醫(yī)患保三方形成新的平衡點

文/李永紅 鐘 玲 蔡進喜 葉維瑋

醫(yī)患保三方形成新的平衡點

文/李永紅 鐘 玲 蔡進喜 葉維瑋

“一卡通”方便了參保人，實現(xiàn)了門診醫(yī)療費用即時結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)的開發(fā)為“一卡通”提供了有力的支撐；“總量控制、定額結(jié)算”方式激發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)調(diào)控醫(yī)療費用的主動性，實現(xiàn)了基金監(jiān)管重心下移，確保了基金收支平衡。實施兩年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的佛山市禪城區(qū)——

佛山市禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌從2008年7月1日開始實施，統(tǒng)籌對象包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工和轄區(qū)內(nèi)大中專在校學(xué)生。門診統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元（另有住院費用統(tǒng)籌），其中個人繳納50%，財政補貼50%;特殊群體包括低保、臨界低保和優(yōu)撫對象等人員的門診統(tǒng)籌費用全部由財政和慈善會醫(yī)療救助金負(fù)擔(dān);城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌費用全部由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

禪城區(qū)政府將門診統(tǒng)籌納入政府的10項重點工作之一來抓。經(jīng)過兩年多的運行，總體保障水平已從40%提高到50%左右。

一、佛山市禪城區(qū)醫(yī)療資源概況

禪城區(qū)是佛山市的中心城區(qū)，區(qū)域面積155平方公里，戶籍人口60.23萬人。區(qū)域內(nèi)非營利性醫(yī)療機構(gòu)18家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含一級醫(yī)院）10家，二級醫(yī)院（含?？漆t(yī)院）6家，三級醫(yī)院2家。作為經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，有以下主要特點：一是醫(yī)療資源較豐富，醫(yī)療機構(gòu)分布比較均衡，形成了廣泛覆蓋的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，50個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）；二是綜合性與?？菩葬t(yī)療機構(gòu)并存，醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)水平層級明晰；三是人口居住集中，交通便利。

二、門診統(tǒng)籌實施情況

禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)歷了一個由探索到逐步完善的過程。

2008 保險年度（2008年7月1日—2009年6月30日），禪城區(qū)采用“定點就醫(yī)，包干核算”方式。具體做法是：由參保人選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)；社保機構(gòu)按各定點醫(yī)療機構(gòu)實際被選定的參保人數(shù)，實行統(tǒng)籌費用（實際選定各醫(yī)院參保人數(shù)×120元）包干核算。

實施一年后，因不能滿足參保人靈活選擇就醫(yī)的要求，從2009保險年度（2009年7月1日—2010年6月30日）開始，根據(jù)區(qū)人大、政協(xié)的提議，經(jīng)過深入調(diào)研、反復(fù)論證和廣泛征求意見，采用了參保人在所有定點醫(yī)療機構(gòu)均可就診報銷的“一卡通”方式。

（一）實施居民醫(yī)保門診“一卡通”，并在政策上向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)傾斜

1.在各定點醫(yī)療機構(gòu)配置第二代身份證讀卡器，用以驗證參保人身份。參保人憑第二代身份證可以在所有定點醫(yī)療機構(gòu)自由選擇門診就醫(yī)。

2.報銷比例核定為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（含一級醫(yī)院）75%、二級醫(yī)院60%，形成一定的級差，引導(dǎo)參保人“小病在社區(qū)”，就近診治常見病、多發(fā)病。

（二）開發(fā)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)，確保各定點醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)算系統(tǒng)運作的快捷、準(zhǔn)確和順暢

禪城區(qū)專門開發(fā)了社保局與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)，在社保局端安裝主機，醫(yī)院端配置結(jié)算前置機及其備用機，通過前置機分別與社保主機、醫(yī)院門診結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。

1.社保主機定時將參保名單、已對應(yīng)的《藥品目錄》和可調(diào)用的門診通用結(jié)算接口下載到各醫(yī)院前置機，并定時接收前置機內(nèi)儲存的已結(jié)算數(shù)據(jù)。

2.定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過前置機獨立運作，完成參保人身份確認(rèn)、直接報銷、出具結(jié)算單據(jù)和結(jié)算數(shù)據(jù)的存儲、傳輸；日常結(jié)算過程不受主機和網(wǎng)絡(luò)故障等因素的影響。參保人在醫(yī)療機構(gòu)進行門診費用結(jié)算時，憑第二代身份證調(diào)用身份驗證接口，通過身份校驗后，其門診費用即可調(diào)用結(jié)算接口，按社保預(yù)置的比例進行結(jié)算，并實時返回結(jié)算結(jié)果。參保人只需支付其個人應(yīng)承擔(dān)的部分即可完成結(jié)算，從而實現(xiàn)了即時結(jié)算，方便了參保人。

3.社保部門通過社保主機即可對醫(yī)?；鹗褂们闆r實時監(jiān)督管理，匯總結(jié)算報表，并根據(jù)結(jié)算報表與各定點醫(yī)療機構(gòu)進行準(zhǔn)確結(jié)算；也可根據(jù)基金總體使用情況，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行指導(dǎo)和調(diào)控。

（三）制定《藥品目錄》，確?！氨；尽蹦繕?biāo)的實現(xiàn)

由區(qū)衛(wèi)生、社保等部門組織臨床醫(yī)學(xué)專家組，精心審定門診藥品目錄，品種達1300多種，檢查檢驗及治療項目20多個，都具有安全、有效、價廉的特點，充分體現(xiàn)了“?；尽钡脑瓌t。

（四）探索定額結(jié)算方式，實現(xiàn)基金監(jiān)管重心下移

實施居民醫(yī)保門診 “一卡通”后，為了確保醫(yī)保基金收支平衡，禪城區(qū)探索實施了基金“總量控制、定額結(jié)算”的方式。

1.對門診就診情況進行網(wǎng)上實時監(jiān)控，并有針對性地調(diào)查了解門診費用報銷情況。

2.建立基金支出預(yù)評估機制。通過網(wǎng)上實時監(jiān)督，將參保人門診情況進行匯總，并在每個季度開始時發(fā)布本季度平均診次和每診次平均支付金額標(biāo)準(zhǔn)，作為費用結(jié)算的依據(jù)。此機制的建立，使各定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制診次費用，實現(xiàn)了醫(yī)保基金監(jiān)督管理重心下移。

3.建立質(zhì)量保證金制度。將每季度支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用的5%作為質(zhì)量保證金，在與各定點醫(yī)療機構(gòu)進行季度結(jié)算時先行扣除，作為考核定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和基金使用率達標(biāo)的資金保證。

4.季度結(jié)算。在每季度結(jié)束后，根據(jù)當(dāng)季度的評估標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院當(dāng)季度實際發(fā)生的平均診次及減免費用等情況，與醫(yī)療機構(gòu)進行季度結(jié)算。

5.年終總結(jié)算。首先，根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議對醫(yī)療機構(gòu)進行考核評分，按考核所得分?jǐn)?shù)的百分比返還質(zhì)量保證金，并根據(jù)考核情況對定點醫(yī)療機構(gòu)作出警告、暫?；蛉∠c資格等處理。其次，根據(jù)全區(qū)居民門診醫(yī)保年度基金總額（120元×參?？?cè)藬?shù)）及就診總診次，計算出全年每診次平均報銷金額（年度基金總額÷年度就診總診次），與各定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的診次進行定額總結(jié)算。

（五）基金運作情況

截至目前，禪城區(qū)參加居民門診統(tǒng)籌的人數(shù)為65萬人（其中居民21.5萬人；職工43.5萬人）；年人均就診4次;平均處方金額55元，平均每處方報銷金額26元；總體報銷水平為47.3%；基金收支平衡，略有結(jié)余。

三、啟示和體會

（一）開發(fā)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)，保證“一卡通”順利實施

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)要確保各定點醫(yī)療機構(gòu)的前置機（并配置備用機）可以獨立運作，即使出現(xiàn)主機系統(tǒng)故障和網(wǎng)絡(luò)故障，也不影響所有定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷系統(tǒng)操作，避免一般信息系統(tǒng)過度依賴主服務(wù)器及無備用機等問題。這是“一卡通”順利實施的有力保障。

（二）探索基金“總量控制、定額結(jié)算”方式，解決基金監(jiān)督管理和基金收支平衡等關(guān)鍵問題

通過網(wǎng)上實時監(jiān)督，建立基金支出預(yù)評估機制和質(zhì)量保證金制度；按照“總量控制、定額結(jié)算”方式與各定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；引導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)在政策規(guī)定（定額限制）的范圍內(nèi)，合理使用藥品及檢查項目，控制門診醫(yī)療費用。由于居民門診統(tǒng)籌基金實行總量控制，人次定額標(biāo)準(zhǔn)會隨著診次變化進行相應(yīng)調(diào)整，可以促使各定點醫(yī)療機構(gòu)主動調(diào)控門診醫(yī)療費用使用情況，從而實現(xiàn)基金監(jiān)管重心下移，保證基金收支平衡。

（三）參保人、醫(yī)療機構(gòu)和社保三方共贏

從定點醫(yī)療機構(gòu)來說，目前禪城轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部為自收自支。實施居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌后，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)受益良多，不但增加了就診量，也相應(yīng)提高了運行效率，使醫(yī)療資源得到充分利用，也促進了定點醫(yī)療機構(gòu)之間的公平和良性競爭。

從參保人來說，他們明顯感受到就醫(yī)渠道的暢通、就醫(yī)環(huán)境的便利和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕，同時費用意識也明顯增強。

從社保部門來說，基金監(jiān)督管理更加直觀和量化，監(jiān)督管理重心下移也確保了基金的收支平衡。

如今，禪城區(qū)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌在醫(yī)療機構(gòu)、參保人和社保局三方之間形成了新的平衡點。

（注：佛山市將居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌稱為“居民門診基本醫(yī)療保險”。為方便讀者閱讀，本刊改為國家統(tǒng)一的提法。）

（作者單位：廣東省佛山市禪城區(qū)社保局）