肺栓塞的診斷進(jìn)展

石誼聯(lián) 蘇娟 侯冬蓮

肺栓塞(PE)是一種常見的心肺疾病，也是呼吸系統(tǒng)較常見的危重癥。PE的轉(zhuǎn)歸與治療密切相關(guān)，及時(shí)診斷和正確治療病死率為5% ～8%，如果得不到診斷治療，病死率為25%～30%［1］，嚴(yán)重危害人們的健康。因此提高PE的診斷率成為目前降低PE死亡率和慢性并發(fā)癥的重要課題。

1 診斷方法

目前對PE的診斷通常是在臨床癥狀評估基礎(chǔ)上加上1項(xiàng)或多項(xiàng)非侵襲性或侵襲性檢查方法來確診。影像學(xué)檢查是PE診斷的主要依據(jù)［2］，對PE具有診斷意義的影像學(xué)檢查包括螺旋CT肺動脈造影(CTPA)、肺通氣/灌注顯像(肺V/Q掃描)、超聲和肺動脈造影(PAA)。參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南，PE診斷標(biāo)準(zhǔn):①D-二聚體陽性;②滿足下列條件之一:①血管超聲發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓;②CTPA發(fā)現(xiàn)PE;③肺V/Q掃描≥4分;④肺V/Q掃描3分伴下肢靜脈血栓?；蛘邼M足以下4項(xiàng)任意1項(xiàng)即可診斷:①選擇性PAA顯示肺動脈阻塞或充盈缺損;②肺V/Q掃描顯示單發(fā)或多發(fā)的血流灌注缺損，通氣正?；虿徽＃?血流比值不匹配;③手術(shù)或尸檢證實(shí)肺動脈內(nèi)血栓;④臨床診斷:具有PE的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，心電圖和胸片排除其他心肺疾病，并結(jié)合血?dú)狻⒊?、肺CT等檢查結(jié)果支持PE診斷者。

1.1 臨床評估目前國際常用的3種臨床評估量表為Wells量表、Geneva量表和修正Geneva量表。國內(nèi)學(xué)者對3種量表的應(yīng)用進(jìn)行了比較研究［3］，提示臨床預(yù)測量表對于排除PE診斷具有一定的價(jià)值。3種量表在診斷準(zhǔn)確率方面相當(dāng)，Geneva量表和修正Geneva量表在一致性方面優(yōu)于Wells量表。修正Geneva量表所需客觀檢查最少，更為簡便、標(biāo)準(zhǔn)、高效，適合在臨床推廣。

1.2 一般檢查方法血漿D-二聚體:D-二聚體對PE診斷的靈敏度為90% ～100%，陰性預(yù)測值88% ～100%，但特異性和陽性預(yù)測值僅為29% ～42%和30% ～49%［4］。其正常不能完全排除PE，若高度懷疑PE，而D-二聚體正常者，需進(jìn)一步行其他檢查。膠乳凝集法是目前應(yīng)用最廣泛、性能也得到公認(rèn)的自身紅細(xì)胞凝集 D-二聚體檢測方法，其閾值為500 mg/L。

心電圖:心電圖可作為初步篩選PE的常規(guī)檢查方法，但為非特異性，隨病程的發(fā)展演變而呈現(xiàn)動態(tài)變化。PE的心電圖特征性表現(xiàn)為:①SⅠQⅢ或QⅢTⅢ圖形;②QRS波電軸右偏;③暫時(shí)性完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;④右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。其中以①、④最為重要，隨著病情好轉(zhuǎn)SⅠQⅢTⅢ均可消失。但僅憑心電圖檢查易誤診為心肌炎、冠心病、心內(nèi)膜下心肌梗死等，還應(yīng)對患者出現(xiàn)癥狀前、后數(shù)次心電圖進(jìn)行對比分析，密切結(jié)合臨床癥狀、體征加以判斷。

動脈血?dú)夥治?動脈血?dú)夥治鍪窃\斷PE有價(jià)值的篩選指標(biāo)，同時(shí)也是判斷溶栓療效的可靠指標(biāo)。肺血管窗堵塞15%以上即可出現(xiàn)PaO2下降，PaCO2降低，P(A-a)O2增大。而PaCO2和P(A-a)O2能更敏感地反映肺動脈阻塞嚴(yán)重性，PaCO2和P(A-a)O2均正常可作為排除急性PE的重要依據(jù)。張向峰等［5］研究表明，在PE診斷中，P(A-a)O2比PaO2更敏感，并且PE面積是影響P(A-a)O2大小的主要因素，可作為PE早期診斷及溶栓后再通的指標(biāo)。血?dú)饨Y(jié)果完全正常也不能排除PE。

超聲檢查:超聲心動圖通常是通過間接征象提示PE，無創(chuàng)性。正常超聲所見不能除外PE。經(jīng)胸部或經(jīng)食管超聲心動圖可以直觀地看到位于右心房或中心肺動脈的栓子，有高度特異性，但其他部位的栓子常難以發(fā)現(xiàn)。動物實(shí)驗(yàn)顯示其對PE的診斷敏感度達(dá)到100%，甚至可以發(fā)現(xiàn)PAA發(fā)現(xiàn)不了的小血管栓塞，被愈為PE診斷的“白金標(biāo)準(zhǔn)”;由于其屬于創(chuàng)傷性檢查，費(fèi)用較PAA更高，且技術(shù)尚未完全普及，目前在常規(guī)臨床罕有應(yīng)用。

胸部X線平片:對典型的PE可以做出診斷，PE征象有大肺葉或段的肺動脈被阻塞形成局部血管紋理減少(Westmark征)，肺門動脈增大，其中最常見的為區(qū)域內(nèi)肺紋理減少及肺血分布不均，肺體積減少，肺透亮度增加，少量胸腔積液等，有時(shí)伴有肺動脈高壓征象。但PE的X線表現(xiàn)易與肺炎混淆，X線平片檢出或提示的PE常是臨床典型的病例，其敏感性特異性較低［6］。

1.3 進(jìn)一步檢查方法 螺旋CT、電子束CT:螺旋CT掃描是診斷PE安全無創(chuàng)、敏感可靠的檢查手段，可使肺血管顯示到肺部小動脈直徑2mm者，診斷亞段以上PE的敏感度可達(dá)90%，特異度75%以上［7］，為臨床上首選的檢診方法。電子束CT掃描速度快，沒有移動偽影，圖象更加清晰，更有利于三維重建，可直接顯示到肺段血管，上述兩樣是近年發(fā)展起來的影像學(xué)新技術(shù)，增強(qiáng)掃描可以直接顯示肺血管。

磁共振成像(MRI):MRI檢查屬于無射線、無創(chuàng)性檢查，可以獲得大量參數(shù)及信息，對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷敏感性和特異性均較高，尤其是造影增強(qiáng)平掃磁共振血管造影(MRA)，通過MRA可將肺動脈小分枝清楚地顯示，可以顯示分布肺動脈小分支內(nèi)的栓子及外周肺動脈血栓［8］。MRI還具有潛在的鑒別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。而且能夠觀察PE的血流動力學(xué)及肺動脈壓的變化。由于平掃M(jìn)RI空間分辨率較低，且受呼吸、心動以及血流偽影的干擾，只適用于對肺大血管栓塞的診斷。

CT肺血管造影(CTPA):CTPA能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，對亞段PE的診斷價(jià)值有限。最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高，其對中央型PE診斷的敏感性和特異性均為100%，對累及到肺段者，敏感性平均為98%，特異性平均為98%。診斷陽性率在主肺動脈、葉肺動脈、段肺動脈分別為100%、85%、62%，對亞段孤立PE的敏感性僅為30%。其敏感度與特異度約為86%和90%［9］。有學(xué)者認(rèn)為，CTPA結(jié)果正常降低了診斷PE可能性，因其結(jié)果正常不能像肺通氣/灌注掃描那樣除外PE。

PAA:表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等，在臨床診斷上視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最終診斷的依據(jù)。其敏感性約98%、特異性95% ～98%。但是此方法有局限性，表現(xiàn)在:它在操作和結(jié)果解釋上需要專業(yè)技術(shù)條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者做過相關(guān)報(bào)道［10］:對于可能累積亞段血管的PE，倆人讀片診斷一致率為66%，三人僅為13%。此外，PAA發(fā)生并發(fā)癥和死亡的可能性分別為6%和0.5%。目前該方法不適合作為懷疑為PE患者的一線檢查，只用于小部分采用無創(chuàng)性手段不能確診的病例。

核素肺通氣/灌注掃描(肺V/Q顯像):肺V/Q顯像診斷PE因其具無創(chuàng)、安全、簡便特點(diǎn)目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。PE患者由于肺動脈血流中斷，放射性核素不能達(dá)到肺灌注顯像圖上形成放射性灌注缺損區(qū)，而這些部位肺通氣顯像放射性呈正常分布，即V/Q顯像不匹配征象。Wagner［11］認(rèn)為，采用8體位肺平面顯像，靈敏度幾乎達(dá)到100%。高度可能性的肺顯像結(jié)果對PE的陽性預(yù)測值約為85% ～90%;PE中度和低度可能性的陽性預(yù)測值分別為30%和14%。血栓顯像可大大提高急性PE的診斷率，核素的新鮮血栓顯像在初步實(shí)驗(yàn)中得到了認(rèn)證，并且有望填補(bǔ)肺細(xì)小血栓栓塞無影像學(xué)方法可證實(shí)的這一空白。PE主要由于下肢深靜脈病變和血栓形成而導(dǎo)致，所以肺V/Q顯像+下肢靜脈顯像PE的診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%［12］。肺V/Q顯像檢查不足之處是該設(shè)備目前的普及率不高。

PE的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，診斷方法復(fù)雜。各種影像學(xué)手段診斷PE各有利弊，單用診斷率低，認(rèn)識不同方法的優(yōu)勢和互補(bǔ)性，合理選擇、聯(lián)合應(yīng)用檢查手段并結(jié)合臨床綜合應(yīng)用分析可大大提高診斷率。

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