急診非胸腹疼痛主動(dòng)脈夾層的識(shí)別

劉子夢(mèng) 劉濤 謝媛

急性主動(dòng)脈夾層(aorticdissection，AD)分離是血液滲入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫沿動(dòng)脈壁延伸剝離的一種極為兇險(xiǎn)的心血管急癥［1］。隨著我國(guó)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的增加，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于夾層累計(jì)部位、范圍和程度的不同，該癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，易被誤診、漏診［2］。近年來隨著醫(yī)生認(rèn)識(shí)的日益提高和檢查手段的進(jìn)步，檢出率明顯提高。但對(duì)非胸腹疼痛的患者，容易漏診和誤診。我們對(duì)2007年1月至2010年8月間經(jīng)急診處置的12例非胸腹疼痛的急性主動(dòng)脈夾層分離的臨床情況進(jìn)行了回顧性分析，以期提高臨床診治水平、減少病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者均經(jīng)核磁共振或主動(dòng)脈螺旋、尸解確診。其中男10例，女2例，年齡18～78歲，12例患者均經(jīng)急診科明確診斷。同時(shí)合并高血壓10例，高血壓及冠心病4例，糖尿病3例。

1.2 癥狀及體征 胸悶3例，暈厥2例，胸水1例，神智模糊1例，急性左心衰1例，下肢麻木1例，偏癱1例，腰酸1例，猝死1例。

1.3 輔助檢查 白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞增加6例，心電圖檢查有ST改變8例，X線胸片升或降主動(dòng)脈增寬6例。全部患者均經(jīng)5CG、C4、-2)或尸體解剖確診。

2 結(jié)果

所有病例在急診期間均保守治療控制病情。急診期間死亡2例。其余轉(zhuǎn)外科或外院治療10例。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是動(dòng)脈腔內(nèi)血液從大動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)［1］。其發(fā)病突然，夾層延伸可引起分支口狹窄或完全閉塞，而引起所供臟器急性缺血甚至壞死癥狀。夾層血腫可壓迫鄰近臟器出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀［2］。

3.1 主動(dòng)脈夾層的病因 高血壓是AD最常見的致命因素，約70% ～90%AD是因?yàn)楦哐獕核拢?］。近半數(shù)A型和幾乎全部B型AD患者有高血壓史，急性發(fā)作時(shí)多有血壓升高。AD形成的兩個(gè)基本因素是高血壓和動(dòng)脈中層變性。

3.2 主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)與早期診斷 突發(fā)劇烈的疼痛為主動(dòng)脈夾層分離發(fā)病時(shí)最常見的癥狀，疼痛呈撕裂或刀割樣，且為持續(xù)性，難以忍受，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解，患者常伴有煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感。典型癥狀并有不對(duì)稱的血壓或脈搏，有助于臨床早期診斷。但值得注意的是，本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，漏診、誤診的病例并不少見，除最多見的胸痛，背痛外，還有主動(dòng)脈分支急性閉塞造成缺血性壞死或壓迫所致的癥狀，如AMI，腹痛、腰痛、暈厥及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如本篇文章所收集的病例，用原發(fā)病不好解釋的癥狀，體征、癥狀與檢查不相符的，要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，積極的給予檢查，早期治療，如不予以治療，早期死亡率達(dá)每小時(shí)1%。

3.3 主動(dòng)脈夾層的檢查 本病心電圖本身無特異性改變，約1/3的患者可表現(xiàn)為左心室肥厚。胸片多無特征性表現(xiàn)，但胸片檢查正常并不能排除主動(dòng)脈夾層分離。最常見的異常表現(xiàn)為主動(dòng)脈增寬和上縱隔非特異性的增寬，但應(yīng)注意的是動(dòng)態(tài)觀察主動(dòng)脈影和縱隔影的急劇變化。目前，常見的診斷方法有血管造影、5CG、C4和-2)。診斷時(shí)，結(jié)合應(yīng)用C4、-2)、和TEE可使診斷率達(dá)到93%～98%。急診患者的診斷應(yīng)首選C4和5CG［4］，-2)可能是最好的顯影主動(dòng)脈以鑒別慢性主動(dòng)脈夾層撕裂的無創(chuàng)性方法，但其對(duì)急性患者不合適，因?yàn)轱@影所需時(shí)間較長(zhǎng)。此外，危重患者在-2)室內(nèi)不易監(jiān)護(hù)。

3.4 主動(dòng)脈夾層的急診監(jiān)護(hù)與治療［4］對(duì)于高度疑似急性主動(dòng)脈夾層分離的患者，應(yīng)立即進(jìn)行急診監(jiān)護(hù)，并采取有效干預(yù)措施，使生命指征穩(wěn)定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿排量，并根據(jù)需要測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮(zhèn)痛，首選嗎啡靜脈注射，同時(shí)應(yīng)用降壓藥物，可靜滴硝普鈉，應(yīng)用β-阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑等，控制收縮壓在100～120 mm Hg，平均壓60～70 mm Hg，心率60～75次/min。

雖然近年來AD的誤診率明顯下降，但還有一定的誤診率，以因瘤體破裂所致急性心包填塞、出血性休克，因主動(dòng)脈分支急性閉塞引起器官壞死或壓迫所致的急性心肌梗死、急性左心衰、暈厥及癱瘓、心包積液等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀是造成近年來誤診的主要原因。因此如何進(jìn)一步提高AD的診療水平，降低誤診率，減少病死率是急診醫(yī)生仍然需要高度重視的問題?？傊鳛閺氖录痹\專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高度懷疑AD者應(yīng)采取以無創(chuàng)性輔助檢查為主，盡快作出快速、正確判斷，及時(shí)收住院做進(jìn)一步治療［5］。

［1］馬建中，項(xiàng)美香.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診治.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(1)：51-52.

［2］Fuster V，Halperin JL.Aortic dissection：a medical perspective.J Cardiovasc Surg，1994，9：713-728.

［3］孟慶義.急性主動(dòng)脈夾層的急診救治.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36(1)：11-12.

［4］張新民.急性主動(dòng)脈夾層分離早期診斷和治療的新進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1991，11(5)：41.

［5］卿國(guó)忠，楊靖.主動(dòng)脈夾層急診診斷與不同時(shí)期誤診分析.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6(1)：6-7.