左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期吻合臨床分析

侯東升

左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻臨床處理較為復雜。我院自2006年2月至2009年12月共收治左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者60例，現(xiàn)將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，其中男35例，女25例;年齡35～78歲。60例均以急性完全性腸梗阻為主要癥狀，且伴有腹部脹痛、惡心、嘔吐，停止排氣排便。10例有腹膜炎表現(xiàn)，21例左下腹可捫及包塊，腹部透視或平片均提示腸梗阻或低位腸梗阻。全組患者入院后48 h內(nèi)行急診手術。腫瘤部位:脾曲部15例，降結腸25例，乙狀結腸20例。

1.2 治療方法 術前胃腸減壓、低壓灌腸、糾正水電解質、酸堿平衡失調，合理使用抗生素。25例術中行梗阻近端腸管減壓，即將切除部分移出腹外，切斷近端腸管行腸腔減壓，并不斷地從空腸起始部開始，采用“重力減壓法”自上而下將腸內(nèi)容物排出體外，以腸腔肉眼不易見到積液、積糞為宜。35例因結腸腔內(nèi)有形積糞過多，腸腔減壓不徹底或減壓困難，加行腸腔內(nèi)灌洗，即將氣囊導管經(jīng)回腸末端插入至結腸，用大量生理鹽水(3000～6000 ml)沖洗，最后再向腸腔內(nèi)注入0.5%甲硝唑200 ml與氧氟沙星100 ml的混合液。剪除斷端水腫嚴重、血供可疑的部分腸壁。對于水腫較重的斷端腸管可用30%硫酸鎂溶液濕敷，以消除水腫。腫瘤切除范圍遠端距癌腫5 cm以上，近端盡可能將水腫明顯的腸管切除，但切除結腸的長度不應超過全結腸的2/3。注意要保持吻合口兩端腸管血運良好，無張力。若患者生命體征穩(wěn)定，可同時清掃淋巴結。腹腔引流置于吻合口旁，術后擴肛10 min/d，直至自行排氣，行TPN營養(yǎng)支持3～5 d，同時治療并存疾病。

2 結果

全組患者無一例死亡，無腹腔感染。4例發(fā)生切口感染，經(jīng)局部換藥治愈。2例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)雙腔負壓沖洗引流、營養(yǎng)支持等治療自行愈合?；颊咦≡簳r間12～36 d。

3 討論

3.1 左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻，屬閉袢性腸梗阻，需急診手術解除梗阻。以往常規(guī)分期手術，由于分期手術過分強調安全性，患者需要承受多次手術的巨大痛苦，住院時間長，醫(yī)療費用昂貴;二期手術腫瘤切除率明顯低于一期切除率，拖延術后的綜合治療，一部分患者在等待二期手術的過程中，因癌腫擴散而喪失手術切除的最佳時機;多次麻醉和手術引起患者過度應激、免疫功能受抑，可促進癌腫轉移;行二期手術切除者其5年生存率遠遠低于一期切除吻合者。一期手術切除吻合術較分期手術能明顯縮短住院時間，避免了結腸造口的不便及并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，提高了術后生活質量，且最重要的是能提高患者生存率。

3.2 手術適應證 患者全身情況允許，梗阻時間短，腸壁血運良好，水腫較輕;病灶局限，有切除可能者;腹腔污染不重;術中腸道灌洗滿意，已除去固體糞便，細菌清除充分;無嚴重并發(fā)癥，能耐受較長時間手術者;確保吻合口血供良好，避免有張力。當患者身體虛弱多病，有嚴重的合并癥或休克、腫瘤分期晚、術中全身情況差時，則最好選擇分期手術，這樣既安全，又可以在一次手術中達到排除梗阻及治療的目的。

3.3 手術需注意 高度重視圍手術期處理，該類患者多為老年患者，合并癥較多，請相關科室會診治療合并癥;重視術前準備;選擇合適的手術適應證;手術操作熟練，腫瘤切除及淋巴結清掃快速完成，術中灌洗徹底，做到“上要空、下要通、口要正”的原則;做術中腸腔減壓和灌洗:對于結腸腸腔內(nèi)有形積糞多、腸腔減壓不徹底或困難者，需行腸腔灌洗。對于梗阻近端腸腔以積氣及稀薄便為主者，可不進行腸腔灌洗，而僅進行腸腔減壓即可;做到吻合口要無張力，血運良好;腹腔引流管應放置于吻合口附近，最好用雙腔負壓引流，放置時間應超過危險期，即術后10～14 d拔除;術后要堅持擴肛直至自行排氣;術后加強營養(yǎng)支持，同時積極治療并存疾病，促進吻合口一期愈合。

綜上所述，左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期切除吻合，只要正確掌握手術指征，有效防治吻合口瘺等并發(fā)癥，此術式是左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的理想術式，且安全可行，能及時切除腫瘤，緩解梗阻，無二次手術之苦，且費用低，遠期療效較好。

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［4］李蘇為.左半結腸癌梗阻外科治療.世界華人消化雜志，1997，7(6):533.