宮頸癌的治療進(jìn)展

劉煥芝

（山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東聊城 252000）

宮頸癌的治療進(jìn)展

劉煥芝

（山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東聊城 252000）

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病在婦科惡性腫瘤中僅次于乳腺癌排在第二位。傳統(tǒng)的治療方法主要有放療、化療和手術(shù)的綜合治療。近年來由于科技進(jìn)步，治療宮頸癌的方法有了新的進(jìn)展，如免疫療法、基因療法和熱療等，本文將就這些治療方法做一綜述。

宮頸癌；治療；新進(jìn)展

據(jù)流行病學(xué)資料顯示，全世界每年約有50萬左右的新發(fā)宮頸癌患者，占所有新發(fā)癌癥患者的5%，其中絕大多數(shù)的病例產(chǎn)生于發(fā)展中國(guó)家[1]，該病好發(fā)于35～39歲和60～64歲兩個(gè)年齡段，平均發(fā)病年齡為52.2歲[2]。研究顯示近年宮頸癌發(fā)病率在某些地區(qū)有明顯上升趨勢(shì)，且患者趨于年輕化[3]。因此，宮頸癌的治療顯得尤為重要，本文就宮頸癌的常見治療方法和新出現(xiàn)的一些新的療法總結(jié)如下：

1 手術(shù)治療

1.1 子宮切除術(shù)

對(duì)于無生育要求的患者或者ⅠA2期宮頸癌患者有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，治療方案有：①全子宮切除或加附件切除，適用于年輕患者的原位癌或早期浸潤(rùn)癌。②擴(kuò)大子宮切除術(shù)，包括陰道和宮旁組織各切除1 cm。③次廣泛子宮切除術(shù)，包括陰道和宮旁組織各切除2～3 cm，適用于ⅠB期患者，需同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。④廣泛性全子宮切除術(shù)，包括陰道和宮旁組織各切除3 cm以上，適用于ⅡB期患者，須同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 保留生育功能的手術(shù)

主要手術(shù)方式為腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)[4]，該種手術(shù)方式適用于有生育要求的ⅠA2～ⅠB1期的早期宮頸癌患者。報(bào)道顯示[5]，Landoni等選擇2004～2007年ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌患者18例，行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)，病理學(xué)檢查均為陰性。術(shù)后病理學(xué)檢查完全緩解1例，部分緩解1例，所有患者隨訪2年左右，均無復(fù)發(fā)，有3例患者足月妊娠并自然分娩，且無妊娠伴發(fā)病的產(chǎn)生。

1.3 保留神經(jīng)功能的手術(shù)

根治性子宮切除術(shù)中往往會(huì)有自主神經(jīng)受損，從而影響膀胱功能的恢復(fù)等盆腔臟器的功能，因此手術(shù)中保留神經(jīng)功能特別重要。有人評(píng)價(jià)了該種手術(shù)方式的療效，對(duì)手術(shù)前后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的最高尿流量及殘余尿量等尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，分析發(fā)現(xiàn)最大尿流量時(shí)膀胱逼尿肌收縮壓在術(shù)后6個(gè)月明顯下降，提示該方法可以保留膀胱功能。

2 放射治療

2.1 腔內(nèi)放療

目前常用腔內(nèi)后裝放療進(jìn)行治療，具體方法是將放射源放在宮頸和陰道內(nèi)，主要用來治療宮頸的原發(fā)病灶及鄰近的受侵區(qū)域病灶。每周放療1次，每次的劑量率為500～700 cGy，全程為4 000～5 000 cGy。

2.2 體外放療

2.2.1 三維適形放射治療 具體方法是先在CT或MRI下對(duì)要治療的區(qū)域進(jìn)行掃描，來確定照射靶區(qū)及其周圍正常組織的范圍，設(shè)定好照射劑量，而后將圖像輸送到逆向計(jì)劃系統(tǒng)，并由該系統(tǒng)確定射野參數(shù)進(jìn)行治療。該法不僅能使射線束在三維空間形態(tài)上與靶區(qū)形狀一致，而且在計(jì)劃優(yōu)化的條件下能實(shí)現(xiàn)靶區(qū)邊緣被90%等劑量曲線包繞，滿足了臨床劑量的要求并且不受病灶形態(tài)和大小的限制，該種放療方法能更有效地減少小腸、直腸和膀胱的受量[6-8]。

2.2.2 調(diào)強(qiáng)放療 調(diào)強(qiáng)放療首先由醫(yī)生依據(jù)患者個(gè)體狀況計(jì)算處方劑量分布，然后按照腫瘤和毗鄰重要組織的位置及射野數(shù)目等因數(shù)由計(jì)算機(jī)重復(fù)運(yùn)算得出每個(gè)射野的最佳射束強(qiáng)度分布，使得體內(nèi)實(shí)際的空間劑量分布與醫(yī)生開出處方劑量最接近。雖然調(diào)強(qiáng)適形放射治療開展時(shí)間很短，卻作為一種新的療法引起了學(xué)界的廣泛重視，被用于宮頸癌治療[9-10]。

2.2.3 四維、五維照射技術(shù) 四維照射技術(shù)是在三維照射技術(shù)基礎(chǔ)上加上時(shí)間概念，主要包括適時(shí)照射和自適應(yīng)照射，即治療前5 d每天作1次影像學(xué)檢查并通過放射治療計(jì)劃系統(tǒng)確定其計(jì)劃靶區(qū)，而后對(duì)5次結(jié)果進(jìn)行綜合分析來確定最終的計(jì)劃照射靶區(qū)。

2.2.4 重粒子束高線性能量傳輸射線放療 最近研究發(fā)現(xiàn)，快中子線、質(zhì)子線、負(fù)π介子線和重離子線等重粒子束具有優(yōu)越的生物效應(yīng)和腫瘤物理劑量分布等優(yōu)點(diǎn)，近年來在應(yīng)用于腫瘤治療方面發(fā)展迅速，被認(rèn)為是當(dāng)今放療技術(shù)的最前沿和高線性能量傳輸。

3 化學(xué)藥物治療

對(duì)于中、晚期宮頸癌，化學(xué)藥物治療可有一定作用。臨床上常用的化療方案有PBV方案和DF方案，有效率達(dá)90%左右，另外VIP方案也有較好的效果[11]。近年來新輔助化療方案開始應(yīng)用于臨床，該方法的給藥途徑有全身靜脈和動(dòng)脈介入及動(dòng)脈插管。對(duì)于ⅠB期或ⅠB期以上或局部有轉(zhuǎn)移的中晚期宮頸癌患者術(shù)前予以靜脈給藥化療，可縮小腫瘤的體積和范圍，使部分患者得以行子宮根治術(shù)，尤其適用于肺部有轉(zhuǎn)移灶的患者；動(dòng)脈插管區(qū)域化療能提高腫瘤所在部位的藥物濃度，常用將導(dǎo)管經(jīng)腹壁下動(dòng)脈向髂內(nèi)動(dòng)脈插入髂總動(dòng)脈水平，灌注化療藥物。游艷琴等[12]在應(yīng)用PVM新輔助化療方案治療局部晚期宮頸癌時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床總有效率為82.61%，其中2例完全緩解，36例部分緩解，8例穩(wěn)定。化療有效組和無效組患者的平均無瘤生存期為48.9個(gè)月和13.7個(gè)月 (P<0.05)。

4 新的治療方法

4.1 基因療法

主要方法有抑制或阻斷癌基因、插入抑癌基因、自殺基因治療和免疫基因治療?；虔煼閷m頸癌的治療提供了一種新的治療手段，其療效已經(jīng)在體內(nèi)外的一些實(shí)驗(yàn)中得到了證明，然而其抗腫瘤的機(jī)制還未完全明確，并且還存在安全性和有效性等問題?？偟膩碚f，基因治療還處于臨床研究階段，真正應(yīng)用于臨床還有待于進(jìn)一步的探索。

4.2 熱療

熱療是利用各種物理能量在腫瘤部位所產(chǎn)生的熱能使腫瘤細(xì)胞溫度升高并維持一段時(shí)間，達(dá)到殺滅癌細(xì)胞的目的。熱療的作用機(jī)制有：①熱療主要作用于蛋白質(zhì)，熱療可導(dǎo)致蛋白質(zhì)解聚，從而破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，并且在熱效應(yīng)下蛋白質(zhì)的啟動(dòng)因子和啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)會(huì)迅速崩潰。當(dāng)溫度大于40℃時(shí)，可見到多種結(jié)構(gòu)的改變?nèi)缂?xì)胞骨架、細(xì)胞膜、DNA合成修復(fù)酶的改變。②熱效應(yīng)還能抑制DNA合成和DNA復(fù)制時(shí)鏈的延長(zhǎng)，阻礙DNA損傷修復(fù)。③熱療能始動(dòng)細(xì)胞凋亡。目前臨床上多用熱療聯(lián)合放、化療治療宮頸癌。Sreenivasa G等[13]研究術(shù)前熱療聯(lián)合放化療治療進(jìn)展（PD）期宮頸癌，得出3種模式聯(lián)合所介導(dǎo)的高反應(yīng)率，能夠提高宮頸癌患者的手術(shù)治愈率。表明熱療聯(lián)合手術(shù)治療和（或）標(biāo)準(zhǔn)的放化療，可以在提高宮頸癌患者的手術(shù)治愈率的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3 樹突狀細(xì)胞免疫療法

樹突狀細(xì)胞（DC）在免疫反應(yīng)中可以激活CD8+CTL和CD4+T細(xì)胞，并能分泌多種細(xì)胞因子參與免疫反應(yīng)。隨著DC體外培養(yǎng)擴(kuò)增技術(shù)的日漸成熟，采用DC疫苗治療宮頸癌作為一種新的生物治療技術(shù)已經(jīng)成為了一個(gè)熱點(diǎn)。DC疫苗在治療宮頸癌的應(yīng)用中主要有：①宮頸癌相關(guān)抗原沖擊使DC疫苗致敏。②細(xì)胞因子作用于DC疫苗。③強(qiáng)化DC表面配體。但是DC疫苗在應(yīng)用中尚需解決一些問題如免疫應(yīng)答持續(xù)時(shí)間，疫苗注射方式，劑量，間斷時(shí)間和副反應(yīng)等。

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