48例肺結(jié)核合并肺癌的臨床分析

王晶 閆峰 趙紅麗 李向華 張興華 李金英

為探討如何提高肺結(jié)核合并肺癌的診斷率，筆者對2005年6月至2009年6月收治的48例肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下，

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例患者男33例，女15例;年齡31～87歲;28例有吸煙史，其中19例吸煙指數(shù)≥400支/年，全部為男性;已知有肺結(jié)核病史24例，1個(gè)月至5、6年不等。

1.2 臨床表現(xiàn) ①刺激性干咳6例;②咳白痰33例，咳黃痰3例;③咯血18例;④胸痛22例;⑤發(fā)熱16例，其中4例＜38.1℃，12例≥38.1℃;⑥體質(zhì)量下降≥5%者10例，＜5%者7例;⑦聲嘶1例;⑧盜汗5例。

1.3 影像學(xué)特點(diǎn) 胸部X線或CT檢查顯示，肺結(jié)核與肺癌病灶在同側(cè)同葉32例(66.6%);同側(cè)不同葉10例(20.9%);不同側(cè)6例(12.5%)。

1.4 病理資料鱗癌12例(25.0%)，腺癌20例(41.7%)，腺鱗癌4例(8.3%)，小細(xì)胞癌4例(8.3%)，未定類型癌8例(16.7%)。

2 診斷

肺結(jié)核、肺癌均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)，肺癌確診方式：痰脫落細(xì)胞學(xué)陽性21例(43.8%)，纖維支氣管鏡檢查陽性16例(33.3%)，經(jīng)皮肺組織活檢確診6例(12.5%)，胸水脫落細(xì)胞學(xué)陽性3例(6.2%)，淋巴結(jié)活檢確診2例(4.2%)，肺結(jié)核確診方式：痰查到抗酸桿菌26例(54.2%)，纖維支氣管鏡檢查陽性16例(33.3%)，胸水查到抗酸桿菌4例(8.3%)，淋巴結(jié)活檢確診2例(4.2%)。

3 討論

3.1 病因分析 肺結(jié)核與肺癌兩者并存的因果關(guān)系至今尚不清，其主要原因可能是兩病均為消耗性疾病，都可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及免疫力下降，一種病可以給另一種病的發(fā)生創(chuàng)造條件;抗結(jié)核藥物抑制人淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的增殖，加速并促進(jìn)癌變過程，同樣多種抗癌藥物是免疫抑制劑，放射線也可使免疫功能受到抑制，二者互為因果，結(jié)核致癌發(fā)病率上升，癌癥致使結(jié)核惡化。臨床資料表明，肺結(jié)核患者患肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的1.5-2.5倍［1.2］，本文有肺結(jié)核病史24例(58.5%)即屬此類，其原因可能是鈣化的淋巴結(jié)、結(jié)核性瘢痕、陳舊性空洞壁及其支氣管、肺泡上皮細(xì)胞的增殖化生等與肺癌的發(fā)生有關(guān)。據(jù)報(bào)道，肺癌趨向于發(fā)生在曾被結(jié)核累及的一側(cè)，兩者在發(fā)生部位上有高度相關(guān)，本文兩者發(fā)生在同側(cè)同葉32例(66.6%)與此吻合，本文有吸煙史的 28例(68.3%)，男性患者長期吸煙是肺結(jié)核患者合并肺癌的重要誘因，吸煙導(dǎo)致的炎癥對肺泡上皮是一種慢性刺激可能導(dǎo)致癌變。本文肺結(jié)核合并肺癌患者的肺癌病理分型以鱗癌和腺癌為主，這與未合并肺結(jié)核的肺癌一致。

3.2 肺結(jié)核合并肺癌的診斷 肺結(jié)核合并肺癌容易發(fā)生誤診或漏診，肺結(jié)核患者以年輕人居多，肺癌患者以老年人多，目前肺結(jié)核老齡趨勢已顯現(xiàn)出來，二者合并的機(jī)會(huì)增加。二者并存時(shí)，往往由于結(jié)核病灶或痰中查到結(jié)核桿菌而忽視肺癌的診斷，或肺癌病灶或痰中查到癌細(xì)胞而忽視了肺結(jié)核的診斷。本組資料顯示，肺結(jié)核合并肺癌以男性居多33例(68.8%)，老年人居多29例(60.4%)，有肺結(jié)核病史居多(58.5%)，因此有吸煙史的中老年肺結(jié)核患者，正規(guī)抗結(jié)核治療療效不佳者，要高度警惕合并肺癌;此外以下表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核合并肺癌的可能：肺結(jié)核肺癌并存于同一葉段，抗結(jié)核化療不能以治療無效或耐藥情況解釋時(shí)(延誤診斷率達(dá)70.6%);肺結(jié)核患者在化療過程中，結(jié)核中毒癥狀控制，但反復(fù)咳嗽，尤其刺激性咳嗽或嗆咳，痰血間斷或不止;以往無胸痛的肺結(jié)核患者，出現(xiàn)與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)的局限性持續(xù)胸痛;肺結(jié)核患者接受化療后，不伴有糖尿病或其他并發(fā)癥，而體質(zhì)量銳減伴重度貧血;肺部伴有結(jié)節(jié)、腫塊，經(jīng)抗結(jié)核化療后未縮小而其他病變有吸收好轉(zhuǎn)，不能以結(jié)核球解釋時(shí);抗結(jié)核化療中出現(xiàn)胸腔積液或積液增多擬診為結(jié)核性胸膜炎經(jīng)治療抽液，胸水量有減少，但癥狀改善不明顯，胸水反復(fù)出現(xiàn);二者并存的病例，塊影內(nèi)或其周圍鈣化灶及衛(wèi)星病灶，不能作為肺癌與肺結(jié)核的鑒別，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化不能排除肺癌并存，認(rèn)識(shí)肺結(jié)核和肺癌并存的臨床表現(xiàn)、X線、CT特征有助于肺癌的早期診斷、早治療。

3.3 肺結(jié)核合并肺癌的治療 肺結(jié)核合并肺癌為雙重疾病，應(yīng)在給予抗結(jié)核化療后即予抗腫瘤綜合治療，雙重治療的效果明顯好于只對肺結(jié)核或肺癌作單一治療，可延長患者生存期。治療中應(yīng)避免使用有功能損害、骨髓抑制的抗腫瘤化療藥物，同時(shí)應(yīng)避免可能引起白細(xì)胞下降、肝功能損害的抗結(jié)核藥物的選用，對于晚期、高齡、Kamofsky評分較低的患者，在抗結(jié)核治療下同時(shí)給予中小劑量的腫瘤化療或口服化療藥物起到緩解或延遲腫瘤進(jìn)展的作用［3］。肺結(jié)核合并肺癌以老年人居多，免疫功能大多低下，加強(qiáng)免疫治療及癥支持、營養(yǎng)等輔助治療對減少并發(fā)癥，提高療效也頗為重要。

［1］林天鋒.老年肺結(jié)核與與肺癌并存誤診分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002，4(8)：625.

［2］陳子丹，肖和平，史宏彰.肺癌合并結(jié)核54例臨床分析.中國防癆雜志，2005，27(3)：162-164.

［3］許家璉.肺結(jié)核與肺癌關(guān)系.中國臨床醫(yī)生，2004，32(7)：8-10.