下腹正中切口無張力修補(bǔ)成人雙側(cè)腹股溝疝62例臨床觀察

祝永剛

腹股溝疝是臨床常見病與多發(fā)病，外科手術(shù)是目前治愈腹股溝疝的唯一有效方法。對于成人雙側(cè)腹股溝斜疝及直疝，目前臨床上仍以傳統(tǒng)雙側(cè)斜切口前入路無張力疝修補(bǔ)為主，但此術(shù)式存在明顯缺點(diǎn)，如操作費(fèi)時、創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高。雖然腹腔鏡全腹膜外后入路補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)對腹腔干擾少，近來倍受推崇，但也存在不足之處，如一般需要全身麻醉和特殊器械，技術(shù)要求高，費(fèi)用偏高，基層醫(yī)院難以普遍推廣，我院從腹腔鏡疝手術(shù)中得到啟示，近年開展下腹正中切口后入路無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人雙側(cè)腹股溝疝，完成62例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者62例，均為男性，年齡30～82歲，平均56.5歲，均為雙側(cè)腹股溝疝，包括斜疝及直疝，其中3例雙側(cè)復(fù)發(fā)疝，5例單側(cè)復(fù)發(fā)雙側(cè)疝，無嵌頓疝及絞窄疝。

1.2 修補(bǔ)材料 采用15 cm×15 cm規(guī)格聚丙烯網(wǎng)片，對裁后再修剪成6 cm×11 cm的橢圓形網(wǎng)片，每張網(wǎng)片均由聚丙烯單絲原料制成，具有良好抗感染能力和組織相容性。

1.3 手術(shù)方法 取硬膜外麻醉，留置尿管，頭低足高斜坡臥位，術(shù)者位于疝的對側(cè)，取下腹正中切口，長約6～7 cm，手術(shù)步驟包括:①腹膜外間隙的解剖及游離:切開皮膚、皮下組織及下腹正中腹白線進(jìn)入腹膜外間隙，用電刀鈍銳結(jié)合沿腹膜外間隙(Bogros間隙)向腹股溝區(qū)分離，此間隙內(nèi)只是一些疏松組織，第一次手術(shù)極易分離，復(fù)發(fā)者由于存在粘連稍增加難度，用紗墊將壁層腹膜壓向內(nèi)上方，以利顯露。游離范圍內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨后方，外側(cè)達(dá)髂前上棘水平，側(cè)后方顯露輸精管、精索及髂血管，腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)應(yīng)顯露恥骨肌孔、疝囊及恥骨梳韌帶;②尋找和處理疝囊:若為直疝，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)可見有腹膜凸起，可用兩把Alis鉗對抗?fàn)恳瑢⒄麄€疝囊分離出來，將囊狀的腹橫筋膜被蓋折疊縫合，消除囊腔。若為斜疝，在腹壁下血管外側(cè)的內(nèi)環(huán)口可見斜疝的起始部分，即突向腹股溝管的腹膜，若疝囊較小，可向外側(cè)分離拉出整個疝囊，若疝囊較大，不必過多分離，在內(nèi)環(huán)處橫斷疝囊，近側(cè)縫扎，遠(yuǎn)側(cè)任其回縮;③壁化精索:精索走行于內(nèi)環(huán)的下方(即斜疝疝囊的下方)可用1把Alis鉗提起精索，以利于牽引，將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離6～8 cm，使其與下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“壁化精索”，目的是使補(bǔ)片放置在精索和腹膜之間，無論直疝還是斜疝，均需要將精索壁化［1］;④放置補(bǔ)片:將修剪成的6 cm×11 cm橢圓形網(wǎng)片置入腹股溝區(qū)，要求完整覆蓋恥骨肌孔，內(nèi)后方縫合一針將網(wǎng)片固定于恥骨梳韌帶上，內(nèi)側(cè)縫一針將其固定于恥骨結(jié)節(jié)上，鋪平網(wǎng)片，轉(zhuǎn)至對側(cè)手術(shù)，縫合腹壁各層，如創(chuàng)面滲血較多，可放置引流管。術(shù)后常規(guī)用0.5 kg砂袋壓迫切口4～6 h。

2 結(jié)果

本組患者均治愈，非復(fù)發(fā)、非嵌頓的雙側(cè)疝手術(shù)時間50～70 min，平均60 min。雙側(cè)復(fù)發(fā)疝手術(shù)時間70～85 min，平均75 min。術(shù)后6～10 h均能下床活動。術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)積血1例，經(jīng)穿刺數(shù)次后痊愈。出現(xiàn)陰囊殘留疝囊硬腫癥2例，3個月后消失。出現(xiàn)切口脂肪液化1例，經(jīng)換藥半月后痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率6.5%(4/62)。所有患者住院時間3～7 d，平均5 d，隨訪2個月～3年，無復(fù)發(fā)病例，無腹股溝區(qū)慢性疼痛。

3 討論

自從Bassini首創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)以來，已有110余年歷史。1989年美國外科醫(yī)生Lichtenstein使用一個Marlex補(bǔ)片縫合于腹股溝管后壁，替代傳統(tǒng)的組織縫合，開創(chuàng)了無張力疝修補(bǔ)術(shù)的時代。近20年來，無張力疝修補(bǔ)術(shù)因手術(shù)指征寬，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，被廣泛接受和應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)在腹股溝疝治療中的應(yīng)用也逐漸增多。經(jīng)下腹正中切口后入路無張力修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝是在無張力疝修補(bǔ)技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)操作的部分技術(shù)演變而來，目的是一個切口可以同時處理雙側(cè)腹股溝疝，它為治療成人雙側(cè)腹股溝疝提供了一個新的途徑。

通過實(shí)踐，我們認(rèn)為此術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):①單一切口同時修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝，操作簡單，無需切開腹外斜肌腱膜，不解剖腹股溝管，可避免損傷神經(jīng)和輸精管，不影響腹股溝管內(nèi)環(huán)“百葉窗”(Shutter)和“吊帶”(Sling)關(guān)閉機(jī)制［2］;②手術(shù)入路為腹膜前疝修補(bǔ)，如同TEP手術(shù)入路，在理念上更合理，補(bǔ)片置在腹膜前間隙，并覆蓋整個恥骨肌孔，實(shí)現(xiàn)全腹股溝區(qū)修補(bǔ);③對于復(fù)發(fā)性疝，避免了前入路層次不清的腹股溝管解剖，手術(shù)難度降低，手術(shù)時間縮短;④對于有下腹部手術(shù)史者，從原切口進(jìn)入而毋需選擇新的切口;⑤修補(bǔ)位置較深，異物反應(yīng)小，一般不會引起異物感;⑥修補(bǔ)材料用價格低廉的平片即可，所需費(fèi)用較低;⑦技術(shù)要求、手術(shù)器械要求不高，麻醉要求不高，硬膜外麻醉即可開展手術(shù)，能在基層醫(yī)院普及推廣應(yīng)用，更符合我國國情。

行此術(shù)式的注意事項(xiàng):①病例的選擇:嚴(yán)格來說，通過下腹正中切口后入路能修補(bǔ)所有的成人雙側(cè)腹股溝疝，但對于重度肥胖者、難復(fù)性疝、嵌頓疝及絞窄性疝，由于操作視野較深在，在嚴(yán)格控制切口長度的情況下，手術(shù)難度增大，應(yīng)列為相對禁忌證;②應(yīng)在腹壁下動靜脈后方分離腹膜外間隙，避免損傷腹壁下動靜脈，如有損傷，可予結(jié)扎;③直疝患者應(yīng)將囊狀的腹橫筋膜被蓋折迭縫合，消除囊腔，以防術(shù)后積血積液和網(wǎng)片放置后由于腹壓將網(wǎng)片外推移位，避免術(shù)后復(fù)發(fā);④內(nèi)環(huán)較大的斜疝，在精索內(nèi)側(cè)對合縫內(nèi)環(huán)邊緣，縮小內(nèi)環(huán)，目的也是防止網(wǎng)片外推移位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)［3］;⑤無論直疝還是斜疝，均需要將精索壁化，在內(nèi)環(huán)下方將精索和輸精管從腹膜分離，并向下深面游離約6～8 cm，使精索貼向腹壁，此操作是為了將大張補(bǔ)片能夠完整放入至腹股溝區(qū)域，因?yàn)榫髟九c后腹膜相連，向下轉(zhuǎn)向前方，從腹股溝管穿出腹壁，如果沒有壁化精索，則補(bǔ)片需剪開，精索才能通過，這可能為斜疝的復(fù)發(fā)埋下了隱患。［4］精索壁化后，使補(bǔ)片放置在精索與腹膜之間，對腹股溝區(qū)恥骨肌孔保護(hù)也更加徹底;⑥補(bǔ)片大小以全面覆蓋恥骨肌孔為宜，同時應(yīng)將網(wǎng)片縫合固定于恥骨梳韌帶和內(nèi)側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)上，補(bǔ)片一定要展平，緊貼組織，邊緣整齊，四周無卷曲折疊，縫合補(bǔ)片時應(yīng)選用不可吸收縫線，單股合成類線最好，因?yàn)椴豢晌站€的降解衰減差，維持張力時間長，可以與補(bǔ)片一起提供長期的強(qiáng)度支持，同時單股線可減少污染及感染的機(jī)會;⑦創(chuàng)面需徹底止血，如滲血較多，可放置引流管。

總之，經(jīng)下腹正中切口無張力修補(bǔ)成人雙側(cè)腹股溝疝，符合腹股溝疝的解剖特點(diǎn)及個體化、微創(chuàng)化的手術(shù)原則，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快及費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)，適宜在臨床推廣。

［1］陳雙，楊斌，周軍，等.下腹正中小切口修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝.中國實(shí)用外科雜志，2009，29⑷:369-370.

［2］陳雙.腹股溝區(qū)解剖學(xué)//陳雙.腹股溝疝外科學(xué).中山大學(xué)出版社，2005:37-38.

［3］周建平.介紹一種開放式后入路修補(bǔ)腹股溝疝的方法.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(11):883-884.

［4］Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels.Hernia，2005，9(1):79-83.