循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法在臨床教學(xué)的應(yīng)用

黃學(xué)武 陳壯忠 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科（510405）

長期以來，腫瘤一直是危害人們健康的重要?dú)⑹?，多?shù)腫瘤都有形態(tài)學(xué)改變，又涉及人體各項(xiàng)生理病理變化，其治療手段又是綜合的，內(nèi)容較多而分散，如何利用現(xiàn)有的教學(xué)資源使學(xué)生在有限的時間里學(xué)到盡可能多的知識，如何運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典著作解決臨床問題，如何真正掌握中醫(yī)診療惡性腫瘤的方法，如何更好地傳授腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)科最新動態(tài)和成果，不得不引起臨床帶教老師更深一步的思考。傳道，授業(yè)，解惑，以什么方法教育學(xué)生，讓學(xué)生學(xué)會本領(lǐng)適應(yīng)社會發(fā)展的要求，給中醫(yī)腫瘤科的帶教老師提出更嚴(yán)格的要求。

循證醫(yī)學(xué)(evidence—based medicine，EBM)被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)，學(xué)界將它定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定出患者的治療方案?！彼越鉀Q臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套發(fā)現(xiàn)問題、尋找并評價(jià)證據(jù)、綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。循證醫(yī)學(xué)推崇臨床證據(jù)，重視臨床證據(jù)，科學(xué)地、合理地、個體化地設(shè)計(jì)研究方案解決臨床問題。循證醫(yī)學(xué)來自于實(shí)踐，用證據(jù)說明問題，解決問題，其所提倡的科學(xué)研究精神適應(yīng)于各項(xiàng)科學(xué)研究，在教學(xué)領(lǐng)域同樣也是適用的。目前已有一些學(xué)者、教育家嘗試將循證醫(yī)學(xué)的研究方法運(yùn)用于本科生的課堂教學(xué)中，也收到較好的效果。但目前對該類研究尚屬鳳毛麟角，有待深入研究。

“百年樹人，教育為本”。畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，是醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)走向臨床實(shí)踐的過渡階段，是醫(yī)學(xué)生最終走向單獨(dú)應(yīng)對臨床問題的必經(jīng)階段；畢業(yè)實(shí)習(xí)臨床帶教方法，直接影響著學(xué)生解決臨床問題的思考方式。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是一種灌輸式模式，比較注重基礎(chǔ)理論知識的強(qiáng)化學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、慣性臨床思維方式的傳授，而忽略了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、科學(xué)思維能力及其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式逐漸適應(yīng)不了臨床帶教實(shí)踐的需求，因此有必要尋找一種新的帶教方式來豐富臨床帶教。

腫瘤科是較早提倡及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一，臨床實(shí)踐證實(shí)，腫瘤學(xué)科的發(fā)展正是得益于循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。在中醫(yī)腫瘤學(xué)畢業(yè)臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法，改變了傳統(tǒng)以灌輸式、填鴨式為主的教學(xué)方式，改變了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位。但是新的教學(xué)方式對學(xué)生的要求有所提高，要求學(xué)生養(yǎng)成積極參與學(xué)習(xí)的習(xí)慣，有較強(qiáng)的自學(xué)能力等。最初學(xué)生覺得從安靜地接受知識、被動學(xué)習(xí)的狀況改變?yōu)樾碌膶W(xué)習(xí)方式，會有暫時不適應(yīng)。臨床帶教老師教師應(yīng)從易到難，步步深入，逐漸引導(dǎo)。具體的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中主要沿用如下基本步驟：①根據(jù)腫瘤患者的病史、體征、檢查結(jié)果提出解決的問題(主要是疾病的診斷和治療方案、康復(fù)治療等)；②根據(jù)所提出的問題，查詢現(xiàn)有的最好、最新的臨床研究證據(jù)(應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)查閱相關(guān)文獻(xiàn))；③評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性(對文獻(xiàn)知識進(jìn)行對比分析)；④結(jié)合患者的具體情況和臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于患者的診斷、治療決策中(理論與實(shí)踐的具體結(jié)合過程)，解決患者的身心痛苦；⑤評價(jià)實(shí)施上述程序的效力和效果，以便在以后的臨床實(shí)施中加以改進(jìn)利用(臨床評價(jià)及術(shù)后隨訪資料)；⑥從所研究的病例獲得經(jīng)驗(yàn)。

新的教學(xué)方式對教師的教學(xué)能力、知識結(jié)構(gòu)、教學(xué)態(tài)度提出了更高的要求，由于在病例分析中會涉及到有關(guān)疾病的病理、生理、檢驗(yàn)、檢索、倫理等方面的諸多問題，這就要求授課教師具備豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，敏銳的思維，并且在臨床帶教前進(jìn)行更加充分的備課。

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)法的徹底否認(rèn)，而是對其進(jìn)一步豐富與發(fā)展。學(xué)生只有經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)思維模式的學(xué)習(xí)，才能在今后的臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科研中不斷地發(fā)現(xiàn)新問題，運(yùn)用最有效的方法解決問題。