老年高血壓患者左心室構(gòu)型與長軸功能的QTVI分析

夏青，王先勇，李俊芳

(1.青島市中心醫(yī)院 超聲科，山東 青島 266042；2.即墨市第四人民醫(yī)院 特檢科，山東 即墨 266232)

高血壓是臨床上常見的心血管疾病，是腦血管意外、冠心病心肌梗死的易發(fā)因素之一。隨著社會的老齡化，我國的高血壓發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。定量組織速度成像(QTVI)是近年來發(fā)展起來的一項超聲新技術(shù)，是一種既能定位又能定量地監(jiān)測心功能的新方法。本研究旨在應(yīng)用定量組織多普勒成像技術(shù)分析老年高血壓患者左心室重構(gòu)進展過程中左心室長軸的功能變化，并進一步探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2007年3月～2009年4月在我院門診和住院的老年高血壓患者82例作為高血壓組，男48例，女34例，年齡 64～85歲，平均（73.8±4.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 高血壓診斷按照1999年WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn)；② 高血壓病史1年以上；③除外繼發(fā)性高血壓，無心瓣膜病、心肌病、心肌梗塞的病史；④ 超聲多普勒圖像質(zhì)量理想。另選取年齡、性別和高血壓組相匹配的健康志愿者28例為正常對照組，男17例，女11例，年齡61～82歲，平均（70.2±5.1）歲。

1.2 儀器和方法

采用GE公司生產(chǎn)的Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭M3S頻率1.5～4.0MHz。儀器具備QTVI技術(shù)分析軟件。

受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。先進行常規(guī)超聲心動圖檢查，通過M型測量左心室舒張末內(nèi)徑（LVIDd）、室間隔舒張末厚度（IVSd），左心室后壁舒張末厚度（LVPWd）；再啟動QTVI定量分析系統(tǒng)，采集標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面、二腔心切面及心尖長軸切面，將左室后間隔、前間隔、前壁、側(cè)壁、后壁、下壁按照基底段、中間段、心尖段劃分為16個節(jié)段，將取樣容積置于各節(jié)段的中心處，測量并記錄各節(jié)段的收縮期峰值速度（Vs）。連續(xù)采集3個心動周期的圖像并儲存供脫機分析。

計算指標(biāo)：應(yīng)用公式 RWT=（IVSd+LVPWd）/LVIDd 計算左心室相對室壁厚度（RWT）；應(yīng)用Teichholtz公式計算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；應(yīng)用Devereux 校正公式 LVM =0.8×1.04×[(LVIDd+IVSd+LVPWd)3-LVIDd3]+0.6 計算左心室心肌質(zhì)量（LVM）；應(yīng)用公式 LVMI= LVM/體表面積，計算左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

根據(jù)正常對照組的 LVMI 和 RWT 測值，95%可信度正常值上限以均數(shù)±2倍標(biāo)準(zhǔn)差計算，LVMI的正常值上限男性為116.2g/m2，女性為107.3g/m2，RWT的95%正常值范圍上限為0.45。根據(jù)Ganau左心室?guī)缀螛?gòu)型劃分法[1]，將高血壓組患者分為：① 左心室正常構(gòu)型:LVMI和RWT均≤正常值上限，22例；② 向心性重構(gòu)型:LVMI≤正常值上限，RWT>正常值上限，28例；③ 向心性肥厚型:LVMI和RWT均>正常值上限，19例；④ 離心性肥厚型:LVMI>正常值上限，而RWT≤正常值上限，13例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間變量比較采用 t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

正常對照組和老年高血壓患者各組間的性別、年齡、心率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。老年高血壓各組收縮壓及舒張壓均高于對照組（P<0.01），但老年高血壓各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，見表1）。

表1 一般臨床資料的比較

2.2 左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

老年高血壓離心性肥厚組的LVEF低于對照組（P<0.05），正常構(gòu)型組、向心性重構(gòu)組及向心性肥厚組的LVEF與對照組相比差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，見表2）。如圖1～圖5。

2.3 左心室各節(jié)段心肌收縮期峰值速度（Vs）比較

Vs在老年高血壓各組均小于對照組（P<0.05或P<0.01），老年高血壓各組間也存在顯著性差異，呈逐漸減小趨勢（P<0.05或P<0.01，見表 3）。

3 討論

高血壓是老年人最常見的心血管疾病之一。高血壓左心室重構(gòu)是指高血壓時心臟因前、后負(fù)荷或血流動力學(xué)變化及伴隨的神經(jīng)體液因素、內(nèi)分泌代謝異常所導(dǎo)致的心臟解剖結(jié)構(gòu)及組織學(xué)的適應(yīng)性變化。高血壓左心室重構(gòu)包括結(jié)構(gòu)重構(gòu)和功能重構(gòu)。結(jié)構(gòu)重構(gòu)的主要表現(xiàn)就是左心室肥厚，冠脈血管壁外膜纖維化、中層增厚、內(nèi)膜玻璃樣變，心肌間質(zhì)纖維化等。功能重構(gòu)是由于左室壁增厚，心肌纖維化及膠原沉積間質(zhì)增生，心肌順應(yīng)性減退及充盈障礙，出現(xiàn)舒張功能異常。

表2 左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)的比較

表3 對照組和高血壓各組左心室壁心肌各節(jié)段收縮期峰值速度（Vs）的比較

雖然不同心室構(gòu)型所形成的機制目前并不明確，但心肌收縮力、容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷的交互作用等是形成不同左室構(gòu)型的主要因素。正常左室構(gòu)型的同類負(fù)荷和壓力負(fù)荷無明顯變化；向心性重構(gòu)是壓力負(fù)荷增加和容量低負(fù)荷的作用結(jié)果，表現(xiàn)為左心室壁輕度肥厚，左室舒張末內(nèi)徑減小，心肌細胞以肥大為主，間質(zhì)纖維增生不明顯；向心性肥厚是高血壓病的最典型的左心室肥厚構(gòu)型，是壓力負(fù)荷過重但容量負(fù)荷不能降低的作用結(jié)果，表現(xiàn)為室間隔與左室后壁較正常對照組和高血壓病的其他三種左心室構(gòu)型明顯增厚，心肌細胞形態(tài)發(fā)生變化、長寬比例增加，膠原沉積、間質(zhì)纖維增生明顯；離心性肥厚是壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷共同增加的結(jié)果，除表現(xiàn)為心肌細胞肥大和間質(zhì)纖維增生外，心腔亦擴大[2,3]。

有研究表明，左心室構(gòu)型與患者的預(yù)后密切相關(guān)[1]。本研究結(jié)果顯示：老年高血壓患者左心室各節(jié)段心肌收縮期峰值流速（Vs）隨著左心室重構(gòu)過程中左心室?guī)缀螛?gòu)型的不同而變化，即在正常構(gòu)型組、向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組、離心性肥厚組呈逐漸減小的趨勢。

長期以來，左心室短軸運動一直被認(rèn)為在心臟泵血過程中起著主導(dǎo)作用。研究早已發(fā)現(xiàn)在左心室短軸縮短25%的同時左心室長軸縮短約12%，縱行心肌纖維的收縮活動開始于等容收縮期，比環(huán)形心肌纖維收縮活動平均早25ms。心室射血時，心室內(nèi)徑減少25%～40%，而肌小節(jié)僅縮短10%～12%，說明縱行心肌纖維也參與了左心室短軸的收縮活動[4,5]。目前臨床上通常用左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是否大于50%來界定收縮功能是否正常[6]。但是應(yīng)用LVFE及左心室短軸縮短率（FS）是對左心室整體功能進行評價，且首先反映的是由占主導(dǎo)地位的環(huán)行心肌纖維引起的左心室短軸收縮功能，位于心內(nèi)膜外層和內(nèi)層的縱行心肌纖維引起的長軸收縮功能未能反映出來。研究表明，應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)對局部心肌節(jié)段運動的測量則反映了局部心肌長軸功能的變化[7-10]。

圖1 正常對照

圖2 正常構(gòu)型

圖3 離心性肥厚型

圖4 向心性重構(gòu)型

圖5 向心性肥厚型

本研究應(yīng)用定量組織速度成像（QTVI）技術(shù)測定老年高血壓各組左心室16個節(jié)段的心肌收縮期峰值流速（Vs），發(fā)現(xiàn)不管是LVEF正常的高血壓患者還是LVEF減低的高血壓患者，其Vs均顯著性減小，而LVEF除離心性肥厚組較對照組減低外，其余三組與正常對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。表明老年高血壓患者存在左心室長軸收縮功能受損，且早于短軸收縮功能受損，與以往研究結(jié)果一致[11]。

高血壓患者常常引起舒張功能衰竭[12]，盡管舒張功能障礙而LVEF尚正常的高血壓患者死亡率低于LVEF降低的高血壓患者，但是其死亡率仍顯著高于正常人。各幾何構(gòu)型中，向心性肥厚組的預(yù)后最差，其次是離心性肥厚組，再次為向心性重構(gòu)組和正常構(gòu)型組[13]。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用定量組織速度成像技術(shù)能夠準(zhǔn)確地評價老年高血壓患者不同左心室構(gòu)型左心室長軸收縮功能的受損程度，從而根據(jù)不同的左心室構(gòu)型，指導(dǎo)高血壓病的臨床治療，對改善老年高血壓患者的預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，老年高血壓患者存在左心室長軸收縮功能受損，Vs在左心室重構(gòu)中的變化可以準(zhǔn)確反映高血壓左心室重構(gòu)過程中收縮功能受損程度的變化；QTVI技術(shù)對于老年高血壓患者不同左心室構(gòu)型的左心室長軸功能的正確評價及預(yù)后估計等方面具有重要臨床應(yīng)用價值。

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