重癥有機(jī)磷中毒合并中間綜合征致死的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

馮飆

中間綜合征(IMS)是急性有機(jī)磷中毒經(jīng)積極救治，在急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變出現(xiàn)之前的一組以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，是一誤診率和病死率較高的臨床綜合征［1］。在重癥有機(jī)磷中毒中發(fā)生率較高。現(xiàn)對(duì)我院14例重癥有機(jī)磷中毒致中間綜合征致死原因回顧性分析如下。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確的服藥史，口腔呼出氣體或嘔吐物有蒜臭味，大汗、口腔有分泌物、瞳孔縮小、肌束震顫，明顯的呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫或腦水腫，意識(shí)障礙、抽搐、PaO2＜60 mm Hg，伴或不伴CO2儲(chǔ)留，血膽堿醋酶活力30%以下［2］。IMS診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均出現(xiàn)突然呼吸機(jī)麻痹或先出現(xiàn)發(fā)音無(wú)力、睜眼困難及吞咽困難、抬頭無(wú)力等肌力下降，部分出現(xiàn)V、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)支配肌的肌力減弱基礎(chǔ)上激發(fā)呼吸肌麻痹。

1.2 一般資料 本組14例死亡患者，其中男6例，女8例，年齡20～69歲;均為口服中毒，其中甲胺磷4例，敵敵畏3例，樂(lè)果4例，混合中毒3例;服藥量40～250 ml;就診時(shí)間為15 min～9 h。其中IMS發(fā)生在中毒后＜24 h 2例，24～72 h 7例，＞72 h 5例。有5例在神志清醒情況下一開(kāi)始就出現(xiàn)呼吸肌麻痹，口唇及顏面進(jìn)行性發(fā)紺。死亡時(shí)間為入院3 h～12 d，平均7.5 d。

1.3 搶救方法 所有患者均給予洗胃、補(bǔ)液、盡快應(yīng)用阿托品達(dá)到阿托品化，并維持阿托品化，及時(shí)足量應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑，應(yīng)用地塞米松、呋塞米、甘露醇，抗感染治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治各種并發(fā)癥。一旦患者呼吸困難，立即呼吸機(jī)輔助呼吸。

2 結(jié)果

14例死亡患者中，12例死于呼吸衰竭，1例死于多臟器功能衰竭，1例死于低鉀血癥。平均死亡時(shí)間為3 h～12 d。其中2例患者中毒前合并慢性肺源性心臟病，5例患者于服藥后2～5 h就診。8例患者存在復(fù)能劑使用不足。

3 討論

3.1 IMS概念及機(jī)制 1987年由Senanayake和Karalliedde首次提出［3］。主要指急性有機(jī)磷中毒經(jīng)救治，急性膽堿能危象消失后1～4 d，周?chē)窠?jīng)病出現(xiàn)前，以部分顱神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減弱或麻痹為特征的一組臨床表現(xiàn)。突出表現(xiàn)即所謂的遲發(fā)型周?chē)院粑ソ?，?yīng)與AOPP所致的中樞型和急性外周型呼吸衰竭相區(qū)別。IMS的發(fā)病機(jī)制仍未明確，一般認(rèn)為是膽堿脂酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙，而出現(xiàn)骨骼肌麻痹;也有觀點(diǎn)認(rèn)為，有機(jī)磷中毒可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處生物膜上離子通道功能紊亂，鈣離子流量低于鈉離子流量是有機(jī)磷化合物對(duì)神經(jīng)肌肉接頭有害的作用因素。

3.2 IMS合并重要臟器原有基礎(chǔ)病變的死亡率增高 有報(bào)道表明［4］，中毒前其心、肺、肝、腎等重要臟器已有基礎(chǔ)病變患者發(fā)生IMS，其死亡率明顯高于無(wú)基礎(chǔ)病變者。本組2例患者中毒前合并慢性肺源性心臟病，于服藥后1 h內(nèi)就診，給予充分洗胃，達(dá)到并維持阿托品化，使用膽堿脂酶復(fù)能劑等治療，患者入院后迅速出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸困難等呼吸肌麻痹癥狀，給予機(jī)械通氣，但患者很快出現(xiàn)心跳驟停，于入院3 h內(nèi)死亡。

3.3 就診及洗胃時(shí)間與IMS發(fā)生的關(guān)系 洗胃是經(jīng)口急性有機(jī)磷中毒主要搶救措施之一，早期洗胃也可減少I(mǎi)MS的死亡率，洗胃是否徹底直接影響到救治效果。有報(bào)道表明［5］，服藥1 h內(nèi)進(jìn)行徹底洗胃，早期去除毒物的進(jìn)一步吸收，可使IMS的死亡率下降43%，本組14例死亡患者中，有5例患者于服藥后2～4 h就診，死亡時(shí)間分別為入院后的9、22、25、45、48 h，其死亡時(shí)間和服藥后洗胃時(shí)間呈反相關(guān)。

3.4 膽堿脂酶復(fù)能劑使用與IMS發(fā)生的關(guān)系 呼吸衰竭是急性有機(jī)磷中毒合并IMS死亡的主要原因，臨床上有實(shí)用意義的抗毒措施是應(yīng)用膽堿脂酶重活化劑使中毒酶活力重新活化，以及使用抗膽堿藥阻斷乙酰膽堿對(duì)膽堿能受體的作用。由于有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，中毒癥狀發(fā)展迅速，拮抗劑應(yīng)用不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭。中毒劑量大時(shí)可出現(xiàn)呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭，兩者均可導(dǎo)致迅速死亡同。臨床常用藥物阿托品只能對(duì)抗毒菌堿樣癥狀，對(duì)煙堿樣癥狀無(wú)效，而膽堿脂酶復(fù)能劑不易通過(guò)血腦屏障，對(duì)中樞性呼吸衰竭難以起作用。只有降低有機(jī)磷在血液中的濃度，減少其與膽堿脂酶的結(jié)合，才能有效控制病情的發(fā)展，促使呼吸功能的恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為，在搶救重癥有機(jī)磷中毒合并中間綜合征時(shí)，足量和長(zhǎng)期使用膽堿脂酶復(fù)能劑是防止病情反跳的關(guān)鍵［6］。本組14例死亡患者中，8例患者存在復(fù)能劑使用不足。8例患者解磷定的平均使用時(shí)間是6.7 d，使用最長(zhǎng)病例為8 d，最短病例為4 d，最短患者在停用解磷定22 h出現(xiàn)呼吸衰竭，最長(zhǎng)在停用解磷定70 h出現(xiàn)反跳癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用膽堿脂酶復(fù)能劑10 d以上可以降低急性有機(jī)磷中毒IMS的發(fā)生率，根據(jù)本組的病例表明，早期足量長(zhǎng)期使用膽堿脂酶復(fù)能劑是降低IMS導(dǎo)致死亡不可忽略的因素。

在對(duì)14例死亡患者的死亡原因分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并重要臟器原有基礎(chǔ)病變、就診及洗胃時(shí)間較遲、復(fù)能劑使用不足是導(dǎo)致死亡的主要因素。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，老年IMS患者較青少年和中年人更易死亡，血清鉀水平降低、毒性程度等也是導(dǎo)致患者死亡的原因，這將在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步得到證實(shí)。

［1］付聯(lián)群，侯風(fēng)英．有機(jī)磷中毒中間綜合征特殊表現(xiàn)型13例分析．中國(guó)綜合臨床，2005，21(6):513．

［2］Ozer C，Kuvandik G，Gokel Y，et al．Clinical presentation and laboratory findings of organic phosphorus poisoning．Adv Ther，2007，24(6):1321-1329．

［3］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2002:760．

［4］賈衛(wèi)賓，張海生．目前救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題．中華內(nèi)科雜志，2000，399(40):281-283．

［5］Tsai JR，Sheu CC，Cheng MH，et al．Organophosphate poisoning:10 years of experience in southern Taiwan．J Med Sci，2007，23(3):112-119．

［6］Shadnia S，Darabi D，Pajoumand A，et al．A simplified acute physiology score in the prediction of acute organophosphate poisoning outcome in an intensive care unit．Hum Exp Toxicol，2007，26(8):623-627．