4例兒童腦型急性播散性腦脊髓炎的護(hù)理

沈利平 管雪芬 陳容柳 徐桂紅

4例兒童腦型急性播散性腦脊髓炎的護(hù)理

沈利平 管雪芬 陳容柳 徐桂紅

目的總結(jié)4例兒童腦型急性播散性腦脊髓炎腦脊髓炎的臨床護(hù)理要點(diǎn)。方法回顧性分析4例臨床確診兒童腦型急性播散性腦脊髓炎腦脊髓炎的臨床資料和護(hù)理方法。結(jié)果加強(qiáng)從心理護(hù)理、生命體征的嚴(yán)密觀察，人工氣道的護(hù)理，并發(fā)癥的護(hù)理，和營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉煉這幾方面進(jìn)行全面護(hù)理能減少患兒的并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生。結(jié)論有效的護(hù)理措施可以促進(jìn)病情的穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。

腦脊髓炎;急性播散性;護(hù)理

急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是一種廣泛累計(jì)腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥脫髓鞘疾病，常與病毒感染、免疫接種及某些非特異性因素有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為腦和脊髓彌散性損害為癥狀和體征［1］。分為腦型和脊髓炎型、腦脊髓型。腦型首發(fā)癥狀為頭痛、發(fā)熱及意識(shí)模糊，嚴(yán)重者迅速昏迷和去大腦強(qiáng)直發(fā)作，可有癇性發(fā)作，腦膜受累出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征。要與病毒性腦膜炎相鑒別。因本病起病急，進(jìn)展迅速，重者可危及生命，特別是兒童，發(fā)展更為迅速，如何做好兒童腦型急性播散性腦脊髓炎的護(hù)理工作對(duì)降低并發(fā)癥，減少后遺癥十分重要。廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2006年以來(lái)共收治兒童腦型急性播散性腦脊髓炎4例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組患者男3例，女1例，年齡4～12歲，平均9歲。1例為疫苗接種后，3例為感冒后。臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、癱瘓，意識(shí)障礙和呼吸循環(huán)障礙。4例均給予甲強(qiáng)龍0.25～0.5 g/d和丙種球蛋白5～10 g/d沖擊治療，并輔予抗感染、脫水、利尿、護(hù)胃護(hù)肝、抗癲癇等對(duì)癥處理。1例氣管切開(kāi)，1例氣管插管。2例上呼吸機(jī)輔助呼吸。3例好轉(zhuǎn)出院，1例放棄治療回家。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 該組患兒發(fā)病急、重，有兩例進(jìn)來(lái)的第1天還神智清楚，第2天就已經(jīng)昏迷，上呼吸機(jī)了。本組患兒平均年齡僅為9歲，正是活潑好動(dòng)的年齡。作為家屬很難從心理上接受這個(gè)事實(shí)，因而可能會(huì)表現(xiàn)出過(guò)于偏激的態(tài)度，聽(tīng)不進(jìn)醫(yī)生的解釋。甚至出現(xiàn)辱罵醫(yī)生的情況。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該理解患者的心態(tài)，不要去計(jì)較家屬的態(tài)度。等家屬平靜下來(lái)的時(shí)候再與之解釋疾病的治療、預(yù)后。該病病情發(fā)展快，病情重，一定要取得家屬的理解、支持和配合。

2.2 生命體征的觀察 本組病歷有3例昏迷，一例昏睡，生命體征均極之不穩(wěn)定，呼吸淺快35～40次/min，血壓低，心率快130～150次/min，血氧飽和度低，體溫高。病情極危重，2例患者上了呼吸機(jī)輔助呼吸，一例氣管切開(kāi)，一例氣管插管。醫(yī)務(wù)人員要密切觀察患兒的生命體征，靜脈點(diǎn)滴時(shí)注意滴速20～40滴，防止心衰的發(fā)生。給予升壓藥多巴胺調(diào)控血壓，同時(shí)要注意根據(jù)血壓來(lái)調(diào)節(jié)，有的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者的心率很快，原來(lái)是多巴胺速度太快了。靜脈注射多巴胺時(shí)要在瓶簽右上角貼上防外滲的標(biāo)記。一旦發(fā)生外滲，要用利多卡因進(jìn)行封閉治療防壞死。不過(guò)一般發(fā)現(xiàn)是此類患者，馬上建立主動(dòng)靜脈通路，進(jìn)行深靜脈置管或PICC置管，減少護(hù)理工作量和保證搶救的順利進(jìn)行。4例患者無(wú)發(fā)生液體外滲。4例患兒都有極高熱，采用冰帽和亞低溫治療，以保護(hù)腦細(xì)胞。在降溫過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常巡視，以免凍傷。同時(shí)密切觀察神志、瞳孔和腦膜刺激征的情況。有一例患兒第5天出現(xiàn)瞳孔散大約5 mm，血壓靠多巴胺維持，家屬由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題放棄治療回家。

2.3 人工氣道的護(hù)理 本組患者有2例患者采用了人工氣道，1例氣管切開(kāi)，1例氣管插管。護(hù)理上保持呼吸道通暢，注意氣道濕化，防止痰痂堵塞。氣道濕化采用加熱濕化器，濕化器定時(shí)加無(wú)菌蒸餾水，禁止用生理鹽水，防止鹽分析出破壞呼吸機(jī)。痰液粘稠不易吸出時(shí)可采用氣管內(nèi)滴濕化液，但不宜常規(guī)使用。氣管切開(kāi)和氣管插管應(yīng)注意妥善固定，固定氣管插管的膠布每天要更換，并要注意兒童氣管插管插入的深度一般為15～16cm，每班要觀察記錄并交班。更換膠布前后要聽(tīng)肺部呼吸音并比較，防止氣管插管移位。氣管切開(kāi)套管上的帶子松緊度為1個(gè)手指，松了臟了要及時(shí)更換。人工氣道氣囊如為非低壓高張氣囊要定時(shí)放氣、定時(shí)充氣，防止氣管缺血、壞死。如為低壓高張氣囊宜采用最小漏氣技術(shù)［2］。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 感染的護(hù)理 本組患兒均有不同程度的感染，均有中度發(fā)熱到高熱。病房定時(shí)通風(fēng)，保持病房干凈整潔。定時(shí)從胃管內(nèi)胃入溫開(kāi)水。并采用物理降溫，如為38.5℃以下，予冰敷，39℃以上可采用酒精擦浴。但患者心率快時(shí)，可采用溫水擦浴。必要時(shí)采用藥物降溫，藥物降溫出汗較多，應(yīng)及時(shí)更換衣物，并注意生命體征的變化。做好口腔護(hù)理BID和會(huì)陰抹洗BID。

2.4.2 癲癇的護(hù)理 本組患兒中有2例發(fā)生了癲癇發(fā)作，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者抽搐的臨床表現(xiàn)，時(shí)間的長(zhǎng)短，注意保持呼吸道的通暢，及時(shí)吸痰。用安定抗抽搐發(fā)作時(shí)速度不宜過(guò)快，靜脈推注時(shí)5 mg不宜少于5 min，防止呼吸抑制。四肢強(qiáng)直發(fā)作時(shí)不要強(qiáng)按換者肢體，防止骨折，并注意防止舌咬傷。旁邊放好壓舌板和開(kāi)口器，并教會(huì)家屬如何使用，做好患兒發(fā)作時(shí)的急救宣教。有1例患者發(fā)生了舌咬傷和嘴唇咬傷，予碘甘油外涂，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染。

2.4.3 顱內(nèi)壓高的護(hù)理 該組患者都有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，有腦膜刺激征，有1例患兒還發(fā)生了腦疝，瞳孔不等大。定時(shí)脫水利尿治療，并注意觀察神志瞳孔的改變。記錄出入量，觀察腎功能情況，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量。抬高床頭15°～30°。避免激烈搖動(dòng)頭部，外出檢查時(shí)注意保護(hù)頭部。

2.4.4 壓瘡的護(hù)理 該組兒童年齡小、體質(zhì)量輕，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士接觸該年齡的患兒較少。護(hù)士有時(shí)會(huì)疏忽定時(shí)翻身這些基本防壓瘡的措施，加上有些家長(zhǎng)不理解翻身的好處，拒絕護(hù)士進(jìn)行翻身，這時(shí)應(yīng)該跟家屬解釋翻身的重要性。用較成人小一號(hào)的翻身枕幫患兒翻身。該組患兒管道多，還有心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、降溫毯等，翻身時(shí)要注意這些管和線放在身體外面，防止壓在身下導(dǎo)致壓瘡。還要定期觀察血氧飽和度的探頭對(duì)患兒手指或腳背的壓迫，防止壓瘡的發(fā)生。有1例患兒在腳上使用血氧飽和度的探頭時(shí)發(fā)生了壓紅，予賽膚潤(rùn)外涂按摩每次2 h，24 h壓紅消失。

2.4.5 藥物的不良反應(yīng)的護(hù)理 目前治療該病仍是首選大劑量促皮質(zhì)素ACTH或皮質(zhì)激素治療，激素多采用甲基強(qiáng)的松龍，不僅直接消除神經(jīng)組織或細(xì)胞水腫，而且通過(guò)免疫介導(dǎo)機(jī)制起作用［3］。但眾所周知應(yīng)用大劑量激素治療易引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙及電解質(zhì)紊亂，可引起消化道出血、水鈉潴留、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、低血鉀等不良反應(yīng)。所以在治療中除了加用保護(hù)胃黏膜的藥物外，還要在使用前后密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、大便情況。同時(shí)要做好健康教育，教會(huì)患者家屬進(jìn)行觀察大便的顏色和嘔吐物的顏色。4例患兒無(wú)一例發(fā)生消化道潰瘍和低血鉀。本組患兒還用了大劑量的丙種球蛋白(IVIG)沖擊治療，IVIG的不良反應(yīng)是出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、嘔吐等，有一例患兒出現(xiàn)了胸部出現(xiàn)了少許皮疹，停藥1 d后第2天再用無(wú)再出現(xiàn)皮疹，要嚴(yán)密控制滴速，以10～20滴為宜。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 該組患兒有意識(shí)障礙，宜盡早進(jìn)行鼻胃管(NGT)的喂養(yǎng)，100～150 ml/次，喂5～8次，根據(jù)胃殘余量來(lái)喂養(yǎng)，如果＞50 m l，宜減少喂養(yǎng)次數(shù)或加用胃動(dòng)力藥物。除了給予豐富營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)外，可以適當(dāng)加用新鮮橙汁等水果汁和蔬菜汁。每次喂養(yǎng)前后均用溫開(kāi)水沖鼻胃管。有人工氣道的要把氣囊充好氣，防止食物反流。患兒神志轉(zhuǎn)清后，可以慢慢少量的鼓勵(lì)從口進(jìn)食。盡早拔除胃管。

2.6 功能鍛煉 該組患兒都有明顯意識(shí)障礙伴大小便障礙。要早期進(jìn)行肢體功能鍛煉和大小便功能鍛煉，防止肌肉萎縮、肌痙攣和失用綜合征等。制定肢體功能鍛煉計(jì)劃，每天進(jìn)行肢體肌力評(píng)估、保持肢體功能位。每天進(jìn)行下肢、上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和大小關(guān)節(jié)的曲伸運(yùn)動(dòng)和物理治療，循序漸進(jìn)，不要操之過(guò)急。插了尿管的定時(shí)夾放，形成反射性膀胱，還要做好家屬的宣教，讓其明白早期康復(fù)的重要性。4例患兒中，1例走路出院，2例坐輪椅出院，1例放棄治療。

3 小結(jié)

兒童腦型急性播散性腦脊髓炎發(fā)展迅速，病情危重，在臨床護(hù)理上有很高的難度，密切觀察患者生命體征的變化和病情變化，提供生命體征的支持和減少并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理的重點(diǎn)。

［1］ 王維治.急性播散性腦脊髓炎.神經(jīng)病學(xué)，2005，1(5):196-197.

［2］ 馬君紅.機(jī)械通氣62例呼吸道管理體會(huì).齊魯護(hù)理雜志，2007，13(20):53-54.

［3］ 韓杰，錢采韻.急性播散性腦脊髓炎(附19例臨床分析).腦與神經(jīng)疾病雜志，1998，6(1):26.

510630廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科