231例外科Ⅰ類切口患者圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用分析

李 嵐，王曉玲

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院藥劑科，北京 100045）

外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)感染、提高治愈率的有效措施?？咕幬飸?yīng)用是否合理，對于預(yù)防術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染、延緩細菌耐藥以及減少不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。按照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的規(guī)定，筆者對我院外科2008年11月至2009年1月Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況進行了回顧性調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

查閱我院2008年11月至2009年1月外科Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷共計231例，其中男128例，女103例；年齡最小4個月，最大 16 歲，平均（5.23 ±3.81）歲；平均住院時間（13.60 ±7.48）d，最長54 d。分別填寫抗菌藥物使用情況調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況及用藥情況（如用藥名稱、起止時間、藥物類型、藥物合用情況）。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻[1]，結(jié)合本院實際進行評價。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價見表1[2]。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

使用種類：231例患者中，有226例使用了抗菌藥物，使用率為97.84%。涉及的抗菌藥物共7大類21個品種，使用最多的為頭孢菌素類，使用頻數(shù)為321例次，其中第1代頭孢菌素6例次，第2代頭孢菌素127例次，第3代頭孢菌素143例次，第4代頭孢菌素4例次，氧頭孢類41例次；其次為"-內(nèi)酰胺酶抑制劑（32例次）、大環(huán)內(nèi)酯類（12例次）、頭孢菌素+酶抑制劑（9例次）、硝咪唑類（5 例次 ）、碳青霉烯類 （1 例次 ）、糖肽類 （1 例次 ）。使用的抗菌藥物按頻次排序見表2。

表1 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物評價表

使用時間及時機：抗菌藥物使用時間1～19 d，用藥時間在48 h以內(nèi) 17 例 （7.52% ），平均 （5.93 ±2.92）d。術(shù)前不超過 2 h 用藥142例（62.83% ），術(shù)前2 h以上用藥64例（28.32% ），術(shù)前未用、術(shù)中追加抗菌藥物3例（1.33%），術(shù)前未用、術(shù)后使用抗菌藥物17例（7.52% ）。有5例未使用抗菌藥物（2.16% ）。

表2 抗菌藥物使用頻次和使用率排序

品種數(shù)及聯(lián)合用藥：每例患者抗菌藥物使用品種數(shù)為1～5種，平均 （1.78 ±0.82）種；聯(lián)合用藥 21 例 （9.29% ），二聯(lián)用藥 17例（7.52%），三聯(lián)用藥 4例（1.77%）。

用法用量：術(shù)中抗菌藥物的用藥途徑均為靜脈滴注，術(shù)前、術(shù)后用藥途徑大多為靜脈滴注，個別為口服?？咕幬锏膭┝渴歉鶕?jù)患兒體重或體質(zhì)指數(shù)的情況足量使用。

2.2 分析

預(yù)防性應(yīng)用指征：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，手術(shù)野無污染時通常不需預(yù)防用藥，僅在特殊情況時考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時間長或手術(shù)涉及重要臟器；有異物植入的手術(shù)；患者有高齡或免疫功能缺陷等感染高危因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，231例Ⅰ類切口手術(shù)中，226例（97.84%）使用了抗菌藥物，說明我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥方面存在擴大范圍的情況。究其原因，是一些醫(yī)生過分依賴抗菌藥物來防治感染而盲目使用。

品種選擇與聯(lián)合用藥：理想的圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)具有高效殺菌能力、相對廣譜、能覆蓋大多數(shù)手術(shù)部位感染的病原菌、副作用少以及價格適當?shù)忍攸c，頭孢菌素應(yīng)列為首選。調(diào)查顯示，頭孢菌素使用頻率居首位，其中第3代頭孢菌素頭孢匹胺的使用頻率居首位，而外科Ⅰ類切口手術(shù)主要致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預(yù)防用藥應(yīng)選擇頭孢唑林、頭孢拉定及頭孢呋辛等，說明臨床存在選藥起點過高的問題。大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防感染用藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素使用頻率為12例次，其中8例術(shù)后患兒體溫升高，呼吸科會診懷疑肺部感染，故使用阿奇霉素抗炎治療。另外4例用藥原因不詳，為不合理用藥。萬古霉素、美羅培南一般不作為預(yù)防用藥，調(diào)查中兩藥各有1例次，為不合理用藥。對于Ⅰ類切口患者，單一用藥就可預(yù)防感染，如需聯(lián)用，兩聯(lián)即可。本次調(diào)查中三聯(lián)用藥有4例（1.73%），其他為單用和二聯(lián)用藥，聯(lián)用情況基本合理。

使用時機和持續(xù)使用時間：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給予1次，使手術(shù)時組織內(nèi)及血液內(nèi)達到最高藥物濃度，起到最好的預(yù)防切口感染效果。調(diào)查中，術(shù)前不超過2 h用藥142例，占62.83%。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。因為延長術(shù)后給藥時間并不能減少手術(shù)部位的感染，反而會增加細菌耐藥的可能，造成醫(yī)療資源的浪費甚至腸道菌群紊亂。本次調(diào)查結(jié)果顯示，用藥時間在48 h以內(nèi)的患者只有17例（7.52%），平均用藥時間近6 d，說明存在手術(shù)預(yù)防用藥時間過長的問題。

3 結(jié)語

我院外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況基本合理，但存在用藥級別高、用藥時機不合理、用藥時間過長等問題。為加強抗菌藥物的使用管理，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，我院組織相關(guān)部門專家，共同制訂了外科6個專業(yè)《Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物草案》，并加強對醫(yī)護人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)。相信通過一段時間的實施、監(jiān)管，抗菌藥物在我院臨床的應(yīng)用會更加合理、規(guī)范。

[1]徐曉剛，李光輝.抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南（美國）[J].中國抗感染化療雜志，2005，3（5）：180.

[2]陳文光，章澤豹，蔣景華.普外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14 （12）：1406-1409.