46例脛骨Pilon骨折臨床分析

黃鵬

Pilon骨折是指涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折，又稱為脛骨穹隆部骨折，約占所有下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%［1］，是由垂直暴力經(jīng)距骨傳遞至脛骨遠(yuǎn)端所致。臨床上處理起來仍比較棘手，并發(fā)癥多，病殘率高［2］。本科自2003年1月至2007年1月收治的46例脛骨Pilon骨折，筆者現(xiàn)進(jìn)行匯總分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共46例，男性30例，女性16例，年齡16～59歲，平均39歲，其中左側(cè)20例，右側(cè)26例。致傷原因:高空墜落23例，交通事故15例，煤礦塌方8例。閉合性損傷28例，開放性損傷18例。按照Ruedi-Allgower分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ型:脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面的移位;Ⅱ型:脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有明顯的骨折移位，但骨折粉碎不嚴(yán)重;Ⅲ型:脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重的粉碎骨折，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞。Ⅰ型9例，Ⅱ型25例，Ⅲ型12例。自受傷至手術(shù)時間為2 h～9 d，平均 4.5 d。

1.2 手術(shù)方法 18例開放性骨折均嚴(yán)格按照清創(chuàng)原則及步驟給予雙氧水、鹽水及碘伏反復(fù)加壓沖洗清創(chuàng)，手術(shù)開始后給予徹底剪創(chuàng)。其中6例行清創(chuàng)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合超關(guān)節(jié)外固定支架固定。28例閉合性骨折的患者，傷后至接受手術(shù)治療的時間為1～20 d;部分腫脹嚴(yán)重的先以石膏固定或行跟骨牽引，抬高患肢并使用甘露醇等藥物促進(jìn)腫脹消退，予手術(shù)。術(shù)前常規(guī)攝患肢踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并根據(jù)需要行CT的三維重建或攝對側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，了解骨折塊大小及移位情況，制定手術(shù)方案。Ruedi-AllgowerⅠ型9例，骨折無移位，均采用右膏外固定6～8周，負(fù)重時間依骨折愈合程度而定。Ruedi-AllgowerⅡ型25例，開放性骨折3例均急診手術(shù)，閉合性12例根據(jù)腫脹及皮膚軟組織情況，分別于傷后2 h～14 d手術(shù)。手術(shù)按照AO推薦的基本步驟進(jìn)行［4］:恢復(fù)腓骨長度:腓骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位后用克氏針或鋼板固定;重建脛骨關(guān)節(jié)面:作前內(nèi)側(cè)或前方切口，充分暴露脛骨關(guān)節(jié)面，直視下推壓撬撥壓縮的松質(zhì)骨部分，以距骨的關(guān)節(jié)面作為重建脛骨關(guān)節(jié)面的模板，將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面較好地復(fù)位，用克氏針臨時固定，C臂X線機(jī)透視檢查關(guān)節(jié)面后方是否平整;植骨:對壓縮的關(guān)節(jié)面復(fù)位后留下的空腔用自體松質(zhì)骨植骨，以防復(fù)位的關(guān)節(jié)面回縮及骨不連;于前內(nèi)側(cè)放置解剖型鋼板，遠(yuǎn)端通過鋼板用3～4枚松質(zhì)骨螺絲釘固定，此型骨折均未采用外固定。Ruedi-AllgowerⅢ型12例，同樣開放性骨折急診手術(shù)，閉合性骨折根據(jù)腫脹與軟組織損傷情況急診與延遲手術(shù)。首先重建腓骨，然后經(jīng)皮或切開脛骨關(guān)節(jié)面，復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊，能固定的用克針或松質(zhì)骨螺釘固定，無法內(nèi)固定的保持復(fù)位后位置，后用外固定架固定，根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度與外固定架的類型，4例跨踝關(guān)節(jié)，7例固定脛骨干與干骺端，8例植骨。2例皮膚作減張縫合，1例開放傷口，二期行轉(zhuǎn)移皮瓣移植術(shù)。術(shù)后根據(jù)X線片8～16周去外固定支架。所有的患者都術(shù)后給予甘露醇或七葉皂苷鈉消腫和合理的功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～48個月，平均28個月。按照Mazur評分系統(tǒng)［5］評估療效，46例患者，優(yōu)26例，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例;良16例，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例;中2例，其中Ⅱ型1例，Ⅲ型1例;差2例，其中Ⅱ型1例，Ⅲ型1例;優(yōu)良率達(dá)87.5%。本組中有1例發(fā)生傷口感染，為Ⅱ型開放性骨折，換藥12周后痊愈，無深部感染;1例脛前軟組織壞死，為Ⅲ型開放性骨折，骨質(zhì)裸露，行旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后痊愈;1例外固定器針眼感染，取出外固定后經(jīng)換藥愈合;2例遲延愈合。

3 討論

Pilon骨折在1969 年由 Ruedi和 Allgower［6］首先提出，并根據(jù)關(guān)節(jié)面粉碎程度及移位將其分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Pilon骨折常常為高能量、高暴力的損傷所致，不僅骨質(zhì)發(fā)生明顯的破壞，血供受損，周圍的軟組織也發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，再加上此處軟組織比較薄弱，本身血供就差，所以并發(fā)癥發(fā)生率很高。要防止并發(fā)癥的發(fā)生，一定要掌握好手術(shù)時機(jī)，一般應(yīng)在傷后7～10 d軟組織愈合與腫脹開始消退時行手術(shù)治療。通過臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)完全依靠使用外固定器治療Pilon骨折，無論遠(yuǎn)端釘固定于骨折遠(yuǎn)端還是固定在距跟骨上，對踝關(guān)節(jié)早期活動都不利，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)部分活動受限的概率明顯增高，本院提出使用外固定器的適應(yīng)證主要是創(chuàng)區(qū)軟組織損傷過重，估計術(shù)后有可能出現(xiàn)鋼板或骨質(zhì)外露的患者，如果使用了外固定器，即使術(shù)后出現(xiàn)了骨質(zhì)外露，創(chuàng)區(qū)處理起來也變得相對簡單。

綜上所述，腓骨骨折的固定對Pilon骨折的治療十分重要，腓骨固定后與脛骨形成的框架結(jié)構(gòu)增強(qiáng)了脛骨和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003.

［2］Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Pilon fractures ofthe distal tibia.Clin Pediatr Med Surg，1999，16(4):743-767.

［3］Ruedi TP，Allgower M.Fractures of the ower end of hetibia into the ankle.Joint njury，1973，5:13.

［4］榮國威，翟桂華，劉沂澤，等(譯).骨科內(nèi)固定.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:409.

［5］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis.J Bone Jointsurg(Am)，1979，61:964-75.

［6］Ruedi TP，AllgowerM.Frature of the lower and of the tibia intoankle joint.Injury，1969，1:92-99.