雙側(cè)臀大肌皮瓣移植修復(fù)骶尾部大面積褥瘡15例分析

李 海 黃亞增

(1.德清縣第三人民醫(yī)院,浙江 德清 313201;2.浙江省人民醫(yī)院,浙江 杭州 310014)

骶尾部皮下組織少,是壓迫性褥瘡的好發(fā)部位。脊髓損傷截癱患者長期臥床,加之失神經(jīng)支配易發(fā)生壓迫性褥瘡,不易治愈。尤其是對面積大,深及骶尾骨面或伴有骨壞死性感染大面積褥瘡患者,基本上無自愈的可能性。作者自2002年1月～2009年4月應(yīng)用雙側(cè)臀上動脈為蒂的臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療15例(其中浙江省人民醫(yī)院骨科9例,德清縣第三人民醫(yī)院骨科6例)骶尾部Ⅲ、Ⅳ度褥瘡,療效滿意,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者中,男 12例,女3例,年齡最大82歲,最小23歲,平均54.8歲。頸髓損傷致高位截癱1例,胸腰椎骨折致截癱13例,腦外傷偏癱伴下肢骨折1例。骶尾部褥瘡面積均為14cm×13cm左右大小,手術(shù)時間為入院后10～14天。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后認(rèn)真換藥,及時清理失活組織,使創(chuàng)面肉芽組織鮮紅、致密。同時做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗。加強(qiáng)抗感染,加強(qiáng)營養(yǎng)。褥瘡較深、有骨質(zhì)破壞的患者行CT掃描了解骨質(zhì)情況。術(shù)前備血、清理腸道。

1.3 皮瓣設(shè)計解剖依據(jù) 臀上動脈起源與走行:臀上動脈起源于髂內(nèi)動脈,其主干經(jīng)梨狀肌上緣穿臀中肌走形于臀大肌內(nèi),沿途發(fā)出肌皮穿支支配相應(yīng)區(qū)域的皮膚。體表投影:以髂后上棘與大粗隆上緣連線中上1/3處即為臀上動脈穿出梨狀肌部位,作為臀大肌皮瓣肌皮瓣軸點。根據(jù)褥瘡面積大小設(shè)計出肌皮瓣,用記號筆在雙側(cè)臀部畫出相應(yīng)大小的舌形皮瓣線。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者取俯臥位,局麻或硬膜外麻醉后徹底清創(chuàng),清理壞死組織、竇道及骨組織,切除褥瘡周邊硬化的瘢痕組織,直至正常組織顯露。用碘伏生理鹽水紗布敷瘡面保護(hù)。先在一側(cè)沿設(shè)計線切開臀部外上方皮膚,找到臀大肌與臀中肌間隙,用手指在此間隙作鈍性分離,可觸及臀上動脈淺支搏動,根據(jù)血管行走作皮瓣下方切口,按設(shè)計大小劈開臀大肌,掀起肌皮瓣,沿臀大肌深面血管向內(nèi)追蹤,小心分離臀上動脈淺支血管蒂部,再作內(nèi)側(cè)切口沿皮膚標(biāo)線切開皮膚、皮下組織及肌筋膜,邊切開邊間斷縫合皮膚與肌筋膜,避免皮膚與肌肉分離而撕裂肌皮血管,不要刻意顯露血管蒂。此時以臀上動脈為蒂的臀大肌皮瓣就形成了。用同樣的方法切取另一側(cè)臀大肌皮瓣。將兩側(cè)臀大肌肌皮瓣向中線旋轉(zhuǎn)150°并滑移推進(jìn)覆蓋褥瘡創(chuàng)面。先縫合底邊,再縫合皮瓣的其它處,皮瓣下置引流。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。術(shù)后抗感染、解痙治療一周,48小時內(nèi)拔除引流條,15天拆線。

2 結(jié) 果

本組15例患者中,11例傷口甲級愈合,2例乙級愈合,1例早期就診患者,因術(shù)者經(jīng)驗不足,切除失活組織不夠致縫合處皮瓣邊緣部分壞死,縫合處裂開3.5cm長,經(jīng)換藥后愈合。另1例患者,創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底。致切口瘢痕處形成小竇道,經(jīng)切除竇道后愈合。后兩例使作者教訓(xùn)深刻。出院后13例患者得到隨訪,隨訪時間為4個月至7年。皮瓣完全存活,褥瘡面消除,無復(fù)發(fā)患者。

3 討 論

3.1 脊髓損傷致癱的患者由于長期臥床,骶尾部的解剖特點再加護(hù)理不當(dāng),極易發(fā)生褥瘡。褥瘡形成后,局部的神經(jīng)營養(yǎng)很差,嚴(yán)重者可致骶尾部的骨質(zhì)壞死性感染,治療較棘手,尤其是骶尾部較大面積褥瘡,給治療帶來較大的困難。臀大肌與骶尾部褥瘡的部位最為接近,修復(fù)骶尾部褥瘡最為合適,操作簡單,轉(zhuǎn)移安全。臀大肌肌皮瓣血運(yùn)豐富,移植后存活率高,抗感染能力強(qiáng),臀大肌肌皮瓣較厚,對易受壓的骶尾部有襯墊和緩沖作用,不易復(fù)發(fā)。大面積的骶尾部褥瘡修復(fù),需要的皮瓣面積亦大,故采用雙側(cè)臀大肌皮瓣來修復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)移過程中將皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)150°,而非180°。旋轉(zhuǎn)角度盡量小,這樣可以減小臀上動脈的扭轉(zhuǎn)度,增加皮瓣的血供,提高皮瓣存活率。還可以減輕扭轉(zhuǎn)部皮膚的突起,外觀好看。

3.2 注意事項:褥瘡面有感染灶的患者需要術(shù)前抗感染治療,不可操之過急。術(shù)前創(chuàng)面壞死組織一定要清理徹底,周邊及基底部硬化的瘢痕組織全層切除。骶尾骨的死骨必須清理干凈,有突起的壞死骨突予以鑿平,注意檢查有無內(nèi)部潛在的創(chuàng)面和變性組織,有則一并清理干凈,以免引起后患。游離皮瓣時皮膚和臀大肌深筋膜以及肌筋膜之間不宜過多的分離,肌皮瓣游離后注意觀察皮膚色澤是否正常,移植修復(fù)后仍要觀察皮瓣的皮膚色澤是否正常。術(shù)后注意定時翻身,加強(qiáng)護(hù)理,避免大小便對傷口的污染。

運(yùn)用雙側(cè)臀大肌皮瓣移植修復(fù)骶尾部大面積褥瘡,提高了患者的生活質(zhì)量,療效可靠。