骨質(zhì)疏松癥社區(qū)干預(yù)及防治探討

趙剛

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少﹑骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)退化為特征,骨強(qiáng)度降低,致使骨的脆性增加以及骨折危險性增加的一種全身性骨骼疾病。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最先發(fā)生于以松質(zhì)骨為主的骨結(jié)構(gòu)區(qū),最大危害在于易發(fā)骨折,20%的骨質(zhì)疏松癥患者有發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的可能,而社區(qū)老年人群的干預(yù)是防治該病的基礎(chǔ)[1],作者總結(jié)自己的經(jīng)歷、結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為防治骨質(zhì)疏松應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行。

1 普及骨質(zhì)疏松防治知識,預(yù)防骨折致傷致殘是重點(diǎn)

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,世界各地老年髖部骨折的年發(fā)病率均呈上升趨勢,1990年北美、歐洲、拉丁美洲、亞洲的髖部骨折年發(fā)病例數(shù)分別為 40萬、40萬、10萬和 60萬例。預(yù)計到 2050年,上述地區(qū)髖部骨折的年發(fā)病例數(shù)將達(dá)到 80萬、70萬、60萬和 300萬,其中亞洲發(fā)病數(shù)占了一半以上。在歐盟和美國每年用于治療骨質(zhì)疏松性骨折的直接費(fèi)用高達(dá)數(shù)百億美元。美國國立衛(wèi)生研究院的綜合分析顯示老年患者髖部骨折后約 20%在 1年內(nèi)死亡,25%的患者能恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量,其余 55%將遺留不同程度的功能障礙。

中國是世界上老年人口最多的國家,第五次人口普查結(jié)果顯示,目前我國有 65歲以上老人 8 727萬。根據(jù)世界衛(wèi)生組織 1994年制定的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)計算,衛(wèi)生部科研基金課題 《中國正常人群的骨量變化趨勢和峰值骨量》 (中國科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金會骨質(zhì)疏松基金會)2001—2005年九省市對7 059名健康人 (20～102歲)的最新研究結(jié)果顯示,我國有低骨量者 (T值 -1.0SD)6 500萬,骨質(zhì)疏松患者 (T值 -2.5SD)4 000萬,占總?cè)丝?(12.69億)的 6.7%。華北、中南、東北、西南四地 50歲以上中老年人群中髖部骨折的患病率為 1.17%,推測我國 60歲以上老齡人群中髖部骨折的患者應(yīng)在 150萬例以上。根據(jù) 2000—2004年上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院統(tǒng)計,骨質(zhì)疏松髖部骨折患者平均每年治療費(fèi)用人民幣 11 363元;衛(wèi)生部科研基金課題 《骨質(zhì)疏松性骨折規(guī)范化治療的多中心臨床研究》最新結(jié)果顯示 2003—2006年十一省市三甲醫(yī)院統(tǒng)計骨質(zhì)疏松髖部骨折患者平均治療費(fèi)用已達(dá)人民幣16 013.96元,脊柱骨折平均治療費(fèi)用 17 642.24元。幾年間平均治療費(fèi)用增加 40%以上。30%的髖部骨折患者因臥床引發(fā)各種并發(fā)癥而死亡,即使幸存的患者也會有一半的人殘廢,生活質(zhì)量顯著降低。

同樣,骨質(zhì)疏松性脊柱椎體骨折亦呈明顯上升趨勢,有調(diào)查表明:男性椎體骨折的發(fā)生率隨年齡的升高而緩慢上升,而女性在 65歲以后椎體骨折發(fā)生率陡然升高,兩性間與年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松性椎骨骨折發(fā)病率呈兩種不同的方式。約 1/3的椎體骨折患者與跌倒有關(guān),其余患者則與壓縮性負(fù)擔(dān)如抬高、變換位置有關(guān)。椎骨骨折常自行發(fā)生或由微小的損傷 (如咳嗽)引起,可有疼痛或無癥狀,由于椎體內(nèi)部骨小梁破壞,數(shù)量減少,這種疏松而脆弱的椎體受壓,導(dǎo)致椎體變形,經(jīng)過數(shù)年,會使整個脊柱縮短 5～10 cm,從而導(dǎo)致身長短縮,背屈加重形成駝背,腰背疼痛更加明顯。北京 50歲以上婦女脊柱骨折的患病率為 15%,其中 50～59歲組僅為 4.9%,而 80歲以上組增至 36.6%,比 50～60歲婦女高 6倍之多?；仡櫺缘难芯空J(rèn)為我國至少有150萬婦女患脊柱骨折,男女脊柱骨折患者可能有 250萬。然而,由于相當(dāng)一部分骨質(zhì)疏松性脊柱骨折呈隱匿性發(fā)生,沒有引起骨科界足夠的重視,臨床漏診率極高,除非已經(jīng)引起明顯的疼痛癥狀或脊柱畸形,此時如需要椎體成形術(shù)等治療,則費(fèi)用昂貴,通?；ㄙM(fèi)在數(shù)萬元以上。此外,因骨質(zhì)疏松引起的體形畸變和行動不便也給患者造成精神方面的負(fù)面影響?？梢?骨質(zhì)疏松性骨折的治療是社會性和全球性的問題,骨質(zhì)疏松骨折不僅直接影響患者的生活質(zhì)量,對家庭和社會經(jīng)濟(jì)來說,也是個沉重負(fù)擔(dān)。通過治療干預(yù)使老年人骨密度增加,骨質(zhì)量改善,骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率下降或再骨折發(fā)生率下降已經(jīng)迫在眉睫。因此,在骨質(zhì)疏松防治健康教育時告知骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素以及預(yù)防跌倒的措施十分必要。在社區(qū)應(yīng)不斷加大骨質(zhì)疏松健康教育的力度,普及骨質(zhì)疏松性骨折的防治知識,做到早期預(yù)防,防止意創(chuàng)傷害,首先通過專家授課、放映幻燈片和錄像等多種教育方式讓患者了解骨質(zhì)疏松癥的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等相關(guān)知識,同時組織醫(yī)護(hù)人員與患者、患者與患者之間交流和討論。并采取一系列有效措施,如清除地板零亂物品、保持室內(nèi)光照充足、衛(wèi)生間要有防滑裝置、穿平底鞋、外出活動時要有人陪伴、路面狀況不好的要有人攙扶或扶拐杖行走等。

2 建立有利于骨健康的生活方式是防治骨質(zhì)疏松的核心

運(yùn)動過少或過度不適當(dāng)運(yùn)動,吸煙、酗酒,長期低鈣飲食和高鹽飲食,過量飲咖啡,維生素 D進(jìn)食不足,被普遍認(rèn)為是骨質(zhì)疏松的危險因素。因此,加強(qiáng)對骨質(zhì)疏松的預(yù)防,廣泛開展骨質(zhì)疏松防治知識的健康教育,改善人們的生活方式甚為重要。通過健康教育使干預(yù)對象自覺糾正不利于骨健康的生活方式,使干預(yù)對象自覺遵從合理營養(yǎng),科學(xué)補(bǔ)鈣,積極從事體育鍛煉,增加光照等指導(dǎo),養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。包括:(1)適量運(yùn)動,堅持每天適當(dāng)運(yùn)動 30 min以上;(2)建立良好的生活習(xí)慣,戒煙限酒,同時應(yīng)少飲咖啡、濃茶,減少碳酸飲料,不過度節(jié)食減肥;(3)適當(dāng)接受陽光照射,堅持每天曬太陽 20～30 min,以促進(jìn)維生素 D的合成,有利于腸道鈣質(zhì)的吸收。通過骨質(zhì)疏松防治健康教育后,干預(yù)對象增加了戶外活動時間,逐漸增加體育運(yùn)動 (以慢走、健身活動為主),也增加了曬太陽的次數(shù)及時間,改變了以前少運(yùn)動、少外出、少曬太陽的生活習(xí)慣。健康宣教后干預(yù)對象的骨健康相關(guān)知識有明顯提高,生活方式有所改善,健康教育在提高了疾病認(rèn)識的同時,也促進(jìn)了利于骨健康的生活方式的建立,說明健康教育干預(yù)是可行的,抓住了防治骨質(zhì)疏松的核心環(huán)節(jié)。

3 合理飲食和科學(xué)營養(yǎng)是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)

目前,普遍認(rèn)為營養(yǎng)療法是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)。均衡營養(yǎng),食物多樣化是營養(yǎng)療法的基礎(chǔ),飲食上應(yīng)多吃含鈣及蛋白質(zhì)的食物,進(jìn)食乳制品、黃豆、魚類、新鮮蔬菜、水果和海藻類產(chǎn)品,堅持低鹽飲食。并應(yīng)多飲水,保持大便通暢,這樣可增進(jìn)食欲,促進(jìn)鈣的吸收。要注重飲食的合理搭配,注意多攝取含鈣、磷豐富的食物。牛奶是鈣質(zhì)和維生素 D的良好來源,吸收率高,成人每天應(yīng)攝取 250～500 ml牛奶,并注意將牛奶、深綠色蔬菜、肉禽類合理配餐,全面營養(yǎng)。忌高鹽、高脂肪飲食,但科學(xué)的飲食習(xí)慣養(yǎng)成是一個長期任務(wù),還有賴于不斷的教育和堅持,在推出知識的同時,要提供有吸引力的服務(wù)與成品,使人們的依從性不斷提高,才會更有效。

4 骨質(zhì)疏松一級預(yù)防的重點(diǎn)在社區(qū)

骨質(zhì)疏松的發(fā)病與患者的知識、行為有著密切的關(guān)系。如果平時在生活、工作中多加注意,可起到積極預(yù)防的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)對象是本社區(qū)居民,做好骨質(zhì)疏松的一級預(yù)防是其服務(wù)的重要內(nèi)容,因此將健康教育作為一種治療手段,在患者接受醫(yī)療保健服務(wù)的同時,及時了解患者的心理、文化、社會、傳統(tǒng)觀念等情況,進(jìn)行系統(tǒng)的指導(dǎo),有針對性地解決實(shí)際問題,即實(shí)施個性化的健康宣教干預(yù)是最有效的措施。健康教育是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中最有效、最節(jié)省、效率最高的手段,形式多樣的健康教育活動有利于居民增加衛(wèi)生知識、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣、改變不良衛(wèi)生行為等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要功能之一是為社區(qū)居民提供各種類型的健康教育,包括就診患者和一般社區(qū)居民。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康教育手段比較單一,主要以閱讀宣傳欄和健康宣傳資料為主,社區(qū)健康教育講座開展頻次不多,方式簡單,居民參與率不高。因此,健康教育活動在社區(qū)中開展,其手段、方式及方法應(yīng)多樣化,以適應(yīng)當(dāng)前居民的醫(yī)療服務(wù)需求,制定適合本社區(qū)實(shí)際的健康教育方案,在健康教育的內(nèi)容、手段、方式及開展頻率等方面做出規(guī)劃和設(shè)計。為了使骨質(zhì)疏松健康干預(yù)更有效,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員必須不斷學(xué)習(xí),提升自己的綜合素質(zhì),努力使自身具備相應(yīng)的專業(yè)能力,即掌握需求評估、計劃設(shè)計、組織實(shí)施、效果評估、組織協(xié)調(diào)、信息傳播等能力;同時更新服務(wù)理念、改變工作模式,多形式、多途徑、高水平、高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)地實(shí)施健康教育,特別是組建服務(wù)團(tuán)隊,下社區(qū)提供團(tuán)隊式服務(wù),使其可行性、可及性、依從性及個性化程度提高,從而讓廣大的中老年人充分認(rèn)識到這個疾病,認(rèn)識到它的危害性,從日常生活中注意預(yù)防,加強(qiáng)鍛煉,建立有利于骨健康的生活方式,全面提高生活質(zhì)量,改善骨健康狀況。

總之,預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果得出,該病的致病因素主要包括生活方式和習(xí)慣,故應(yīng)積極避免和及時處理這些危險因素[2]。在各個年齡階段都應(yīng)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,自幼年起攝入足夠鈣、維生素 D、維生素 B12、維生素 K、蛋白質(zhì)等。少年時代應(yīng)有適量運(yùn)動,尤以負(fù)重鍛煉可獲得理想的骨峰值。婦女絕經(jīng)后如無禁忌證,可應(yīng)用雌激素替代治療 5～10年。老人膳食亦應(yīng)合理,忌煙、酒、咖啡等,不可濫服鎮(zhèn)靜藥,要建立正規(guī)的預(yù)防措施,加強(qiáng)自我保護(hù)意識,注意防止摔倒。上述事項均需要通過持久的健康教育來形成科學(xué)的骨質(zhì)疏松癥預(yù)防觀念,并可通過長期的隨訪來使骨質(zhì)疏松癥患者了解健康教育的意義。從長遠(yuǎn)來說,健康教育是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥最經(jīng)濟(jì)有效的措施[3]。

1 汪關(guān)寶,關(guān)麗征,王海萍,等 .社區(qū)老年骨質(zhì)疏松高危人群干預(yù)的生命質(zhì)量評價 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(7):1229.

2 沈薇,謝夏君,儲玨.40～65歲婦女骨質(zhì)疏松癥危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(7):1274.

3 夏維波.骨質(zhì)疏松癥的聯(lián)合治療與序貫治療 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(22):1851.