微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血46例體會(huì)

趙保華

腦出血是腦血管病中病死率及致殘率最高的疾病，探討腦出血有效的治療方法，減少并發(fā)癥，提高生存率和生存質(zhì)量十分必要。為此，本文回顧性分析了蘭考縣中心醫(yī)院2007年1月至2008年12月年開展微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血的臨床資料，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦出血患者46例，男27例，女19例;年齡4l～79歲，平均66歲。入選的病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)頭顱CT掃描確診。穿刺前按意識(shí)狀態(tài)分級(jí):I級(jí)(意識(shí)清醒)9例，II級(jí)(嗜睡)16例，III級(jí)(淺昏迷)15例，IVa級(jí)(深昏迷)6例。其中基底節(jié)區(qū)出血33例，顳葉出血8例，頂葉出血5例，基底節(jié)區(qū)出血破入腦室2例。出血量:30～60 ml者33例，60～80 ml者7例，＞80 ml者6例。

1.2 治療方法 患者人院后均給予甘露醇脫水降顱壓、控制血壓(＜180/100 mm Hg)、控制血糖、預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等基礎(chǔ)治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，腦保護(hù)劑等對(duì)癥處理。在發(fā)病后6～24 h內(nèi)在局麻下施行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

依據(jù)頭顱CT片0M線(外耳道與外眥的連線)上層數(shù)及前額的距離確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，依據(jù)血腫最深距離確定抽吸針長度。以血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，避開重要血管及主要功能區(qū)確定穿刺點(diǎn)，依據(jù)血腫中心距頭皮穿刺點(diǎn)距離選擇適宜長度的一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。在電鉆驅(qū)動(dòng)下鉆透顱骨，套人塑料針芯，送至血腫腔，逐層抽吸至血腫中心，首次清除血腫量的30%左右，注意負(fù)壓不能過大，以防再次出血。術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬U，夾管4 h后開放引流，被液化的血腫即可經(jīng)引流管引出。每12～24 h注入尿激酶2萬U，及時(shí)復(fù)查頭顱CT。一般2～5 d可以基本清除血腫，依據(jù)引流量均在7 d內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第7、15天再次復(fù)查頭顱CT。

2 結(jié)果

本組死亡2例，治愈27例，好轉(zhuǎn)17例。住院期間出現(xiàn)重度肺部感染3例，尿路感染7例，上消化道出血1例，低鈉血癥2例。44例生存者術(shù)后隨訪6～12月，采用日常能力(ADL)分級(jí)法判定預(yù)后:ADL評(píng)分:I級(jí)7例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)ll例，Ⅳ級(jí)4例，V級(jí)2例。

3 討論

自發(fā)性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見病之一，基底核出血占腦出血的70%［2］。腦出血病理生理有腦動(dòng)脈破裂、血腫形成與擴(kuò)大、血腫周邊水腫這3個(gè)重要階段。血腫形成后對(duì)正常腦組織的機(jī)械壓迫引起相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，同時(shí)顱內(nèi)容積增加，如果超過代償能力則顱內(nèi)壓增高，進(jìn)一步導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)功能受損，血腫周邊的水腫形成并引起腦組織的繼發(fā)性損害。腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝是腦出血死亡的主要原因，內(nèi)科保守治療恢復(fù)慢，不能短期內(nèi)消除腦水腫及顱內(nèi)高壓，療效差。開顱外科手術(shù)雖可以盡快清除顱內(nèi)血腫，但清除血腫過程增加了腦損傷，且術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。

大量研究及臨床實(shí)踐證明［3］，高血壓腦出血多于出血20～30 min內(nèi)形成血腫，6～7 h開始血腫周圍腦組織學(xué)改變，6～12 h后周圍組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、出血等繼發(fā)損害。腦出血在早期直接產(chǎn)生占位效應(yīng)，可致腦組織的機(jī)械性壓迫與撕裂傷，并造成血腫周邊腦組織缺血。隨后的病情發(fā)展過程中，血腫在凝結(jié)過程中即后來的液化分解過程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì)，如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋自的分解產(chǎn)物，血漿蛋白及很多細(xì)胞因子，產(chǎn)生繼發(fā)性的腦損傷(二次腦損傷)。血腫壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重，致死、致殘率越高。微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療不但減輕血腫的占位效應(yīng)，還能部分抑制繼發(fā)性腦水腫的始動(dòng)環(huán)節(jié)，減輕凝血酶的瀑布反應(yīng)和血紅蛋白分解產(chǎn)物的延遲作用，從而緩解出血后顱內(nèi)壓升高，減少繼發(fā)性損傷。本組資料充分證明了這一點(diǎn)。

對(duì)于穿刺時(shí)間窗的選擇，臨床中作者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇以發(fā)病后6～24 h為宜。過早因破裂血管閉合不緊密有繼續(xù)出血的可能。過遲因血腫周圍腦組織發(fā)生變性壞死，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)影響神經(jīng)功能恢復(fù)。6～24 h內(nèi)清除血腫，可迅速緩解腦組織移位壓迫癥狀，減輕腦水腫、腦缺氧，有效保護(hù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后。其中以6～12 h為最佳，既避免了血腫對(duì)腦細(xì)胞長時(shí)間擠壓而造成的不可逆性損害，又避免了超早期治療易發(fā)生的再出血。當(dāng)然，對(duì)于入院時(shí)病情危重或患肢癱瘓較重的患者，為了搶救生命或降低傷殘程度，也可選擇腦出血后6 h以內(nèi)進(jìn)行穿刺［4］;腦出血后由于中樞植物神經(jīng)受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致肺部感染、消化道出血、腦心綜合征和水電解質(zhì)紊亂等多種顱外臨床并發(fā)癥。本組資料提示，圍手術(shù)期的合理的內(nèi)科治療和嚴(yán)密觀察對(duì)于減少上述并發(fā)癥的出現(xiàn)亦具有重要意義。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療基底核腦出血操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、生存率較高，可以在基層開展，是腦出血較為理想的治療方法。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381.

［2］肖波.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］盂兆鵬，張峰.微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析.臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4(4):173-174.

［4］粱東良，李平法，石金河，等.高血壓內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型腦出血的微創(chuàng)治療時(shí)機(jī).中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(9B):22-23.