• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    機器人輔助導管插入系統(tǒng)技術(shù)進展

    2010-08-08 09:25:56作者陳大國沈杰言勇華
    中國醫(yī)療器械雜志 2010年1期
    關(guān)鍵詞:導絲插管微創(chuàng)

    【作者】陳大國,沈杰 ,言勇華

    1 上海交通大學機器人研究所,上海,200240

    2 解放軍第四五五醫(yī)院,上海,200052

    近年來,微創(chuàng)手術(shù)(Minimally Invasive Surgery,MIS)由于其手術(shù)操作相對簡單、傷口小、患者痛苦小、術(shù)后恢復快和風險較小的特點迅速為醫(yī)生、病人所接受。微創(chuàng)手術(shù)有一種重要的應(yīng)用,用針頭在皮膚(一般為股動脈處)上穿刺后,將導絲插入血管,在圖像引導下進給到指定位置,再將導管沿導絲送入,接著抽出導絲。這個過程稱為導管插入(簡稱插管),其中最重要的步驟為將導絲在圖像引導下進給到指定位置。插管操作有多種用途,如肝癌的微創(chuàng)療法——經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(Transcatheter Arterial ChemoEmbolization , TACE),是將導管送至肝臟癌變部位的血管附近,再將化療藥物或栓塞劑通過導管內(nèi)腔送到病灶附近。目前實施方法是醫(yī)生在圖像引導下手動操作,但這種操作主要有以下幾個不足:

    (1) 插管操作過程中需要X射線成像,使術(shù)者受到輻射的危害;

    (2) 插管操作過程中沒有導管三維位置信息,僅憑術(shù)者的經(jīng)驗和解剖學知識,操作是試探性的,使手術(shù)時間較長,輻射累積傷害較大;

    (3) 人工插管操作準確度低,有時很難或無法將導管精確定位到病灶,使得治療效果欠佳。

    機器人輔助插管系統(tǒng)能較好地解決這些問題。利用遠程操作技術(shù)并加入力檢測與力反饋裝置,可實現(xiàn)術(shù)者在手術(shù)室外或更遠距離對手術(shù)室內(nèi)的執(zhí)行裝置進行控制,并仍能感受力的信息。同時,也能縮短手術(shù)時間,減少術(shù)者和病人的輻射劑量。利用虛擬/增強現(xiàn)實技術(shù)將術(shù)前的病灶三維模型和術(shù)中的二維圖像進行圖像匹配、融合,提供三維圖像導航信息給術(shù)者,使其操作更加精確。此外,利用機械執(zhí)行裝置的高精度復現(xiàn)術(shù)者的操作,將導管準確送到病灶處,可改善療效。機器人輔助插管系統(tǒng)根據(jù)導管的不同而有較大的差別,分為主動和被動兩類。主動導管頭部有附加自由度,且一般直徑較大而中空,可輸送液體,多采用復雜的控制系統(tǒng)[1,2]。被動導管由導絲和套管組成,僅能從末端控制。當前國內(nèi)醫(yī)院進行此類手術(shù)時多采用被動導管,故本文僅討論后者。

    目前對于機器人輔助插管系統(tǒng)尚無普遍認可的定義,但至少包含以下內(nèi)容:一個主從控制的或自動控制的機電裝置,在兩維或三維圖像的引導下,以較高精度將導管送至指定的位置,在這過程中能實時反饋導管的位置以及導管所受的力。

    1 系統(tǒng)組成

    根據(jù)前面的定義,一個典型的機器人輔助插管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如圖1 所示。

    圖1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖Fig.1 System structure

    它至少應(yīng)當包括以下部分:(1)導絲進給、檢測裝置;(2)力反饋裝置;(3)成像設(shè)備及圖像處理裝置;(4)監(jiān)控及顯示設(shè)備;(5)計算機。

    系統(tǒng)分為放射室內(nèi)和放射室外兩部分,使用網(wǎng)絡(luò)進行通信。放射室內(nèi)布置了成像、監(jiān)控設(shè)備及導絲進給和檢測裝置,從控計算機起總體控制作用;放射室外布置了顯示設(shè)備和導絲檢測裝置,主控計算機進行統(tǒng)籌。前面三部分將在后面詳細討論,監(jiān)控設(shè)備用于醫(yī)生在手術(shù)過程中保證患者安全,包括視頻監(jiān)控、記錄心跳、血壓等參數(shù)的裝置;計算機用于處理檢測數(shù)據(jù),進行圖像處理,控制進給裝置等。

    2 監(jiān)控的檢測與顯示

    2.1 導絲進給、檢測

    導絲要能在分支復雜、形狀多變的血管里運動,至少需要兩個自由度:沿血管進退以進入、退出血管,繞自身旋轉(zhuǎn)以在分支處找準要進入的血管。

    導絲的頭部是彎曲的,進入分支血管的方式,是轉(zhuǎn)動導絲使導絲頭部彎曲方向?qū)誓繕搜?,再將導絲往前送,這兩個自由度通常由同一個裝置實現(xiàn)。進退運動的實現(xiàn)的基本方式是利用摩擦力,用電機驅(qū)動滾輪使導絲運動。Ikuta等人提出了多種驅(qū)動方式,如摩擦輪驅(qū)動[3],差動齒輪驅(qū)動[4]和無干涉球型驅(qū)動[5]等。不過,它們與所有利用滾動摩擦的機構(gòu)一樣,有一個共同的缺點:當接觸表面摩擦系數(shù)下降時,會產(chǎn)生打滑。F.Arai與T.Fukuda等人提出了一種稱為線性步進機構(gòu)(Linear Stepping Mechanism)的裝置,它的原理與自動鉛筆相似[6]。這種機構(gòu)利用鎖死來改善摩擦力的影響,但也有其固有的缺陷,它推進導絲的速度較慢,并且步進的距離是固定的,不能準確到達指定位置。旋轉(zhuǎn)運動一般由將實現(xiàn)進退運動的機構(gòu)進行繞其軸旋轉(zhuǎn)實現(xiàn),或者反過來將實現(xiàn)旋轉(zhuǎn)運動的機構(gòu)整體做成可沿軸線運動的形式。這兩種結(jié)構(gòu)體積較大,在實際應(yīng)用中價值不大。

    實現(xiàn)遠程操作需要檢測主動端(術(shù)者操作部分)的導絲的旋轉(zhuǎn)、進退量。在從動端(病人受控部分)進行閉環(huán)控制時,也需要檢測實際的運動量。當前用來檢測導絲運動量的手段主要為編碼器。Y.Thakur等人提出的系統(tǒng)中使用編碼器來檢測線性和旋轉(zhuǎn)兩個運動量,最小分辨率分別為0.02 mm和0.18°[7]。在后續(xù)研究中,將會使用光學傳感器作為檢測運動量的手段,可大大減小檢測機構(gòu)的體積和復雜程度。

    2.2 力反饋

    由于血管形狀的復雜性和血液的粘性等原因,導絲在血管內(nèi)運動時會受到阻力。這些阻力主要有1)導絲頭部與血管壁的接觸力,2)導絲在整個長度上與血管壁的摩擦力, 3)血液對導絲的粘性阻力等。檢測這些力并提供給術(shù)者,不僅可以幫助操作者判斷導絲的位置和狀態(tài),決定下一步是前進、后退還是旋轉(zhuǎn),更重要的是限制了力的大小,保護病人不受傷害。

    前面提到的三種力中,其中力3)相對前兩種力很小,此處不作討論。而當力1)出現(xiàn)時,導絲頭部與血管相抵觸使其暫時卡住,當阻力突然消失時會造成導絲前沖,有可能損傷血管。力2)是正常情況下導絲前進需要克服的阻力。力1)和力2)都通過導絲傳遞到操作者的手上,操作者無法區(qū)分它們,因此有必要分別檢測這兩種力。關(guān)于觸覺傳感器的布置形式,有附加在導絲上和安裝在夾持導絲的手腕上兩種。J.Jayender 等人曾報道過,在他們使用的7自由度東芝機器人的手腕上安裝6維力/力矩傳感器,檢測插絲過程中力和力矩[8]。

    安裝在導絲上的力傳感器,根據(jù)所應(yīng)用的物理原理,大致分為壓電效應(yīng)[9]、應(yīng)力應(yīng)變[10]和光學原理[11]三種。壓電效應(yīng)中使用最多的材料是聚偏氟乙烯(PVDF),基本原理是PVDF受到載荷時(壓力),薄膜的兩側(cè)積聚電荷形成電壓,電壓與壓力大小有關(guān)。在制作完成傳感器并標定后,測量的電壓即可知壓力[12]。導絲上的傳感器,包括頭部的傳感器和導絲壁的感器,檢測力時都不需要準確獲得力的方向。這一方面是因為根據(jù)經(jīng)驗,在插絲操作中導絲的運動并不能準確地響應(yīng)醫(yī)生的操作,只要知道阻力的存在及其大小,就能判斷下一步該執(zhí)行什么樣的操作(旋轉(zhuǎn),進退);另一方面,由于血管的復雜性和柔性,要測量力的方向也比較復雜。

    2.3 成像及圖像處理

    傳統(tǒng)的開放式手術(shù)操作者可看到手術(shù)區(qū)域,可做到相當程度的手眼協(xié)調(diào)。而在微創(chuàng)手術(shù)中,操作者通??床坏绞中g(shù)區(qū)域或視野比較狹窄,因此必須借助于其他方法。目前,常用醫(yī)學成像方法用作圖像導航手段,如超聲波、X射線(包括計算機斷層掃描CT,數(shù)字減影血管造影DSA等)及MRI等[13]。

    超聲波(Ultrasound)成像是靠人體組織彈性和密度的不同對超聲波的反射也不同原理成像的,對病人的損傷小,比較安全,常用于心臟、腹部成像[14,15]。X射線成像的原理是人體不同組織對X射線的吸收不同,常用于檢測腫瘤。數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)是往目標區(qū)域的血管里注入造影劑,將造影前后的圖像相減,可得到清晰的二維血管圖像,是經(jīng)血管栓塞、化療的重要手段[16];磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)是通過探測人體組織的原子與電磁波的共振幅度獲得組織的信息的,常用于檢查腦腫瘤、關(guān)節(jié)病變等。磁共振成像用于微創(chuàng)介入手術(shù)具有安全和病人損傷小等特點,不過由于鐵磁性物體會對成像效果有很大影響,微創(chuàng)介入器械必須由非鐵磁性材料制成[17]。在實際的微創(chuàng)介入手術(shù)中,經(jīng)常使用多種成像手段,用信息融合加以處理以獲得更好的效果,如R.Fahrig等人報道用X射線/MR混合成像,作為介入手術(shù)導航方法[18]。

    在微創(chuàng)介入手術(shù)中,為獲得導管/導絲頭部的環(huán)境情況,發(fā)展了多種特殊的圖像導航方法。例如,在治療心房顫動消融(Atrial Fibrillation Ablation)中,M.P.Fronheiser等人提出了在電消融導管頭頂部及四周安裝小型超聲波傳送陣列,探測心房內(nèi)部空間[19];在C.Pappone等人報道了Stereotaxis公司的Niobe系統(tǒng),采用磁場來控制導管頭,因而也可以得到導管頭的準確位置信息。不過,他們?nèi)孕枰褂肅T或MRI技術(shù)獲得體內(nèi)組織的信息,才能獲得導管相對人體的位置[20]。

    在微創(chuàng)手術(shù)的圖像導航中,如果使用普通的CT、DSA或超聲波成像,只能得到治療區(qū)域的二維圖像,深度信息的丟失會降低手術(shù)的準確率,延長手術(shù)時間。目前的解決方案大致有兩種。一種是使用可獲得三維圖像的成像技術(shù),如三維超聲波成像,雖然實時性較好,但其空間分辨率低,不適合用于精細操作[21];又如螺旋CT和MRI,雖然能得到高質(zhì)量的三維圖像,但數(shù)據(jù)處理花費的時間較長,不適合實時性要求較高的圖像導航。另一種方法是術(shù)前通過螺旋CT或MRI,獲得手術(shù)區(qū)域的高分辨率的三維圖像,又在手術(shù)過程中,通過DSA或X射線機獲得實時高分辨率二維圖像,然后通過圖像配準等方法得到手術(shù)器械在體內(nèi)的位置。這種方法涉及二、三維圖像匹配、圖像融合及虛擬現(xiàn)實技術(shù),是當前研究的熱點[22,23]。

    3 插管系統(tǒng)介紹

    目前已比較成熟的插管系統(tǒng)多為主動導管系統(tǒng)。Hansen Medical公司的產(chǎn)品Sensei控制臺和Artisan插管裝置,醫(yī)生操作布置在手術(shù)室外,其控制臺上有三維操縱桿,控制臺的屏幕可顯示實時的X射線和超聲波圖像,并通過3D可視化模塊Cohesion實時顯示心臟及導管的三維圖像[24];插管裝置在手術(shù)室內(nèi),控制SMA主動導管執(zhí)行動作。Stereotaxis公司的Niobe系統(tǒng),由布置在手術(shù)臺兩側(cè)的位于保護罩內(nèi)的可俯仰、旋轉(zhuǎn)運動的強永磁體,在手術(shù)室外的遠程控制、顯示臺,以及布置在手術(shù)臺一側(cè)的插管機構(gòu)組成。它的頭部帶有磁環(huán)的專用導管,通過旋轉(zhuǎn)、俯仰永磁體來控制方向,由導輪控制進或退[25]。國內(nèi)哈爾濱工業(yè)大學對主動導管使用的形狀記憶合金(SMA)[26]和機器人輔助穿刺等[27],也有研究的報道。此外,清華大學、北京航空航天大學等高校在微創(chuàng)機器人上也有相關(guān)的研究。

    圖2 插管機構(gòu)Fig.2 Device for insert catheter

    被動導管系統(tǒng)相對主動導管系統(tǒng)來說比較少,發(fā)展也欠成熟。Corindus公司的CorPath系統(tǒng),由安裝在手術(shù)臺旁邊的插絲機構(gòu)(圖2)和布置在與手術(shù)臺不遠處的有較好防護的控制臺組成。它的插絲機構(gòu)在控制臺上的操縱桿的控制下,實現(xiàn)與人工插管類似的前進、后退或旋轉(zhuǎn)操作。使用操縱桿可實現(xiàn)連續(xù)運動,在距離目標點較遠時使用;點按控制臺的觸摸屏上的按鈕,可實現(xiàn)微小的步進運動,用于目標點附近的微調(diào)[28]。

    Y.Thakur等人提出了一種與現(xiàn)有的插管手術(shù)類似的系統(tǒng)[7]、[29]。該系統(tǒng)有一個稱為導管傳感器(Catheter Sensor)的裝置,用來檢測術(shù)者對導管的旋轉(zhuǎn)、進退操作;另外有一個導管操縱(Catheter Manipulator)的裝置,可復現(xiàn)導管傳感器檢測到的動作(圖3)。這個系統(tǒng)的特點是不需要特殊的導管,操作方式與當前常用的手動操作導管相似,可以充分利用介入醫(yī)生的熟練技術(shù)。該裝置也可以作為訓練工具培養(yǎng)新醫(yī)生。當前國內(nèi)進行此類介入手術(shù)的醫(yī)院多采用此種方法,不過該系統(tǒng)并沒有提供力反饋。Y.Thakur認為導管的柔性變形會將力儲存起來,不會造成破壞性影響。但是在不知道導管的彎曲情況下能感受到阻力,會讓介入醫(yī)生操作更加謹慎,如放慢速度,操作導管旋轉(zhuǎn)、后退等。這些都是當前醫(yī)生所具有的經(jīng)驗,不應(yīng)當拋棄。

    圖3 導管傳感器與導管操縱器Fig.3 Catheter Sensor and Catheter Manipulator

    4 結(jié)論

    微創(chuàng)介入手術(shù)由于其多種優(yōu)點迅速被人們所接受,但手動進行介入手術(shù)有效率低、對操作者有損傷等缺點,而且隨著手術(shù)例數(shù)的增多,介入操作者的輻射累積損傷較為嚴重,限制了微創(chuàng)介入手術(shù)的發(fā)展。利用機器人輔助插管,在解決一系列關(guān)鍵技術(shù)后,可以提高手術(shù)效率,降低輻射損傷,具有光明的前景。

    機器人輔助插管系統(tǒng)的發(fā)展方向,主要有以下幾個方面:

    (1) 三維圖像導航軟件。提供基于虛擬/增強現(xiàn)實的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中導航的圖形用戶接口(GUI),實現(xiàn)多種成像設(shè)備的支持,使得醫(yī)院在使用機器人輔助插管裝置時可利用已有的設(shè)備。

    (2) 插管機構(gòu)的小型化、模塊化。應(yīng)當巧妙設(shè)計機械、電氣結(jié)構(gòu),使得裝置便于安裝、拆卸以及消毒等。

    (3) 插管的智能化、自動化、遠程化。解決手術(shù)的自動規(guī)劃、過程控制的時延以及設(shè)備的可靠性的關(guān)鍵技術(shù),提高治療效率。遠程醫(yī)療和實現(xiàn)插管自動化將使醫(yī)療資源讓更多的人受惠。

    [1]Saliba W, Cummings JE, Oh S,et al.Novel robotic catheter remote control system: feasibility and safety of transseptal puncture and endocardial catheter navigation[J].J Cardiovasc Electr, 2006, 17(10):1102-1105.

    [2]Faddis MN, Chen J, Osborn J,et al.Magnetic guidance system for cardiac electrophysiology-a prospective trial of safety and efficacy in humans[J].Journel of the American College of Cardiology, 2003, 42(11): 1952-1958.

    [3]Ernst S, Ouyang F, Linder C,et al.Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system-magnetic remotecatheter ablation[J].Circulation, 2004(109): 1472-1475.

    [4]Koji I, Masaki T, Takao N.Virtual endoscope system with force sensation[J].Proceedings of the 1999 IEEE International Conference on Robotics & Automation, 1999, 3: 1716-1721.

    [5]WANG J, GUO S, KONDO H,et al.A novel catheter operating syatem with force feedback for medical applications[J].International Journal of Information Acquisition, 2008, 5(1): 83-92.

    [6]`Arai F, Fuji R, Fukuda T.New catheter driving method using linear stepping mechanism for iIntravascular neurosurgery[A].Proceedings of the 2002 IEEE lntematinal Conference on Robotics & Automation, 2002, 3:2944-2949.

    [7]Yogesh T, Jason H.C, David W.H,et al.A device for real-time measurement of catheter-motion and input to a catheter navigation system[J].Progress in biomedical optics and imaging , 2007, 6509(part 1).

    [8]Jayender J, Azizian M, Patel RV.autonomous image-guided robot-assisted active catheter insertion[J].IEEE transactions onrobotics, 2008, 24(4):858-871.

    [9]Javad D, Sedaghatia R, H.S,et al.Modeling and testing of an endoscopic piezoelectric-based tactile sensor[J].Mechatronics , 2007, 17(8): 462-467.

    [10]Mami T, Takashi I, Yoshikatsu T,et al.Development of a 3D tactile sensor[J].J Mater Process Tech, 2007, 181: 286-290.

    [11]Jan P, Joeri C, Dominiek R,et al.A micro optical force sensor for force feedback during minimally invasive robotic surgery[J].Sensors and Actuators, 2004, 115: 447-455.

    [12]Weixing F, Shuxiang G, Changmin C,et al.Realization of a catheter driving mechanism with micro tactile sensor for intravascular neurosurgery[A].Proceedings of the 2006 IEEE International Conference on Robotics and Biomimetics[C], 2006: 1628-1633.

    [13]Lei X, Brian T, Eduard S,et al.Overview of image-guided radiation therapy[J].Medical Dosimetry, 2006, 31(2): 91-112.

    [14]Wang AS, Narayan G, Kao D,et al.An Evaluation of using real-time volumetric display of 3D ultrasound data for intracardiac Catheter Manipulation Tasks[A].Volume Graphics 2005 Eurographics/IEEE VGTC Workshop Proceedings[C], 2005: 41-45.

    [15]Chris J.D.Thermal ablation and high-temperature thermal therapy-Overview of technology and clinical implementation[J].International journal of hyperthermia , 2005, 21(8): 745-753.

    [16]Milickovic NB, Baltas D, Giannouli S,et al.Automatic reconstruction of catheters in CT based bracytherapy treatment Planning[A].Proceedings of the 22nd Annual EMBS International Conference[C], 2000: 2870-2874.

    [17]Michael B, Frank K.W.MR-guided intravascular interventions- Techniques and applications[J].J Magn Reson Imaging, 2008, 27(2): 326-338.

    [18]Rebecca F, Arundhuti G, Prasheel L,et al.Design, performance, and applications of a hybrid X-ray MR system for interventional guidance[J].Proceedings of the IEEE , 2008, 96(3): 468-480.

    [19]Matthew P.F, Edward D.L, Salim F.I,et al.Real-time, 3-D ultrasound with multiple transducer arrays[J].IEEE Transactions on Ultrasonics,Ferroelectrics, and Frequency Control, 2006, 53(1): 100-105.

    [20]Carlo P, Giuseppe A, Filippo G,et al.Robotic and magnetic navigation for atrial fibrillation ablation[J].How and why[J], 2007: 885-894.

    [21]Lin Y, Bogdan G, Yefeng Z,et al.3D ultrasound tracking of the left ventricle using one-step forward prediction and data fusion of collaborative trackers[J].26th IEEE Conference on Computer Vision and Pattern Recognition, 2008.

    [22]H.M.C, Albert C.S.C, Simon C.H.Y,et al.2D-3D vascular registration between digital subtraction angiographic (DSA) and magnetic resonance angiographic (MRA) images[A].2nd IEEE International Symposium on Biomedical Imaging: Macro to Nano[C], 2004, 1: 708-711.

    [23]Hasegawa S, Wang H, Wei D.An efficient algorithm for real-time catheter Tip detection in a virtual reality of electrophysiology study[A].Proceedings of The Sixth IEEE International Conference on Computer and Information Technology[C], 2006: 126-131.

    [24]Reddy VY, Petr N, Zachary J.M.View-synchronized robotic imageguided therapy for atrial fibrillation ablation; experimental validation and clinical feasibility[J].Circulation, 2007, 115(21): 2714-2754.

    [25]Mark S.P, Jeroen S, Carlos Van M,et al.Magnetic Navigation in Percutaneous Coronary Intervention[J].Journal of Interventional Cardiology, 2006, 19(6): 558-565.

    [26]付宜利, 李顯凌, 梁兆光.基于形狀記憶合金的自主導管導向機器人設(shè)計[J].機械工程學報, 2008, 44(9): 76-82.

    [27]修雯雯,杜志江.機器人輔助經(jīng)皮穿刺手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展概況[J].中國醫(yī)療器械雜志, 2007, 31(5): 362-366.

    [28]Rafael B, Luis G, Dan D,et al.Remote-Control Percutaneous coronary interventions: concept, validation, and first-in-humans pilot clinical Trial[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 47(2): 296-300.

    [29]Yogesh T, Jeffrey S.B, David W.H,et al.Design and performance evaluation of a remote catheter navigation system[J].Ieee T Bio-Med Eng,2009,56(7):1901-1908

    猜你喜歡
    導絲插管微創(chuàng)
    基于高頻超聲引導的乳腺包塊導絲定位在乳腺病變中的診斷價值
    超聲引導動靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮血管成形術(shù)(二)
    ——導絲概述及導絲通過病變技巧
    Beagle犬頸外靜脈解剖特點及插管可行性
    賁門失弛緩癥的微創(chuàng)治療進展
    深昏迷患者應(yīng)用氣管插管的急診急救應(yīng)用研究
    微創(chuàng)旋切術(shù)治療182例下肢靜脈曲張的術(shù)后護理
    腸系膜插管外固定術(shù)治療粘連性小腸梗阻44例
    高速渦輪機、微創(chuàng)拔牙刀在阻生智齒拔除術(shù)中的應(yīng)用觀察
    斑馬導絲在輸尿管鏡鈥激光碎石中的應(yīng)用
    輸液器用于新生兒臍靜脈插管常見的并發(fā)癥及處理
    亚洲欧美一区二区三区黑人| 亚洲精品美女久久av网站| 亚洲av第一区精品v没综合| 国产欧美日韩一区二区精品| 久久久久九九精品影院| 国产成人精品无人区| 婷婷六月久久综合丁香| 精品电影一区二区在线| 大型黄色视频在线免费观看| 久久人人精品亚洲av| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 国产一卡二卡三卡精品| 久久天堂一区二区三区四区| 长腿黑丝高跟| 黄色视频不卡| 欧美激情高清一区二区三区| 久久亚洲真实| 99在线视频只有这里精品首页| 老司机午夜福利在线观看视频| 成年女人毛片免费观看观看9| 久久久久久久久免费视频了| 色哟哟哟哟哟哟| 日韩欧美一区二区三区在线观看| a在线观看视频网站| 日韩欧美在线二视频| 又黄又粗又硬又大视频| 久久国产乱子伦精品免费另类| 精品久久久久久久毛片微露脸| 99在线视频只有这里精品首页| 精品久久久久久久久久免费视频| 悠悠久久av| 男女床上黄色一级片免费看| 99在线视频只有这里精品首页| 精品一区二区三区av网在线观看| 精品国产亚洲在线| 宅男免费午夜| 亚洲人成电影观看| xxx96com| 国产视频一区二区在线看| 精品人妻在线不人妻| 18禁美女被吸乳视频| aaaaa片日本免费| 丝袜美足系列| 久久久久亚洲av毛片大全| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 99香蕉大伊视频| 91老司机精品| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 国产一区二区在线av高清观看| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 麻豆成人av在线观看| 国产主播在线观看一区二区| 一区二区三区精品91| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 亚洲精品久久国产高清桃花| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 波多野结衣高清无吗| 久久精品人人爽人人爽视色| 99久久精品国产亚洲精品| 亚洲午夜理论影院| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 久久久久久久精品吃奶| 最近最新中文字幕大全电影3 | 精品不卡国产一区二区三区| 99热只有精品国产| 在线观看免费午夜福利视频| 热re99久久国产66热| 嫩草影视91久久| 天天添夜夜摸| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 色播在线永久视频| 一区福利在线观看| 免费搜索国产男女视频| 亚洲第一电影网av| 亚洲五月色婷婷综合| 久久亚洲精品不卡| 后天国语完整版免费观看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 桃色一区二区三区在线观看| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 亚洲第一青青草原| 亚洲人成电影免费在线| 亚洲国产欧美网| 韩国精品一区二区三区| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 满18在线观看网站| 中文字幕最新亚洲高清| 身体一侧抽搐| av有码第一页| 久9热在线精品视频| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 婷婷精品国产亚洲av在线| 免费高清在线观看日韩| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 精品国产一区二区三区四区第35| 禁无遮挡网站| 91精品国产国语对白视频| 精品人妻1区二区| 国产亚洲精品久久久久5区| 国产区一区二久久| 一本大道久久a久久精品| 国产又爽黄色视频| 禁无遮挡网站| 午夜日韩欧美国产| 久久亚洲精品不卡| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 在线永久观看黄色视频| 可以在线观看的亚洲视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 最好的美女福利视频网| 亚洲五月天丁香| 制服人妻中文乱码| 嫩草影视91久久| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 亚洲第一电影网av| 成人国产一区最新在线观看| av视频在线观看入口| 午夜成年电影在线免费观看| 12—13女人毛片做爰片一| 国产精品爽爽va在线观看网站 | www.熟女人妻精品国产| 在线观看免费视频日本深夜| 女性生殖器流出的白浆| 亚洲精品国产一区二区精华液| av免费在线观看网站| 久久亚洲精品不卡| 美女高潮到喷水免费观看| 精品国产美女av久久久久小说| 午夜福利,免费看| 午夜激情av网站| 一区二区三区精品91| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 欧美国产日韩亚洲一区| 国产伦一二天堂av在线观看| 国产成人欧美| 欧美黑人精品巨大| 男女之事视频高清在线观看| 精品国产一区二区久久| 国产人伦9x9x在线观看| 女性被躁到高潮视频| 国产精品影院久久| 天堂√8在线中文| 亚洲人成电影观看| 欧美国产日韩亚洲一区| 美女国产高潮福利片在线看| 亚洲自拍偷在线| 十八禁网站免费在线| 亚洲国产欧美一区二区综合| 啦啦啦观看免费观看视频高清 | av在线天堂中文字幕| 午夜福利成人在线免费观看| 午夜视频精品福利| 男女下面插进去视频免费观看| 欧美大码av| 18禁观看日本| 国产成人精品久久二区二区91| x7x7x7水蜜桃| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 国产精品久久久久久精品电影 | 看片在线看免费视频| 国产野战对白在线观看| 制服诱惑二区| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产高清激情床上av| 久久午夜亚洲精品久久| 搡老熟女国产l中国老女人| 久久婷婷人人爽人人干人人爱 | 一级a爱片免费观看的视频| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 色播亚洲综合网| 国内精品久久久久精免费| 国产精品影院久久| 成人手机av| 国产激情欧美一区二区| 在线观看一区二区三区| 国产色视频综合| 国产精品亚洲美女久久久| 一区二区日韩欧美中文字幕| 性少妇av在线| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 亚洲中文av在线| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 中文亚洲av片在线观看爽| 视频区欧美日本亚洲| 中出人妻视频一区二区| 成人国产一区最新在线观看| 国产精华一区二区三区| 色老头精品视频在线观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 啪啪无遮挡十八禁网站| 欧美日本视频| 18禁国产床啪视频网站| 中出人妻视频一区二区| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 日本 欧美在线| 亚洲精品av麻豆狂野| av在线播放免费不卡| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 在线观看免费视频网站a站| 精品欧美国产一区二区三| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 日本黄色视频三级网站网址| 一夜夜www| 亚洲情色 制服丝袜| 精品久久久久久,| 国产精华一区二区三区| 国语自产精品视频在线第100页| 久久久水蜜桃国产精品网| 亚洲欧美精品综合久久99| 不卡一级毛片| 日韩av在线大香蕉| 久久国产亚洲av麻豆专区| 婷婷六月久久综合丁香| 中文字幕色久视频| 好男人电影高清在线观看| av网站免费在线观看视频| 窝窝影院91人妻| 精品国产一区二区三区四区第35| 国产麻豆成人av免费视频| 黄色成人免费大全| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 精品一区二区三区av网在线观看| 一级a爱片免费观看的视频| 好男人在线观看高清免费视频 | 久久亚洲精品不卡| 日本vs欧美在线观看视频| 亚洲成人免费电影在线观看| 一级片免费观看大全| 色播在线永久视频| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 亚洲男人的天堂狠狠| 久久欧美精品欧美久久欧美| 99精品久久久久人妻精品| 欧美国产精品va在线观看不卡| 欧美日本中文国产一区发布| 欧美久久黑人一区二区| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 在线观看免费午夜福利视频| 妹子高潮喷水视频| 母亲3免费完整高清在线观看| 精品高清国产在线一区| 老汉色av国产亚洲站长工具| 两个人看的免费小视频| 国产免费av片在线观看野外av| 欧美色欧美亚洲另类二区 | 无人区码免费观看不卡| 老熟妇乱子伦视频在线观看| АⅤ资源中文在线天堂| 成人国语在线视频| 麻豆成人av在线观看| 色婷婷久久久亚洲欧美| 亚洲avbb在线观看| 久久久久精品国产欧美久久久| 9191精品国产免费久久| 成人国产一区最新在线观看| 日本a在线网址| 成年人黄色毛片网站| 高潮久久久久久久久久久不卡| 999精品在线视频| 国产av一区二区精品久久| 成年女人毛片免费观看观看9| 操美女的视频在线观看| e午夜精品久久久久久久| 99国产精品99久久久久| 久久人人精品亚洲av| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产精品免费一区二区三区在线| 午夜精品久久久久久毛片777| 国产精品野战在线观看| 波多野结衣av一区二区av| 中国美女看黄片| 欧美最黄视频在线播放免费| www.自偷自拍.com| av在线天堂中文字幕| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 日韩中文字幕欧美一区二区| 国产黄a三级三级三级人| 日本vs欧美在线观看视频| 曰老女人黄片| 91麻豆精品激情在线观看国产| 制服诱惑二区| av电影中文网址| 欧美黑人精品巨大| 精品熟女少妇八av免费久了| 精品国产亚洲在线| 国产精华一区二区三区| 麻豆成人av在线观看| 国产成人精品无人区| 搡老熟女国产l中国老女人| 国产午夜精品久久久久久| 亚洲精品国产色婷婷电影| 欧美av亚洲av综合av国产av| 亚洲人成伊人成综合网2020| 一区二区三区激情视频| 日韩高清综合在线| 国产精品乱码一区二三区的特点 | 国产精品秋霞免费鲁丝片| 国产精品免费视频内射| 国产精品日韩av在线免费观看 | 亚洲av五月六月丁香网| 欧美激情 高清一区二区三区| 日韩有码中文字幕| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 亚洲,欧美精品.| 久久性视频一级片| 色综合婷婷激情| 在线观看一区二区三区| 一级作爱视频免费观看| 亚洲最大成人中文| 天堂动漫精品| 亚洲成a人片在线一区二区| 91在线观看av| 在线永久观看黄色视频| x7x7x7水蜜桃| 国产精品98久久久久久宅男小说| 日本精品一区二区三区蜜桃| 成人国语在线视频| 中文亚洲av片在线观看爽| 久久久久久国产a免费观看| 中出人妻视频一区二区| 精品国产亚洲在线| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 国产精品影院久久| 免费在线观看亚洲国产| 欧美日本亚洲视频在线播放| 国产精品亚洲av一区麻豆| 精品电影一区二区在线| 国产麻豆69| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 男女床上黄色一级片免费看| 成年女人毛片免费观看观看9| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 99在线人妻在线中文字幕| 夜夜夜夜夜久久久久| 久久香蕉精品热| 免费在线观看完整版高清| 亚洲一区高清亚洲精品| 国产午夜福利久久久久久| 久久人妻熟女aⅴ| 最新美女视频免费是黄的| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 色在线成人网| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产男靠女视频免费网站| 欧美日韩乱码在线| 丝袜美足系列| 天堂√8在线中文| 欧美久久黑人一区二区| 亚洲美女黄片视频| 国产国语露脸激情在线看| 亚洲熟女毛片儿| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 精品午夜福利视频在线观看一区| 12—13女人毛片做爰片一| 十八禁人妻一区二区| 成熟少妇高潮喷水视频| 此物有八面人人有两片| 午夜免费激情av| 香蕉久久夜色| 亚洲精品美女久久av网站| 两个人看的免费小视频| 一a级毛片在线观看| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 成人永久免费在线观看视频| 国产真人三级小视频在线观看| 女人精品久久久久毛片| 悠悠久久av| 国产色视频综合| 又紧又爽又黄一区二区| а√天堂www在线а√下载| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 岛国视频午夜一区免费看| 免费在线观看亚洲国产| 国产99白浆流出| 国产精品 国内视频| 无限看片的www在线观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 亚洲第一电影网av| 男女下面进入的视频免费午夜 | 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 欧美在线一区亚洲| 91在线观看av| 露出奶头的视频| 亚洲国产精品久久男人天堂| 一a级毛片在线观看| www国产在线视频色| 91成人精品电影| 亚洲久久久国产精品| 天堂影院成人在线观看| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 黄色片一级片一级黄色片| 制服诱惑二区| 国产乱人伦免费视频| 亚洲久久久国产精品| 欧美国产日韩亚洲一区| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 亚洲欧美激情综合另类| 国产成人欧美| 桃红色精品国产亚洲av| 午夜激情av网站| 一夜夜www| 亚洲av片天天在线观看| 天堂√8在线中文| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 美女免费视频网站| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 亚洲 国产 在线| 99久久国产精品久久久| 亚洲精品国产区一区二| 久久精品91无色码中文字幕| 国产乱人伦免费视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 黄频高清免费视频| 久久人妻av系列| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 精品高清国产在线一区| 激情视频va一区二区三区| 高清黄色对白视频在线免费看| 久久 成人 亚洲| 亚洲成人国产一区在线观看| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 午夜两性在线视频| 91成年电影在线观看| 三级毛片av免费| 国产精品亚洲一级av第二区| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 免费高清视频大片| 在线观看www视频免费| 亚洲精品粉嫩美女一区| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 国产精品野战在线观看| 韩国av一区二区三区四区| 精品久久久久久,| 99riav亚洲国产免费| www日本在线高清视频| 欧美黑人欧美精品刺激| 欧美中文日本在线观看视频| 男人舔女人下体高潮全视频| x7x7x7水蜜桃| 国产一区在线观看成人免费| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 午夜a级毛片| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 久久亚洲精品不卡| 高潮久久久久久久久久久不卡| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 日韩大尺度精品在线看网址 | 久久狼人影院| 国产高清videossex| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 国产又色又爽无遮挡免费看| 国产片内射在线| 亚洲久久久国产精品| 男男h啪啪无遮挡| 午夜亚洲福利在线播放| 少妇熟女aⅴ在线视频| 麻豆av在线久日| 又黄又爽又免费观看的视频| 国产成人精品久久二区二区91| 亚洲五月色婷婷综合| 香蕉国产在线看| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 精品久久蜜臀av无| 国产欧美日韩一区二区三| 伦理电影免费视频| 欧美激情极品国产一区二区三区| 国产99久久九九免费精品| 成人免费观看视频高清| 欧美性长视频在线观看| 男人的好看免费观看在线视频 | 国产亚洲av高清不卡| 两性夫妻黄色片| 亚洲全国av大片| 久久久国产成人精品二区| 久久久国产欧美日韩av| 日本三级黄在线观看| 国产免费av片在线观看野外av| 怎么达到女性高潮| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 久久久久国内视频| 纯流量卡能插随身wifi吗| 欧美黄色淫秽网站| 日韩精品免费视频一区二区三区| 黄片播放在线免费| АⅤ资源中文在线天堂| 又黄又粗又硬又大视频| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 我的亚洲天堂| 亚洲av电影在线进入| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| a级毛片在线看网站| 丝袜在线中文字幕| 99久久综合精品五月天人人| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 人妻久久中文字幕网| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 久久久久久久久中文| 一夜夜www| 亚洲三区欧美一区| 精品国产一区二区久久| 精品人妻1区二区| 国产av一区在线观看免费| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 欧美乱码精品一区二区三区| 国产av精品麻豆| 欧美不卡视频在线免费观看 | 国产欧美日韩一区二区精品| 国产在线观看jvid| 国产人伦9x9x在线观看| 黄色视频,在线免费观看| 亚洲国产欧美网| av在线天堂中文字幕| 757午夜福利合集在线观看| 大香蕉久久成人网| 欧美日本亚洲视频在线播放| 最新美女视频免费是黄的| 免费高清在线观看日韩| 精品福利观看| 成人手机av| 午夜精品国产一区二区电影| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 啦啦啦 在线观看视频| 啦啦啦观看免费观看视频高清 | 精品卡一卡二卡四卡免费| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 亚洲精品在线美女| aaaaa片日本免费| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 99国产精品99久久久久| 亚洲国产欧美一区二区综合| 18禁观看日本| 多毛熟女@视频| 国产精品二区激情视频| 91在线观看av| 这个男人来自地球电影免费观看| 国产精品综合久久久久久久免费 | 国产男靠女视频免费网站| 久久久久精品国产欧美久久久| 十八禁网站免费在线| 又黄又粗又硬又大视频| 波多野结衣一区麻豆| 神马国产精品三级电影在线观看 | 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 亚洲国产看品久久| 精品一区二区三区av网在线观看| 久久中文字幕一级| 亚洲精品在线美女| 精品日产1卡2卡| av欧美777| 精品久久久久久久人妻蜜臀av | 超碰成人久久| 在线观看午夜福利视频| 国产av在哪里看| www.熟女人妻精品国产| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲五月色婷婷综合| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 精品人妻在线不人妻| 在线国产一区二区在线| 免费看十八禁软件| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 制服丝袜大香蕉在线| 一区二区三区激情视频| 1024视频免费在线观看| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 久久久久久大精品| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 国产国语露脸激情在线看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| av超薄肉色丝袜交足视频| 97人妻天天添夜夜摸| 一个人免费在线观看的高清视频| 国产在线精品亚洲第一网站| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 女人精品久久久久毛片| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 男人操女人黄网站| 色老头精品视频在线观看| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| netflix在线观看网站| 亚洲人成77777在线视频| 欧美乱色亚洲激情| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国产精品1区2区在线观看.| 中亚洲国语对白在线视频| 在线观看www视频免费| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 亚洲成国产人片在线观看| avwww免费| 日韩欧美国产在线观看| 黄片小视频在线播放| 久久国产精品人妻蜜桃| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 亚洲色图综合在线观看| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 可以免费在线观看a视频的电影网站| 19禁男女啪啪无遮挡网站|