普米克令舒聯(lián)合可必特霧化吸入治療中重度AE-COPD療效觀察

常雙喜 王錦濤 盧春玲

慢性阻塞性肺疾病是臨床上最常見的疾病之一。由于其患病人數眾多，易急性加重并反復發(fā)作，病死率高，社會負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。全身應用糖皮質激素用于治療慢性阻塞型肺疾?。–OPD）早已得到廣泛認可，其作用機制是通過抑制氣道炎癥從而緩解患者喘息、悶氣、咳嗽、咳痰等癥狀，改善肺功能[1]。但是全身應用糖皮質激素的不良反應也是顯而易見的。吸入性糖皮質激素（ICS）由于用量小，且不經過血液循環(huán)而在氣道局部形成高濃度，與相應的受體結合發(fā)揮強大的局部抗炎活性，抑制了氣道炎癥，且對全身各器官的影響較小，聯(lián)合可必特一起霧化吸入后，既抗炎又迅速緩解了氣道痙攣，也起到了和全身應用糖皮質激素類似的治療效果。本文通過觀察普米克令舒（布地奈德混懸液）與可必特霧化吸入溶液（異丙托溴胺+硫酸沙丁氨醇）聯(lián)合霧化吸入佐治中、重度AECOPD，與靜脈應用甲基潑尼松龍進行對照觀察，旨在評價二者聯(lián)合霧化吸入治療的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇鄭州市第一人民醫(yī)院2007年1月至2009年12月住院的中、重度AE-COPD患者70例進行觀察，所有患者均符合AE-COPD（Ⅱ、Ⅲ級）診斷標準，且近1個月內未使用過糖皮質激素及氣管舒張劑，未合并嚴重的心、腦、肝、腎、內分泌、前列腺等全身性疾病。入選患者按照住院順序隨機分為觀察組及對照組。觀察組使用普米克令舒與可必特聯(lián)合霧化吸入；對照組使用甲基潑尼松龍靜脈輸入。兩組均配合持續(xù)低流量吸氧、抗菌藥物應用、祛痰、茶堿類藥物應用等治療。觀察組35例患者，其中男性19例，女性16例，年齡60～82歲，平均75.3歲；對照組35例，其中男性18例，女性17例，年齡58～83歲，平均75.5歲。兩組患者入組前動脈血氣分析均排除合并Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭，且在抗菌藥物選用檔次、劑量、規(guī)格上無明顯差異?；颊呔鶡o上述藥物過敏史。

1.2 研究方法

患者入院后均給予胸部CT或胸片、血常規(guī)、C反應蛋白、動脈血氣分析、空腹血糖、肝腎功能、電解質、肺功能等檢查，均常規(guī)給予控制性氧療、抗菌藥物、茶堿及祛痰等藥物應用等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎上給予普米克令舒2mL與可必特2.5mL混合后用德國產百瑞牌壓縮空氣霧化器霧化吸入，早、晚各1次，每次霧化時間10min左右，療程5～7d，霧化后給予漱口處理，對照組在常規(guī)治療基礎上加用甲基潑尼松龍40mg加入生理鹽水100mL靜脈輸入治療，1次/d，療程5～7d。定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、動脈血氣分析、肺功能等。

1.3 療效觀察

1.3.1 顯效 5～7d內患者胸悶、喘息、咳嗽、咳痰等癥狀明顯改善，查體：肺部干濕性 音明顯減少或消失，肺功能檢查明顯恢復。

1.3.2 有效 5～7d內患者胸悶、喘息、咳、痰等癥狀基本改善，查體：肺部干濕性 音較前減少，肺功能檢查較前有所好轉。

1.3.3 無效 5～7的、內患者胸悶、喘息咳、痰等癥狀無改善，查體：肺部干濕性 音無減少，肺功能檢查無好轉。

2 結 果

兩組患者治療5～7d后咳嗽、咳痰、喘息、氣短等癥狀明顯改善、肺功能測定不同程度恢復。治療5d時總有效率治療組（91.42%）與觀察組（94.28%）基本相當，見表1～表3。

表1 治療組與觀察組治療總有效率比較

表2 兩組患者治療前后動脈血氣比較（±s）

表2 兩組患者治療前后動脈血氣比較（±s）

組別 病例數 pH值 PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）觀察組 治療前 35例 7.30±0.07 42.5±3.0 63.5±3.5治療后 35例 7.38±0.07 38.7±2.5 79.2±4.5對照組 治療前 35例 7.31±0.06 43.1±2.5 63.7±3.5治療后 35例 7.38±0.07 36.5±2.8 78.8±4.5

表3 兩組患者治療前后肺功能部分指標變化比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肺功能部分指標變化比較（±s）

FEV1/FVC%治療前 治療1周后 治療前 治療1周后觀察組 1.41±0.23 1.78±0.47 46±12 63±12.6對照組 1.39±0.26 1.80±0.39 45±13 62±3.5組別 FEV1

3 討 論

COPD的本質是氣道的慢性炎癥，主要病理變化是粘液高分泌、纖毛功能失調。氣流受限呈不完全可逆、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病形成、以及全身的不良反應。AE-COPD時氣流受限進一步加重，患者呼吸困難明顯。此時治療的關鍵是抗炎及迅速擴張氣道，緩解氣流阻塞。循證醫(yī)學研究已經證明，全身應用糖皮質激素可以抑制AE-COPD患者的氣道及肺部炎癥，緩解患者癥狀，加快肺功能恢復。但全身應用糖皮質激素的不良反應也是顯著的，如血糖、血壓升高，骨質疏松等[2]。ICS治療哮喘已得到廣泛應用且療效確切，我們的觀察表明，ICS用于AE-COPD也有顯著療效。ICS發(fā)揮抗炎作用是通過兩種機制：一是通過與細胞膜受體結合或無需受體的非基因機制；一是通過細胞內的糖皮質激素受體的基因機制。支氣管舒張劑能較快速的舒張支氣管從而改善肺通氣功能，目前常用的吸入用支氣管舒張劑包括β2受體激動劑、抗膽堿藥等。可必特是抗膽堿藥異丙托溴胺及β2受體激動劑沙丁氨醇的復方制劑。COPD的氣道阻塞可逆部分是由迷走神經興奮所致，抗膽堿藥的療效與氣道阻塞的可逆部分有關。異丙托溴銨是第四代阿托品衍生物，主要作用于大氣道平滑肌和黏膜下腺體的膽堿能受體[3]。霧化吸入后5～10min起效，可維持4～6h；沙丁胺醇屬短效和速效的β2受體激動劑，β2受體主要分布于小氣道，其起效快，但作用持續(xù)時間短，兩種藥物作用機制不同且分別作用于大小氣道的不同位點，可互相協(xié)同，互補并增加療效；與ICS聯(lián)合應用，ICS可增加β2受體激動劑的敏感性，β2受體激動劑也有抑制氣道高反應性和炎性介質釋放的作用；抗膽堿藥又可使氣道的舒張持續(xù)時間延長，所以兩藥實際是3種成分有互補協(xié)同作用，且方便一起霧化吸入給藥，具有不良反應少、藥物吸收好、起效快而持久、治療效果確切等優(yōu)點；ICS與可必特聯(lián)合霧化吸入優(yōu)于與單用抗膽堿藥或β2受體激動劑其中一種聯(lián)合。與靜脈應用甲基潑尼松龍40mg/d，治療效果相當，值得推薦。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(9):453-460.

[2]王建筑,左現海.激素霧化吸入與全身性應用治療AE-COPD的療效比較分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(9):1218.

[3]沈寧,蔡柏薔,姚婉貞.支氣管舒張劑聯(lián)合霧化吸入在慢性阻塞性肺疾病中的應用[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(10):766-767.