值在35%以下時，可在胸腔鏡輔助下手術(shù)，減少組織損傷，減少肺功能損失。對III期患者可先1～2個療程誘導(dǎo)化療，有望腫瘤縮小，減少肺組織切除范圍，降低肺功能損失，必要時術(shù)后再給予2～4個療程化療，疑有腫瘤殘存亦可行術(shù)后放療［3］。

3.3 術(shù)后管理 老年人肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭是造成死亡的最大威脅，本組死亡的1例為術(shù)后呼吸衰竭。因此開胸術(shù)后呼吸道管理最為重要。筆者的經(jīng)驗是術(shù)后常規(guī)入住ICU病房，進行心臟、血壓、呼吸、動脈血氧飽和度的監(jiān)測。術(shù)后持續(xù)低流量給氧。術(shù)后第2天常規(guī)α-糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入，2次/d，共5 d，以稀釋、濕化痰液。應(yīng)用地塞米松、氨茶堿等解痙治療;術(shù)后造成呼吸道不暢、肺不張、低氧血癥的主要原因是:患者呼吸道分泌物多，濃稠且咳嗽無力，所以應(yīng)多鼓勵患者咳嗽排痰，必要時纖支鏡吸痰或氣管切開吸痰，可有效預(yù)防和治療肺不張，尤其是支氣管成形術(shù)病例，保證吻合口通暢是關(guān)鍵［4］。本組14例使用氣管鏡吸痰治療成功。本組4例行氣管切開吸痰成功。疑有呼吸衰竭患者應(yīng)早期果斷氣管切開或氣管插管呼吸機輔助呼吸，切忌等待觀望。術(shù)后心血管并發(fā)癥多在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生。本組竇性心動過速38例，多見于在術(shù)后第2天，經(jīng)心律平治療痊愈;房顫25例，多見于手術(shù)當(dāng)日，經(jīng)西地蘭治療痊愈;高血壓17例，經(jīng)硝酸甘油或心痛定治療后血壓降至正常［5］。綜上所述，筆者體會到，對于60歲以上老年人肺癌，尤其是合并癥多、肺功能低下者，經(jīng)積極治療相關(guān)合并癥及做好充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療是安全的;加強圍手術(shù)期管理可以預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。

［1］李建秋，徐志飛，孫耀昌，等.老年肺癌患者的外科治療.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，09:109-110.

［2］范國華，涂仲凡，黃杰，等.老年肺癌47例外科治療分析.臨床外科雜志，2003，S1:37-38.

［3］黃日太，曹子昂，鄭家豪，等.60例ⅢB期和Ⅳ期肺癌的外科治療.腫瘤防治雜志，2003，05:55-56.

［4］王劍云，彭壽行，阮征，等.高齡肺癌58例的外科治療及圍手術(shù)期處理.中國癌癥雜志，2003，05:73-74.

［5］袁天柱，壽化山，楊鯤鵬.支氣管肺癌的外科治療.中國綜合臨床，2003，09:49-50.