妊娠合并子宮肌瘤臨床診治體會(huì)

梁娥

子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病串占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%。肌瘤合并妊娠的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述數(shù)字高，因肌瘤小又無癥狀，在妊娠分娩過程中易被忽略。近年來隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用及診斷技術(shù)的提高，其檢出率明顯提高。如何提供孕前咨詢服務(wù)、醫(yī)療指導(dǎo)和實(shí)施不同處理方案，是臨床醫(yī)生必須面臨的問題。本文對2008年1月至2009年12月收治80例妊娠合并子宮肌瘤患者的資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，患者年齡21～39歲，平均27.5歲，初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。肌瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間:孕前發(fā)現(xiàn)8例，孕期發(fā)現(xiàn)40例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)32例。

1.2 肌瘤類型和部位 漿膜下子宮肌瘤16例，占20%;肌壁間子宮肌瘤40例，占50%;漿膜下加肌壁間子宮肌瘤14例，占17.5%;黏膜下子宮肌瘤8例，占10%;宮頸肌瘤2例，占2.5%。單發(fā)子宮肌瘤50例，占62.5%;多發(fā)子宮肌瘤30例，占37.5%。子宮肌瘤最大直徑14 cm，最小0.5 cm。

1.3 癥狀體征 妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。黏膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時(shí)由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血、組織水腫、平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

1.4 方法 剖宮產(chǎn)75例子宮肌瘤中，同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)70例，其中宮頸肌瘤1例，宮角肌瘤1例，子宮后壁肌瘤1例，形態(tài)不規(guī)則，靠近骶韌帶，2例孕早期二次妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)后行肌瘤剔除術(shù)，5例妊娠合并子宮肌瘤，自然分娩產(chǎn)程順利。

2 結(jié)果

本組70例剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)肌瘤剔除術(shù)，無一例發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染及子宮復(fù)舊不良。取同期70例正常剖宮產(chǎn)組對照，出血量(172±67.57)ml與(161±76.5)ml比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，手術(shù)時(shí)間(55±16)min與(40±12)min比較，P＞0.05。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 子宮肌瘤患者通常無臨床癥狀，大多是在孕期產(chǎn)檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，部分病例是在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。只有當(dāng)子宮肌瘤較大，位于子宮前壁且向漿膜層生長時(shí)，才有可能經(jīng)腹部觸診摸到，但超聲檢查簡便易行，診斷子宮肌瘤有較高的準(zhǔn)確性，還可動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)孕期子宮肌瘤的變化。

3.2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響 妊娠合并子宮肌瘤列為高危孕婦，除常規(guī)產(chǎn)前檢查，定期超聲每月一次，可以動(dòng)態(tài)了解肌瘤的生長情況，沒有癥狀不必過早干預(yù)，子宮肌瘤對妊娠的影響通過肌瘤大小、部位、生長速度不同而異。宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過，引起不孕，肌壁間肌瘤突出于宮腔，黏膜下肌瘤占據(jù)宮腔，使宮腔變形，宮腔壓力增加易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎盤早剝、胎膜早破及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，影響子宮收縮，導(dǎo)致宮縮乏力和產(chǎn)后出血，同時(shí)宮縮不協(xié)調(diào)或產(chǎn)道梗阻，剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)增加。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤的處理 根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床癥狀及生長部位等因素而定。妊娠早期如肌瘤直徑＞6 cm，可先行流產(chǎn)后剔除子宮肌瘤。妊娠中、晚期的處理，肌瘤直徑＜6 cm，無癥狀者定期產(chǎn)前檢查及超聲觀察肌瘤情況，不必特殊處理，對有癥狀如早產(chǎn)、感染，盡可能保守治療。如有下列情況考慮手術(shù):大型子宮肌瘤(直徑＞10 cm)有紅色退行性變性(超聲動(dòng)態(tài)了解肌瘤變化情況)，保守治療無效或肌瘤短期增長迅速;肌瘤與胎盤位置接近，出現(xiàn)腹痛及陰道流血;肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤嵌頓、肌瘤繼發(fā)感染，伴發(fā)腹膜炎，保守治療無效。

3.4 妊娠合并子宮肌瘤分娩期處理 妊娠合并子宮肌瘤如直徑＜5 cm，臨產(chǎn)后應(yīng)密切注意胎頭下降，宮縮強(qiáng)弱及宮縮協(xié)調(diào)性，可行陰道試產(chǎn)，對于大肌瘤產(chǎn)程進(jìn)展不順利，胎頭不下降，考慮有產(chǎn)道梗阻，可考慮剖宮產(chǎn)。妊娠合并子宮肌瘤同時(shí)剔除術(shù)意義在于:避免短期內(nèi)再次手術(shù)，使患者心理上和生理上得到恢復(fù);肌瘤剔除術(shù)后子宮肌瘤更加協(xié)調(diào)，有利于子宮修復(fù)，或減少術(shù)后出血及盆腔感染的機(jī)會(huì);產(chǎn)后激素水平下降，雖可使肌瘤縮小，但不會(huì)完全消失，仍需手術(shù)治療;術(shù)中發(fā)現(xiàn)一些肌瘤直徑＜0.5 cm，采取止血鉗鉗夾絲線單扎，阻斷血液循環(huán)，日后肌瘤逐漸萎縮，不必切除，可減少出血，對一些粟粒大小肌瘤應(yīng)用高頻電刀，使其碳化，臨床上收到良好的效果?？傊焉锖喜⒆訉m肌瘤實(shí)屬高危范疇，提高對妊娠各階段并發(fā)癥的認(rèn)識，加強(qiáng)孕期監(jiān)測管理，是妥善處理妊娠合并子宮肌瘤之關(guān)鍵。

［1］李巨.產(chǎn)科理論與手術(shù).沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1998:805-809.

［2］Ehigiegba AE，Selo-Ojeme DO.Myomectomy in pregnancy:incarcer-ated pedunculated fibroid in an umbilical hernia sac.Int J Clin Pract，1999，53:80.