不典型急性心肌梗死診治體會(huì)

排孜來提尤努斯

新疆巴州人民醫(yī)院心血管科，新疆 巴州 841000

心肌梗死是發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)人群致死致殘的主要原因之一。西方國(guó)家常見，近年來我國(guó)逐漸增多[1]。典型心肌梗死不難做到早診斷、早治療，而不典型心急梗死強(qiáng)調(diào)綜合分析，動(dòng)態(tài)觀察，盡早做出診斷，避免患者失去及時(shí)治療，挽救生命的機(jī)會(huì)。本文淺析近4年來10例不典型心肌梗死的診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性7例，女性3例，年齡58-74歲，平均64歲。死亡2例，下壁心肌梗死3例，高側(cè)壁1例，前壁合并下壁2例，廣泛前壁1例，前壁合并下壁、右心室心肌梗死1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛者3例，劍突下疼痛酷似胃痙攣1例，咽喉部梗塞感1例，無胸痛4例，休克1例。

1.3 心電圖 ST 段呈典型的弓背上抬3例，有壞死型Q 波者3例，ST 段壓低、R 波減低者6例。10例中有6例T 波有動(dòng)態(tài)演變過程。

1.4 治療 10例均采用傳統(tǒng)治療方法即吸氧、臥床休息、擴(kuò)冠、抗凝、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療措施。3例采用靜脈內(nèi)溶栓即0.9%N.S20ml 加尿激酶50萬(wàn)u 靜脈推注，繼以0.9%N.S100ml+尿激酶100萬(wàn)u30分鐘內(nèi)滴完，死亡2例（其中1例系轉(zhuǎn)院后死于外院），其余8例均痊愈出院。

2 討論

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死，是冠心病病情嚴(yán)重的類型。其發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與斑塊破裂及血栓形成有關(guān)。發(fā)病多在春冬季節(jié)，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)。對(duì)于有典型臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及實(shí)驗(yàn)室檢查者診斷不難，但由于其臨床表現(xiàn)及心電圖可不甚典型，診斷有一定難度。從以上病例中，作者在不典型急性心肌梗死的診治過程中體會(huì)到以下幾點(diǎn)：

2.1 首先對(duì)急性心肌梗死的疼痛部為要有充分的認(rèn)識(shí)。典型性心肌梗死表現(xiàn)為心前區(qū)、胸骨后壓榨性疼痛，有瀕死感。我國(guó)有1/6-1/3的患者疼痛部位部典型?？晌挥趧ν幌隆⑾骂M部、頸部、左側(cè)肩背部、左上臂等。在以上10例病人中有1例表現(xiàn)為劍突下絞痛同時(shí)伴有惡心、嘔吐，酷似急性胃炎。1例表現(xiàn)為咽喉部梗塞感，1例表現(xiàn)為左肩胛區(qū)隱痛。因此，凡對(duì)于55以上，出現(xiàn)不明原因的上腹痛、牙痛、左肩胛區(qū)、左上肢疼痛同時(shí)伴有心音減低、心律不齊、血壓下降者，尤其是既往冠心病史的患者，應(yīng)高度警惕急性心肌梗死的可能。

2.2 對(duì)疑有心肌梗死的病人應(yīng)立即行心電圖描記，這一點(diǎn)很關(guān)鍵。對(duì)于心電圖有典型的壞死型Q 波及弓背上抬的ST 段，診斷不準(zhǔn)。關(guān)鍵是要認(rèn)識(shí)到不典型心電圖改變：（1）心內(nèi)膜下心肌梗死：心電圖表現(xiàn)為aVRST 段抬高，其余導(dǎo)聯(lián)ST 段普遍壓低，R 波減低。上述的10例病人中有2例表現(xiàn)為ST 段壓低，aVR 抬高（即面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，aVR ST 段上抬），其中1例死亡，其死亡原因與對(duì)表現(xiàn)為ST 段壓低的心肌梗死認(rèn)識(shí)不夠有一定的關(guān)系，使患者失去了治療的最佳時(shí)機(jī)。（2）心肌梗死心電圖急性期改變?cè)趯?shí)際工作中容易被忽視。其心電圖改變?yōu)槊嫦蚬Ｋ绤^(qū)導(dǎo)聯(lián)ST 段僵直，T 波上升肢與下降肢不對(duì)稱，且此期持續(xù)時(shí)間短。在此期若能發(fā)現(xiàn)積極治療，可縮小梗死范圍，降低其死亡率。在10例病人中，有2例在急性期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予靜脈內(nèi)溶栓以及其他綜合治療，使病人得以康復(fù)。

2.3 心肌梗死的心電圖有動(dòng)態(tài)演變過程，對(duì)疑診急性心肌梗死，但一次心電圖表現(xiàn)又無典型的壞死Q 波及弓背上抬的ST 段者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖描記及心電監(jiān)護(hù)。在以上10例病人中有6例就是通過入院后進(jìn)行系列心電圖的描記，發(fā)現(xiàn)有T波的動(dòng)態(tài)改變即由直立變雙相、倒置以及倒置加深，再結(jié)合臨床表現(xiàn)以及心肌酶學(xué)，及時(shí)診斷急性心肌梗死，從而得到及時(shí)全面的治療，使病人痊愈出院。

2.4 心肌酶學(xué)及血清鈣蛋白的測(cè)定對(duì)不典型心肌梗死的診斷也很有幫助。其中CK-MB 來自心肌，其診斷敏感性和特異性均分別達(dá)到100%和99%。血清肌鈣蛋白T 及肌鈣蛋白Ⅰ靈敏度高，開始升高時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，特異性高，其預(yù)測(cè)值優(yōu)于CK-MB，對(duì)急性心肌梗死早期和中晚期診斷有重要意義，是急診快速診斷急性心肌梗死的新技術(shù)。

綜上所述，診斷不典型急性心肌梗死須將臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學(xué)、血清肌鈣蛋白進(jìn)行綜合分析，綜合判斷，尤其是對(duì)心電圖、心肌酶學(xué)、血清肌鈣蛋白進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)于入院前24-48小時(shí)內(nèi)仍有靜息狀態(tài)的心絞痛、胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有ST 段下降，血清肌鈣蛋白增高的病人為高危病人，對(duì)于高危病人及年老患者有較嚴(yán)重而持久的胸悶即使無心電圖特征性改變均應(yīng)按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖、心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白的測(cè)定以進(jìn)一步確定診斷。

[1]陳灝珠．心血管病學(xué)新理論與新技術(shù)[M]．上海科學(xué)教育出版社，2000，10：363－375．