西藏林芝地區(qū)墨脫縣瘧疾病流行防治方法的探討

涂興明 徐志偉 陳文鋒 李國橋 宋鍵平

（1、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510240 2、廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405 3、廣州中醫(yī)藥大學(xué)青蒿素研究所，廣東 廣州 510405）

1 目前疫情情況

1.1 對西藏林芝地區(qū)墨脫縣瘧疾流行情況進(jìn)行調(diào)查。2006年7月選擇墨脫縣的墨脫、德興和背崩等3個重點鄉(xiāng)(鎮(zhèn))各2自然村進(jìn)行居民2年內(nèi)瘧史調(diào)查,采耳垂血制厚薄血片和濾紙血滴進(jìn)行血檢、間接熒光抗體試驗(IFAT)和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏的檢測;用瘧疾快速診斷卡對發(fā)熱病人進(jìn)行檢測。夜間人和畜房誘蚊燈誘捕、白天在按蚊棲息場所誘捕和半通宵室內(nèi)外人餌誘捕進(jìn)行媒介按蚊調(diào)查,捕獲的蚊蟲經(jīng)分類鑒定后,計算蚊蟲種類構(gòu)成比和叮人率;并用ELISA檢測部分按蚊唾液腺子孢子感染情況。結(jié)果調(diào)查點居民2年內(nèi)有瘧史率平均為8.98%(118/1314);居民血檢陽性率為3.13%(38/1216),發(fā)熱病人血檢陽性率

為7.14%(3/42),均為間日瘧原蟲感染;IFAT抗體陽性率為40.24%(472/1173);G6PD缺乏檢出率為1.74%(21/1208)。共捕獲4種按蚊513只,分別為多斑按蚊(474只)、帶足按蚊(35只)、可赫按蚊(3只)和中華按蚊(1只),其中多斑按蚊為優(yōu)勢蚊種,占92.40%(474/513)。多斑按蚊的人房和畜房平均密度分別為4.75和69.5只/夜,室外半通宵叮人率為22.75只/人,多斑按蚊唾液腺子孢子陽性率為0。結(jié)論墨脫縣存在間日瘧流行[1]。

2 防治對策原則

根據(jù)當(dāng)?shù)氐乩憝h(huán)境和氣候條件，其瘧疾流行特點具有相對的地區(qū)性、局灶性和季節(jié)性；交通極其困難和醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員對瘧疾防治技術(shù)相對缺乏，交流困難。因而必須建立有效的縣-鄉(xiāng)抗瘧系統(tǒng)，采用徹底清除傳染源的防治措施，才能迅速控制瘧疾流行，繼而實現(xiàn)三、五年內(nèi)清除瘧疾。

2.1 建立有效的抗瘧系統(tǒng)。在有當(dāng)?shù)馗腥静±泥l(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生站（點），必須建立顯微鏡檢查條件，從其衛(wèi)生人員中培訓(xùn)一名鏡檢抗瘧員，以達(dá)到對發(fā)熱病人早診斷早治療，這是阻止瘧疾傳播的最重要措施。

2.2 必須實行全民免費瘧疾診斷和免費服藥治療，這是早診斷早治療的前提。目前顯微鏡診斷是最便宜的?？焖僭\斷試劑昂貴而難以推廣。治療方案以Artequick+Primaquine（粵特快+伯氨喹）也是最簡便、快速清除傳染源而又最經(jīng)濟的方案。

2.3 對于兒童帶蟲率在5%以上的村，進(jìn)行全民服藥Artequick+Primaquine（粵特快+伯氨喹）是快速大幅度降低發(fā)病人數(shù)的最好辦法。帶蟲率在10%以下的村，只需一次全民服藥，帶蟲率在10%以上的村，需2次全民服藥（相隔35-40天）。這是確保方案實施后，發(fā)病人數(shù)和帶蟲率呈70-80%下降的有效辦法。

2.4 在沒有顯微鏡診斷條件的地方，對疑似瘧疾的發(fā)熱病人一律實施假定性治療Artequick+Primaquine（粵特快+伯氨喹）。

3 具體實施方案

3.1 建立縣-鄉(xiāng)二級抗瘧系統(tǒng)

縣防疫站和縣醫(yī)院都應(yīng)有（培訓(xùn)）1名技術(shù)熟練的原蟲鏡檢員，配備顯微鏡及其配套物資（如玻片、染液……等）。由縣級鏡檢員負(fù)責(zé)培訓(xùn)各鄉(xiāng)衛(wèi)生站的原蟲鏡檢員，同樣配備顯微鏡及其配套物資。原則上所有鄉(xiāng)醫(yī)療站（點）都應(yīng)配備一臺顯微鏡及其配套物資，都有1名醫(yī)務(wù)人員熟識原蟲鏡檢和瘧疾防治方案，以確保做到對發(fā)熱病人早診斷早治療。

3.2 實行免費瘧疾診斷（指血檢瘧原蟲）和免費青蒿素復(fù)方治療，這是早診斷早治療的先決條件，而早診斷早治療又是防止瘧疾傳播的最有效措施。對所有鏡檢員的培訓(xùn)，不僅培訓(xùn)其鏡檢技術(shù)，還應(yīng)使他們懂得瘧疾防治技術(shù)，熟識抗瘧藥的劑量和使用方法。特別是鄉(xiāng)基層鏡檢員，只要查出原蟲陽性病例，即使醫(yī)生不在場，鏡檢員也應(yīng)有權(quán)給予Artequick+Primaquine（粵特快+伯氨喹）標(biāo)準(zhǔn)方案治療。

3.3 瘧疾治療的標(biāo)準(zhǔn)方案：成人首劑Artequick 2片+Primaquine 1片（每片含伯氨喹基質(zhì)9mg），隔24小時再以同等劑量服一次。2天療程，總量Artequick 4片+Primaquine 2片。若經(jīng)原蟲鏡檢診斷為間日瘧者，應(yīng)于第3天起，繼續(xù)每天服伯氨喹1片，連續(xù)12天。兒童劑量按年齡組遞減，詳見藥品說明書。

3.4 假定性治療：瘧疾流行區(qū)在沒有原蟲鏡檢的條件下，對發(fā)熱而又未能排除瘧疾的患者，可同時采用上述標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行抗瘧治療，稱為假定性治療。

3.5 建立瘧情月報制度。鄉(xiāng)原蟲鏡檢工作條件建立和人員培訓(xùn)到位后，建立瘧疾疫情月報制度?？h防疫站統(tǒng)一制定瘧情月報表格，由各醫(yī)療站（點）的原蟲鏡檢員（或醫(yī)療站負(fù)責(zé)人）每月向縣防疫站上報瘧情月報表，內(nèi)容包括：當(dāng)月血檢人數(shù)、瘧原蟲陽性人數(shù)和原蟲種類?？h防疫站根據(jù)月報表掌握疫情動態(tài)，及時采取必要的防治措施。

4 青蒿研究中心快速滅瘧隊可能做的事和建議

4.1 待至6-7月，墨脫縣具備汽車交通條件時，可派2人小組前往墨脫縣現(xiàn)場考察，進(jìn)行人員培訓(xùn)，幫助建立抗瘧系統(tǒng)，指導(dǎo)落實抗瘧措施，預(yù)期為30天。具體工作內(nèi)容和準(zhǔn)備如下：

4.1.1 墨脫縣有8個鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療站，每個鄉(xiāng)有一所，都在各鄉(xiāng)中心位置。格當(dāng)鄉(xiāng)4名醫(yī)護(hù)人員，管轄633人；達(dá)木鄉(xiāng)5名醫(yī)護(hù)人員，管轄869人；甘德鄉(xiāng)2名醫(yī)護(hù)人員，管轄396人；旁辛鄉(xiāng)5名醫(yī)護(hù)人員，管轄1304人；加拉薩5名醫(yī)護(hù)人員，管轄666人；德興5名醫(yī)護(hù)人員，管轄1616人；背崩6名醫(yī)護(hù)人員，管轄2117人；縣城34（縣城醫(yī)院人數(shù)），2942人。共計66名醫(yī)護(hù)人員，管轄10543人。

4.1.2 根據(jù)醫(yī)療站（點）情況，由青蒿中心提出購買顯微鏡及配套物資計劃，原則上每站一部顯微鏡（連配套物資每站約為5000元，不含運費），5月份應(yīng)把物資運往林芝縣八一鎮(zhèn)備用，以便6-7月份在墨脫縣進(jìn)行培訓(xùn)。

4.1.3 為了遏制2009年的瘧疾流行高峰，建議從2009年開始采用本防治措施（本文2.1-2.5）。為此建議：盡快對廣東赴西藏林芝墨脫的醫(yī)療人員（自2008年起，深圳市每年向墨脫縣選派一支醫(yī)療隊，進(jìn)行為期一年的支醫(yī)活動）進(jìn)行2-3天瘧疾防治培訓(xùn)，其中應(yīng)有1名化驗員，著重在原蟲鏡檢培訓(xùn)（約需3-4周），培訓(xùn)任務(wù)可由青蒿研究中心負(fù)責(zé)。

4.1.4 3-4月間，購買5000-10000人分治療量Artequick片和 Primaquine片，由深圳援藏醫(yī)療人員帶去墨脫，并指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員使用。

4.1.5 詳細(xì)的系統(tǒng)的防治計劃、方案（包括“休止期根治”和防蚊措施等）要待青蒿研究中心派出的考察培訓(xùn)組6-7月間赴墨脫縣調(diào)查后才能形成。

5 經(jīng)費預(yù)算

5.1 藥品費用。根據(jù)科摩羅項目（2008年，廣州中醫(yī)藥大學(xué)在非洲科摩羅國家實施滅瘧，效果顯著）的藥品費用預(yù)算，可按照瘧疾人口每人38.2元的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備。小計38.2元（按照1萬人口計算）。

5.2 抗瘧隊伍2人，差旅補貼和培訓(xùn)共計5萬元。

5.3 按照培訓(xùn)9名當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員，每人2次（每年2次，一次3天）計算，每次每人在縣城吃住費用540元，合4860元。

5.4 廣州中醫(yī)藥大學(xué)青蒿中心可以派出項目技術(shù)人員2人前往現(xiàn)場，進(jìn)行基線調(diào)查和培訓(xùn)當(dāng)?shù)乜汞懭藛T，協(xié)助當(dāng)?shù)丿懠仓鞴懿块T進(jìn)行滅瘧方案的實施。

5.5 顯微鏡等原蟲檢查設(shè)備，顯微鏡及配套物資每臺約5000元，數(shù)量根據(jù)現(xiàn)場的情況確定，原則上每個村、鎮(zhèn)和縣醫(yī)院/疾病控制中心都應(yīng)有顯微鏡檢查設(shè)備，8個鎮(zhèn)和縣中心，需要顯微鏡8臺以上。費用4萬元。

5.6 有關(guān)經(jīng)費預(yù)算，目前藥品費用該需要38.2萬元；設(shè)備4萬元；按照培訓(xùn)9名當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村衛(wèi)生人員；在縣城吃住費用0.4萬元；抗瘧隊伍2人的差旅補貼和培訓(xùn)費用5萬元；共計47.6萬元。至于各鄉(xiāng)衛(wèi)生人員到墨脫縣城的交通費、抗瘧相關(guān)人員培訓(xùn)和差旅補貼及藥品和儀器運輸費等其他費用初步預(yù)算為50萬元。以上預(yù)算共計97.6萬元。

[1]張再興等.西藏林芝地區(qū)墨脫縣瘧疾流行情況調(diào)查.中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，2008，（5）.