腰5椎體Ⅱ度以上峽部裂性滑脫的手術(shù)策略

董小雄，戴守達，王永宏，張 耘，張洪思，周正順，陳 剛

峽部裂性滑脫是腰椎滑脫的常見類型，腰5椎體Ⅱ度以上峽部裂性滑脫因臨床病理改變復(fù)雜，滑脫椎體解剖位置特殊，腰骶角大，向前位移剪切力大，因此手術(shù)難度較大。治療的目的是為了徹底解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱序列及力線，重建脊柱穩(wěn)定性。我科于2003年8月～2008年10月應(yīng)用經(jīng)椎間孔腰椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技術(shù)，以小關(guān)節(jié)為中心椎管減壓、椎間隙松解撐開復(fù)位、椎弓根釘棒系統(tǒng)補充復(fù)位固定、椎體間打壓植骨聯(lián)合椎間融合器技術(shù)治療腰5椎體Ⅱ度以上峽部裂性滑脫26例，經(jīng)18～36個月隨訪，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男11例，女15例，年齡38～53歲，平均46歲。按照Meyerding分級[1]：Ⅱ度滑脫17例，Ⅲ度滑脫9例，均為峽部裂性滑脫?；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)性下腰痛、神經(jīng)源性間歇性跛行，23例伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，2例有下腰椎髓核摘除史。術(shù)前常規(guī)行X線正側(cè)位、雙斜位及動力位攝片，腰椎CT和MRI檢查示所有病例均合并滑脫節(jié)段椎管狹窄，其中3例合并腰5骶1椎間盤突出。椎弓根釘棒系統(tǒng)應(yīng)用國產(chǎn)通用脊柱系統(tǒng)（general spine system，GSS）22例，美國Sofamor公司Tenor脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)4例，均為鈦合金材料。腰椎融合器為多孔方形插入型。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 以滑椎小關(guān)節(jié)突為中心進行椎管減壓 常規(guī)后路顯露，切除漂浮的腰5椎板，以腰5骶1椎小關(guān)節(jié)突為中心進行減壓，重點減壓神經(jīng)根管，切除兩側(cè)腰5下關(guān)節(jié)突、增生的腰5上關(guān)節(jié)突外下方和增生的骶1上關(guān)節(jié)突上緣和內(nèi)側(cè)半，順腰5神經(jīng)根走行方向減壓達椎間孔外側(cè)，充分顯露上方出口的腰5神經(jīng)根和下方下行的骶1神經(jīng)根。

1.2.2 植入椎弓根釘 神經(jīng)根管減壓后，按Weinstein定位法[2]或“人字嵴”法[3]在腰5和骶1植入椎弓根釘。如出現(xiàn)定位困難，可在直視下探明椎弓根內(nèi)側(cè)壁和上下緣后再植入椎弓根釘。因骶1椎弓根短小、直徑大，故有兩種方法可提高骶1椎弓根釘強度：一是定位點相對下移，釘尖朝向骶1椎體前上緣，此處因腰5椎體長期的壓應(yīng)力而使骨質(zhì)變得致密；二是標(biāo)準(zhǔn)定位，輕輕穿透椎體前方皮質(zhì)，實行雙皮質(zhì)固定。

1.2.3 椎間隙松解撐開、提拉復(fù)位 牽開骶1神經(jīng)根和硬膜囊，緊貼骶1椎體上緣切開纖維環(huán)并矩形切除部分纖維環(huán)，用神經(jīng)根剝離器緊貼骶1椎體終板探入椎間隙，明確椎間隙的位置和方向，小號髓核鉗伸入椎間隙清除部分髓核組織，通過髓核鉗或小號骨膜剝離器撬撥使椎間隙松動，然后改用專用的椎間撐開器撐開椎間隙，在一側(cè)椎間隙撐開后，將撐開器留置于椎間隙，行另一側(cè)的纖維環(huán)切除和髓核摘除，兩側(cè)交替撐開，使椎間隙高度增加，此時可見滑椎已部分復(fù)位。連接棒預(yù)彎后連接于兩側(cè)上下椎弓根螺釘，保持大于腰5椎體殘留滑脫距離高度差安裝連接棒，鎖緊骶1椎弓根釘，撐開鉗撐開椎間隙，鎖緊腰5椎弓根釘，完成椎體補充復(fù)位。

1.2.4 單枚融合器結(jié)合椎間隙打壓植骨 去除椎體終板軟骨，選擇高度和弧度合適的融合器。減壓后骨質(zhì)做成骨粒植入椎間隙，盡量將骨粒充填在融合器的前方和對側(cè)，植骨器壓實、嵌緊。從斜后方擊入已填入骨粒的融合器，深度位于椎體后緣下方3 mm，松開腰5椎弓根螺釘，對雙側(cè)螺釘進行加壓固定，再次探查神經(jīng)根管，如有狹窄需再次減壓。切口置負壓引流。術(shù)后24～48 h待引流液少于50 ml時即可拔除引流管，行抗感染治療1周，臥床6周后在腰圍保護下離床活動。

1.3 主要觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1、3、6、12、24、36個月拍片復(fù)查，主要觀察：（1）腰腿痛、下肢麻木無力、間歇性跛行等癥狀的緩解情況；（2）腰5椎體復(fù)位情況；（3）椎間隙高度恢復(fù)情況；（4）植骨融合及椎弓根螺釘松動、斷裂以及融合器后移或沉降情況。

2 結(jié)果

典型病例見圖1。手術(shù)時間150～180 min，平均 160 min；術(shù)中輸血 200～600 ml，平均 400 ml。26例患者獲18～36個月隨訪（平均30個月），隨訪期間神經(jīng)癥狀均未加重，22例原有神經(jīng)壓迫和椎管狹窄癥狀消失，2例遺留腰骶部疼痛，但較術(shù)前減輕，2例遺留小腿麻木。25例獲骨性融合，1例至末次隨訪已術(shù)后18個月，未見椎間骨性融合，但腰椎穩(wěn)定性良好，無腰腿疼痛。17例Ⅱ度滑脫均獲得解剖復(fù)位，9例Ⅲ度滑脫中6例解剖復(fù)位，3例矯正至Ⅰ度。椎間隙高度由術(shù)前的1～3 mm（平均2.5 mm）增加至術(shù)后的8～11 mm（平均9.5 mm）。腰5椎體復(fù)位無丟失，椎間隙高度維持良好，下腰椎生理弧度恢復(fù)正常，椎弓根螺釘無斷裂、松動，融合器無移位、沉降。根據(jù)NaKai評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。本組26例中，優(yōu)良22例，可4例，優(yōu)良率84.6%。

圖1 TLIF技術(shù)治療腰5椎體Ⅲ度峽部裂性滑脫

3 討論

3.1 腰5椎體Ⅱ度以上峽部裂性滑脫特點

腰5椎體在腰骶部椎間隙從后上方向前下方傾斜，存在向前位移的剪力，在矢狀面上有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。脊柱的穩(wěn)定依賴于解剖結(jié)構(gòu)的完整性和神經(jīng)肌肉運動的協(xié)調(diào)和有效性，當(dāng)腰5峽部裂形成后，最重要的抗剪力因素——關(guān)節(jié)突阻擋椎體向前滑移的作用減弱甚至喪失，引起腰骶部不穩(wěn)，進而導(dǎo)致滑脫的產(chǎn)生。其病理改變是以滑椎上下關(guān)節(jié)突為核心逐漸向椎管和神經(jīng)根管發(fā)展的，主要表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、旋轉(zhuǎn)下沉，關(guān)節(jié)囊、黃韌帶肥厚鈣化，峽部裂間纖維軟骨樣瘢痕增生，椎管和神經(jīng)根管狹窄，進而壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，腰5滑脫后，前置載荷重力力臂增加，L5～S1間向前滑移的剪力明顯增強，椎間盤退變加速，椎間高度明顯變窄，甚至出現(xiàn)腰5和骶1椎體終板相接觸的情況。而當(dāng)腰5椎體出現(xiàn)重度滑脫時，其后下方位于骶1椎體前上方，縱向負荷應(yīng)力長期集中于該區(qū)域，造成腰5椎體楔形變和骶1椎體圓頂形改變。故對于腰5重度滑脫患者而言，治療目的是徹底解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱序列及力線，重建脊柱穩(wěn)定性；手術(shù)原則與一般滑脫疾患并無二致，同樣是減壓、復(fù)位、固定和融合[5]，但由于存在上述特殊的病理改變，手術(shù)難度遠遠大于其它類型和部位的腰椎滑脫。

3.2 減壓范圍

減壓有兩方面目的：一是徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，二是去除所有可能妨礙復(fù)位的解剖因素。以小關(guān)節(jié)突為中心產(chǎn)生的病理變化加重了椎體滑移所引起的椎管狹窄，尤其是神經(jīng)根管的狹窄[6]。所以，減壓時應(yīng)將漂浮的椎弓完全切除至椎弓根的基底部，切除構(gòu)成椎管側(cè)壁及神經(jīng)根管后壁的上下關(guān)節(jié)突，包括雙側(cè)腰5整個下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分和外下方部分，骶1上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和上半部分，清晰顯露并充分松解減壓雙側(cè)上位出口的腰5神經(jīng)根和下行的骶1神經(jīng)根。

3.3 手術(shù)程序

出現(xiàn)輕度腰椎滑脫時，脊柱解剖結(jié)構(gòu)的病理變化尚不至于引起嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)紊亂，椎弓根定位標(biāo)志較易尋及，可以在椎管減壓前定位并植入椎弓根釘，而發(fā)生Ⅱ度以上峽部裂性滑脫時，脊柱結(jié)構(gòu)紊亂，滑脫的椎體和與其相連的上關(guān)節(jié)突、橫突向前移位，漂浮的椎弓和下關(guān)節(jié)突留在了后方，它們與滑脫結(jié)構(gòu)之間存在矢狀徑的距離，且存在大量增生的疤痕組織，如滑脫位于腰5椎體，則還可能會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形，致使椎弓根定位標(biāo)志尋找困難，而一旦因定位不明而使椎弓根螺釘不能正確進入椎弓根和椎體，就極有可能傷及脊髓、神經(jīng)根和脊柱周圍結(jié)構(gòu)，造成椎體復(fù)位時提拉力減弱或喪失，導(dǎo)致復(fù)位失敗或固定失效。因此，在完成椎管和神經(jīng)根管減壓后再定位腰5椎弓根，或在直視下探明椎弓根內(nèi)側(cè)壁和上下緣后再植入椎弓根螺釘，則可使手術(shù)變得相對容易，亦能大大提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性和安全性。減壓完成后，松解、撐開椎間隙，再進行提拉復(fù)位和固定，然后行椎體間打壓植骨、椎間融合器置入以及加壓固定，再次探查神經(jīng)根管并進行二次減壓，使神經(jīng)根徹底松弛。我們的手術(shù)經(jīng)驗與朱大成等[7]報道的相似，經(jīng)上述手術(shù)程序，能夠達到準(zhǔn)確定位、縮短手術(shù)時間和減少創(chuàng)傷的目的。

3.4 復(fù)位技巧

采用椎間隙松解撐開、提拉復(fù)位，可防止滑脫進展，有助于融合率的進一步提高。滑脫椎體復(fù)位后，椎體間接觸面積增加，脊柱正常力線恢復(fù)，使軸向負荷通過腰骶界面，腰骶部植骨塊張力減輕，且后路內(nèi)固定進一步消除了滑椎剪力，促進椎間植骨融合[8]。腰5椎體出現(xiàn)Ⅱ度以上峽部裂性滑脫時，椎間高度明顯變窄，甚至出現(xiàn)腰5和骶1椎體終板相接觸的情況，椎管和神經(jīng)根管減壓后進入椎間隙極為困難，而滑脫后的病理改變又導(dǎo)致椎小關(guān)節(jié)突肥大內(nèi)聚，黃韌帶、關(guān)節(jié)囊增生，伴有大量疤痕組織形成，這些都是阻擋復(fù)位的因素，故在切除上述復(fù)位阻礙因素后，緊貼骶1椎體上緣切開纖維環(huán)并切除部分纖維環(huán)，用神經(jīng)剝離器緊貼骶1椎體終板探入椎間隙，探明椎間隙的位置和方向，用小號髓核鉗深入椎間隙清除部分髓核組織，通過髓核鉗或骨膜剝離器撬撥使椎間隙松動，然后利用特定撐開器從小到大左右交替撐開狹窄的椎間隙。在此過程中要隨時檢查神經(jīng)根的張力。通過撐開器對椎間隙逐漸撐開，椎節(jié)周圍的非骨性組織，尤其是前、后縱韌帶及纖維環(huán)等所處的張應(yīng)力增加狀態(tài)對滑脫椎體產(chǎn)生即刻復(fù)位作用，即“撐開-壓縮-穩(wěn)定”原理。其在恢復(fù)椎間隙高度的同時，可以使椎體周圍的韌帶組織處于緊張狀態(tài)，從而產(chǎn)生撐開-加壓的張力帶作用和撐開-牽拉作用力，前者為椎間融合器提供穩(wěn)定性，后者對滑脫椎體進行復(fù)位[9]；然后在保持椎間隙撐開的狀態(tài)下，利用器械的提拉復(fù)位作用，完成補充復(fù)位和固定。需充分認識椎間隙松解撐開對滑椎復(fù)位的重要作用，而椎弓根釘系統(tǒng)僅起補充復(fù)位和固定作用，應(yīng)盡量避免單純依賴器械的提拉復(fù)位。

3.5 穩(wěn)定性重建

通過椎間融合器結(jié)合椎間隙打壓植骨進行穩(wěn)定性重建。椎間融合器具有增大、維持椎間隙和椎間孔高度，間接擴大神經(jīng)根管以及恢復(fù)脊柱生理曲度的作用?；禍p壓復(fù)位后，脊柱后柱結(jié)構(gòu)已廣泛切除，前中柱空虛缺損，如果僅行后外側(cè)融合而不重建前中柱，則可能因植骨面積有限、脊柱載荷通過椎弓根固定系統(tǒng)和后外側(cè)植骨區(qū)而造成內(nèi)置物疲勞斷裂、假關(guān)節(jié)形成和滑脫加重。阮狄克等[10]的研究表明，滑脫復(fù)位后，椎弓根釘承載80%～90%的軸向載荷，如不重建脊柱前中柱，易導(dǎo)致椎弓根釘斷裂。聯(lián)合應(yīng)用椎弓根釘系統(tǒng)和椎間融合器重建脊柱前中柱，共同承載軸向壓力載荷，控制融合節(jié)段的伸曲運動和剪切應(yīng)力，有利于椎間植骨融合。此外，如僅依靠融合器植骨，則植骨量少且椎間融合面積偏小，因此在融合器植入前需將減壓取下的椎弓骨質(zhì)做成顆粒骨，填入椎間隙前方均勻嵌緊，既利用了減壓后取下的骨質(zhì)，又不需要額外取骨[11]，可以大大增加椎間植骨量，擴大融合面積，提高椎間穩(wěn)定性和融合率。加之打壓植入的顆粒骨后方有椎間融合器保護，亦可避免單純椎間植骨可能出現(xiàn)的植骨塊向后脫落進入椎管的可能。

總之，腰5椎體Ⅱ度以上峽部裂性滑脫的手術(shù)治療有一定難度。采用TLIF技術(shù)治療此類患者，術(shù)前要有充分的思想準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備，深刻理解脊柱重度滑脫后的病理改變；術(shù)中應(yīng)以小關(guān)節(jié)突為中心減壓，充分進行椎間隙松解，之后行椎間隙撐開復(fù)位、椎弓根釘系統(tǒng)補充復(fù)位固定，最后采用椎間融合器聯(lián)合椎間隙顆粒骨打壓植骨。通過這些治療措施，能夠有效解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱序列及力線，促進脊柱穩(wěn)定和融合，維持長期良好效果。

1 Meyerding H.Low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protruded intervertebral disc:incidence,significance and treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1947,29(3):461-470.

2 Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1992,284:34-36.

3 杜心如,葉啟彬,趙玲秀,等.腰椎人字嵴頂點椎弓根螺釘進釘方法的解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2002,20(2):86-88.

4 NaKai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(8):1184-1191.

5 鄒德威,歐陽甲,阮狄克,等.關(guān)于腰椎滑脫治療中一些問題的討論[J].中華脊柱脊髓雜志,2006,16(1):7-10.

6 鄒德威,海涌,馬華松,等.重度腰椎滑脫的治療[J].中華骨科雜志,1998,18(5):259-262.

7 朱大成,陳君生,孫偉,等.關(guān)于腰椎滑脫癥手術(shù)治療程序的探討與體會[J].中國矯形外科雜志,2006,14(21):1675-1676.

8 Fischgrund JS.The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis[J].Spine,2004,29(2):173-174.

9 范順武,方向前,張宏軍,等.椎間隙撐開在腰椎滑脫癥復(fù)位和融合中的應(yīng)用價值[J].中華骨科雜志,2006,26(2):105-109.

10 阮狄克.脊柱內(nèi)固定與融合:脊柱內(nèi)固定后植骨融合的重要性[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(5):326.

11 Okuyama K,Kido T,Unoki E,et al.PLIF with a titanium cage and excised facetjointbone fordegenerative spondylolisthesis—in augmentation with a pedicle screw[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):53-59.