門診處方不合理用藥分析

莫秀清，何麗春

（1.廣西壯族自治區(qū)羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院藥劑科，廣西 河池 546400；2.廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院藥劑科，廣西 柳州 545005）

處方是醫(yī)生實(shí)施藥物治療和藥房配發(fā)藥品的文書，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，通過處方分析，能夠很好地監(jiān)測(cè)不合理用藥狀況[1]，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。筆者對(duì)羅城縣人民醫(yī)院門診處方進(jìn)行了不合理用藥情況分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查該院2009年1月至12月每月某2 d的門診處方共8895張，抽樣覆蓋了門診各個(gè)科室，具有代表性。根據(jù)《處方管理辦法》、藥典、藥品說明書及2005年版《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[2]及第16版《新編藥物學(xué)》[3]判斷處方用藥的合理性，并對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行歸類分析。

2 結(jié)果

抽查的8895張?zhí)幏街校?26張（10.41%）為不合理用藥處方，其中使用抗菌藥物的處方有2589張（29.11%）。不合理用藥處方分類按衛(wèi)生部《處方管理?xiàng)l例》統(tǒng)計(jì)分析，見表1。

表1 門診處方不合理用藥統(tǒng)計(jì)[張（%）]

3 討論

3.1 用藥與臨床診斷不符

這類處方共438張，占不合理用藥處方的47.30%。如診斷為帶狀皰疹，處方更昔洛韋葡萄糖注射液和阿昔洛韋片，而足量足療程使用阿昔洛韋即可，無需使用更昔洛韋葡萄糖注射液；診斷為盆腔炎，處方炎琥寧注射液，而炎琥寧注射液的適應(yīng)證為病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染；診斷為便秘的高血壓患者，處方酚酞片和降壓藥，而酚酞片禁用于高血壓患者；診斷為2型糖尿病并發(fā)泌尿系感染，除處方降血糖藥外，還使用了加替沙星，而加替沙星會(huì)引起血糖異常，包括癥狀性低血糖癥和高血糖癥。無指征使用抗菌藥物比較常見，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，感冒、上呼吸道感染是病毒所致的自限性疾病，不需用抗菌藥物，少數(shù)診斷為細(xì)菌性感染、并發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染方可使用。但上述疾病處方中常見使用大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物，濫用抗菌藥物易致機(jī)體耐受和細(xì)菌耐藥。

3.2 用量不合理

按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，處方用藥一般不得超過7 d常用量，急診處方不得超過3 d常用量。對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)增加，但醫(yī)生必須注明理由。調(diào)查處方中有利福平膠囊、異煙肼片、乙胺丁醇片等結(jié)核藥開了6個(gè)月的藥量，而未注明理由。

3.3 給藥途徑不合理

這類處方共19張，占不合理用藥處方的2.05%。主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面。

1）靜脈滴注的藥物用于外洗。如阿米卡星注射液用于沖洗傷口。阿米卡星注射液是濃度依賴性藥物，濃度越高殺菌效果越好，局部用藥不能達(dá)到較高的濃度和較長(zhǎng)的接觸時(shí)間，效果不但不好，而且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和不良反應(yīng)。

2）肌肉注射的藥品用作靜脈滴注。將說明書指明肌肉注射的黃滕素注射液2 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，增加了發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性。

3）注射液用于口服。需補(bǔ)鉀患者口服氯化鉀注射液。注射液用于口服，用藥不方便，患者依從性差。但氯化鉀片對(duì)胃腸道有較強(qiáng)的刺激性，部分患者難以耐受，建議購(gòu)進(jìn)氯化鉀緩釋片或氯化鉀顆粒來解決這一問題。胃炎患者口服硫酸慶大霉素注射液，服用不方便，患者依從性差，宜選用片劑。

3.4 藥物劑量或用法不合理

這類處方共143張，占不合理用藥處方的15.44%。

1）給藥間隔時(shí)間過短或過長(zhǎng)。如處方復(fù)方新諾明片3次/d?；前芳走蚝图籽跗S啶的血漿半衰期分別為10 h和8～10 h，每日給藥2次即可，給藥間隔時(shí)間過短會(huì)使藥物在泌尿道中析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、疼痛、尿閉等，減少給藥次數(shù)可使結(jié)晶尿大大減少[3]。又如處方青霉素鈉800萬U，每日1次。β-內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴性藥物，每日1次給藥不能保持下一個(gè)細(xì)菌繁殖期有足夠的血藥濃度，且容易引起細(xì)菌耐藥。這類藥應(yīng)每天2～4次足量靜脈滴注，維持其血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度的時(shí)間大于給藥間隔。

2）控釋或緩釋片服半片。控釋或緩釋片被掰碎后服用藥物會(huì)迅速釋放出來，不但達(dá)不到治療目的，還可因體內(nèi)藥物濃度驟升造成藥物中毒。另外，阿司匹林腸溶片嚼碎吞服，不僅破壞了該劑型的特殊釋放系統(tǒng)而降低藥效，也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3）劑量過大或劑量過小。如復(fù)方維生素注射液應(yīng)溶于500 mL溶液里，而有處方溶于250 mL溶液，使給藥濃度過大；克林霉素注射液600 mg應(yīng)加入不少于100 mL的輸液里，而有處方將900 mg加入到100 mL的輸液里，使給藥濃度過大。又如處方頭孢羥氨芐分散片口服2 g，每日2次。頭孢羥氨芐屬時(shí)間依賴性藥物，其濃度在一定范圍內(nèi)與細(xì)菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到最低抑菌濃度的4～5倍時(shí)殺菌效率最高，但濃度繼續(xù)增高時(shí)殺菌活性及效率并無明顯改變[4]，故其用法應(yīng)為口服0.5～1 g，每日2次。又如處方環(huán)丙沙星膠囊口服0.25 g、每日3次。環(huán)丙沙星屬濃度依賴性藥物，通常具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)[4]，應(yīng)每日1次給足劑量，0.25 g明顯給藥劑量不足，且每日3次給藥次數(shù)過多。

3.5 聯(lián)合用藥不合理

這類處方共294張，占不合理用藥處方數(shù)31.75%。

1）溶劑選擇不當(dāng)。如注射用氟羅沙星0.2 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。氟羅沙星、培氟沙星等氟喹諾酮類注射液具有酸堿兩性，用含氯離子的溶液稀釋會(huì)產(chǎn)生沉淀，應(yīng)選用葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注60 min以上，禁用氯化鈉注射液。如鹽酸左氧氟沙星注射液+復(fù)方氯化鈉注射液，因左氧氟沙星不能與含多價(jià)金屬離子如鎂、鈣等溶液在同一輸液管中使用，而復(fù)方氯化鈉注射液中含有氯化鈣，兩者不宜合用；可將左氧氟沙星稀釋于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注完后用葡萄糖注射液沖洗輸液管后再接上復(fù)方氯化鈉注射液。如注射用泮托拉唑鈉40 mg+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，而藺曉燕[5]經(jīng)試驗(yàn)認(rèn)為，該藥不宜與葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液配伍。又如速尿注射液用5%葡萄糖注射液為溶劑，由于速尿?yàn)榧訅A的鈉鹽，堿性較強(qiáng)，靜脈給藥時(shí)宜用氯化鈉注射液為溶劑，不宜用葡萄糖注射液稀釋[3]。因?yàn)槠咸烟亲⑸湟簆H為3.2～5.5，而速尿注射液pH為8.5～10，在酸性環(huán)境中速尿易發(fā)生沉淀[6]。

2）藥理作用拮抗。如溴丙胺太林15 mg、每日3次聯(lián)用多潘立酮10 mg、每日3次，或溴丙胺太林15 mg、每日3次聯(lián)用甲氧氯普胺10 mg、每日3次。溴丙胺太林為抗膽堿藥，能松弛胃腸道平滑肌、延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，而多潘立酮能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、提高胃內(nèi)容物通過率，兩者藥理作用拮抗，不能合用。溴丙胺太林會(huì)減輕甲氧氯普胺的止吐療效，也不宜合用。

3）中西藥聯(lián)用不當(dāng)。如雙黃連凍干粉針與注射用紅霉素合用。前者與氨基苷類及大環(huán)內(nèi)酯類等配伍易產(chǎn)生渾濁或沉淀，不宜合用。

4）速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用。如聯(lián)用頭孢噻肟鈉與阿奇霉素靜脈滴注，牙齦炎患者口服頭孢克洛片+羅紅霉素膠囊。頭孢菌素類藥物屬繁殖期殺菌劑，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物屬靜止期抑菌劑，可使細(xì)胞處于靜止期，導(dǎo)致頭孢菌素類無法起效，故兩者不宜同時(shí)服用。但新的研究表明[7]，大環(huán)內(nèi)酯類藥物可增加細(xì)胞膜通透性而破壞生物膜，會(huì)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生協(xié)同作用，這一理論使得兩者仍在大量聯(lián)用。筆者認(rèn)為，兩藥可以聯(lián)用，可通過以下方法減少拮抗作用。先用β-內(nèi)酰胺類抗生素2 h后，再用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素要低于正常劑量的一半；要選用短效的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，而不應(yīng)選用阿奇霉素、羅紅霉素膠囊等半衰期較長(zhǎng)的藥物，從而有利于第2天的β-內(nèi)酰胺類抗生素發(fā)揮作用。

5）合用作用機(jī)制相似的藥物。如阿奇霉素片和克拉霉素分散片聯(lián)用、克林霉素磷酸酯和羅紅霉素聯(lián)用、復(fù)方硫酸新霉素滴眼液和妥布霉素滴眼液聯(lián)用，抗菌譜相似，使用其中一種足夠，聯(lián)用反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。又如甲氧氯普胺合用多潘立酮，兩者都是多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，同時(shí)服用易致錐體外系副作用。

6）抗菌藥物二聯(lián)或二聯(lián)以上使用。資料顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家瑞典的3家醫(yī)療衛(wèi)生中心使用抗菌藥物比例為10.4%[8]。而我院抗菌藥物使用比例偏高，且二聯(lián)用藥有許多不合理之處。如注射用氨芐青霉素與阿莫西林顆粒聯(lián)用，因?yàn)槎吒?jìng)爭(zhēng)作用靶位而產(chǎn)生藥理拮抗，療效并不一定增加，反而使毒性增加；如口服克拉霉素的同時(shí)靜脈滴注青霉素，青霉素為繁殖期殺菌劑，而克拉霉素是抑菌劑，可抑制細(xì)菌繁殖，使青霉素起不到殺菌作用，還易引起細(xì)菌耐藥。又如抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用，微生態(tài)制劑對(duì)多種抗生素敏感，合用易被滅活，二者應(yīng)間隔2～3 h使用。

綜上所述，該院門診處方用藥基本合理，但還存在一些不合理現(xiàn)象，建議采取以下措施：1）建立監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范用藥程序。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的處方管理辦法，藥師調(diào)配處方時(shí)要遵循《處方管理辦法》的“四查十對(duì)”原則，對(duì)不合理用藥處方應(yīng)堅(jiān)決退還醫(yī)師修改；對(duì)多次開出不合理用藥處方的醫(yī)師給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰，甚至取消其處方權(quán)，對(duì)配發(fā)不合理用藥處方的藥師也要給予相應(yīng)的處罰。2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高用藥水平。由于藥物品種不斷增加，醫(yī)務(wù)科、藥劑科應(yīng)不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)師和藥師熟悉各種藥物的適應(yīng)證，了解各類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，規(guī)范給藥劑量及用藥間隔，以提高藥物的使用水平。3）加強(qiáng)宣傳教育，提高思想認(rèn)識(shí)。定期進(jìn)行有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)合理用藥意識(shí)，定期舉辦合理用藥知識(shí)講座，進(jìn)行用藥知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；藥劑科可定期編發(fā)藥訊，宣傳合理用藥知識(shí)，并對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行剖析，以避免類似不合理用藥再度出現(xiàn)。4）開發(fā)或引進(jìn)不合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，以提示處方醫(yī)師，避免開出不合理用藥處方。只要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的合作，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，開展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)，就會(huì)使患者用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

[1]朱功新，鄭本忠.我院2007年門診西藥處方不合理用藥分析 [J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志 ，2008，28 （17）：1512-1514.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：545-743.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué) [M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：44-782，98，106，485.

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[5]藺曉燕.注射用泮托拉唑鈉與葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液不宜配伍[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20 （16）：1938.

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