惡性腫瘤患者醫(yī)院感染376例臨床分析

陳慧華，楊蘭平

（柳州市腫瘤醫(yī)院化療科，廣西 柳州 545006）

惡性腫瘤患者由于機體抵抗力低下，治療期間接受強烈的化療、放療、免疫抑制劑治療以及應用靜脈插管等侵入性操作，易引起醫(yī)院感染。夏祥碧[1]報道了惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染率為24.2%，周涌等[2]調查了老年惡性腫瘤患者醫(yī)院感染率為38.1%，感染后患者病情明顯加重，住院時間延長，影響預后[3]。本研究對我院2006年1月-2009年1月發(fā)生醫(yī)院感染376例惡性腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討惡性腫瘤患者醫(yī)院感染特征及防治對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性調查方法，查閱廣西柳州市腫瘤醫(yī)院化療科住院患者的住院病歷，按統(tǒng)一表格記錄進行整理、統(tǒng)計和分析。3年時間出院病人數(shù)2 015例，感染376例，占18.66%，遠遠高于同期院內其他科室6.5%的平均感染率。感染者中男168例，女208例，平均年齡51.6歲（23-85歲）。其中肺癌22.87%（86/376）、其他惡性腫瘤肺內轉移26.06%（98/376）、乳腺癌 16.76%(63/376)、胃腸癌 14.10%(53/376)、惡性淋巴瘤11.17%（42/376）、肝癌 2.93%（11/376）、其他惡性疾病占6.12%（23/376）。所有患者化療前均要求清潔飲食，注意口腔、皮膚和肛周皮膚護理，腸道消毒，中心靜脈插管護理。感染發(fā)生時經驗性使用抗生素（選擇阿奇霉素注射液、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀、頭孢哌酮-舒巴坦或氨曲南）。確定病原菌后根據(jù)病原學藥敏試驗使用敏感抗生素。發(fā)生真菌感染者先后使用左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、替硝唑、特麗仙等多種抗生素治療無效，時間1-3周，改用氟康唑、兩性霉素B及制霉菌素治療。病毒感染使用無氧鳥苷、阿昔洛韋等抗病毒藥。加強支持治療，嚴重感染者予以丙種球蛋白0.4 g/kg b.w.靜脈注射，5 d 1次。白細胞低下者均使用粒細胞刺激因子G-CSF 5 μg/kg b.w.每日1次，皮下注射。

1.2 診斷標準 醫(yī)院感染的診斷標準按衛(wèi)生部2001年1月3日印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》，疾病診斷按《內科腫瘤學》診斷標準[4]：患者入院時不存在感染，在入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。為排除惡性腫瘤所致發(fā)熱的干擾，所有患者均有明確的細菌學培養(yǎng)的陽性結果，醫(yī)院感染病原菌以不同時期檢出同種病原菌兩次以上為陽性。

1.3 細菌鑒定及藥敏檢測 細菌的培養(yǎng)分離按照《全國臨床微生物檢驗操作規(guī)程》進行培養(yǎng)。用美國BD公司的Sceptor半自動細菌鑒定儀進行鑒定及藥物敏感實驗（MIC法）。菌標準參考菌株：ATCC 700323陰溝腸桿菌用于對GN鑒定卡的質控；ATCC 29213用于對革蘭陽性球菌鑒定卡GP的質控；ATCC 27853銅綠假單胞、ATCC 25922大腸埃希菌用于對AST-G N10、AST-G N13藥敏卡的質控；ATCC 29213用于對AST-P535藥敏卡的質控，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用描述性統(tǒng)計方法。組間比較采用χ2檢驗，所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行處理。

2 結果

2.1 感染部位 以呼吸道感染最多見，共253例占67.29%(253/376)，其中下呼吸道感染131例，上呼吸道感染95例，口腔感染27例，均與文獻報道接近[5]。其他感染為胃腸道感染65例；皮膚感染25例；尿路感染18例；膽道感染2例；血管相關感染13例，其中3例為菌血癥。所有感染中真菌感染為47例，占12.50%；二重感染28例，占7.45%。

2.2 病原菌構成 共收集694份標本，包括咽拭子（224份）、痰液（262份）、糞便（130份）、血液（22份）、尿液（36份）、口腔潰爛組織活檢（20份）。自以上標本中分離病原菌共382株，革蘭氏陰性菌（G-）193株，革蘭氏陽性菌（G+）68株，真菌121株，同時感染兩種以上細菌17例，占4.45%。感染病原菌以細菌類最多，因條件限制，未能進行厭氧菌培養(yǎng)及病毒分離。感染以G-桿菌為主，耐藥菌株多。本組G-桿菌占73%(79/108)，與文獻報道[6]相似，G+球菌占19%(21/108)，所有感染中真菌感染為47例，占12.50%。二重感染28例，占7.45%。提示以G-桿菌感染為主，真菌感染不可忽視。見表1。

2.3 病原菌的耐藥性 本組資料中對G-菌較敏感的藥物有左氧氟沙星、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸鉀、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林，耐藥率分別為：22.4%、22.0%、30.4%、20.2%、43.6%、56.7%，其他常用抗生素如頭孢哌酮、舒巴坦、頭孢曲松、環(huán)丙沙星耐藥率達60%以上；對G+菌敏感的藥物有阿奇霉素、萬古霉素、替考拉定，92%以上，其他依次為環(huán)丙沙星、克林霉素，耐藥率分別為：35.4%、52.5%。本組376例中75例單用1種抗生素治療者占19.95%，80.05%的患者使用二聯(lián)或以上抗生素治療，使用頭孢三代藥物占45%，其次為喹諾酮類占20%，亞胺培南和氨曲南占15%，其余為頭孢四代藥物或替卡西林/克拉維酸類。

表1 382株細菌種分布

2.4 人均感染日 本組惡性腫瘤患者，在粒細胞缺乏期間發(fā)生感染者為266例次，人均感染日為13.1(14.6±5.5)d；非粒細胞缺乏期間發(fā)生感染為110例，人均感染日為5.9(6.8±2.5)d，兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義（χ2=15.65，P＜0.01）。發(fā)生感染前開始腸道消毒措施者230例人均感染日為8.6(12.1±4.0)d，而未進行腸道消毒措施者137例，人均感染日為14.1(16.7±6.8)d，兩組有差異統(tǒng)計學意義(χ2=7.68，P＜0.05)。Ⅰ°至Ⅱ°粒細胞減少者141例，人均感染日為7.9(9.2±3.5)d，而Ⅲ°至Ⅳ°粒細胞減少者125例，人均感染日為15.4 d(15.9±6.8)，兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=14.18，P＜0.01)。

2.5 感染率與病死率 本組3年時間出院病人數(shù)2 015例，感染376例，占18.66%，遠遠高于同期院內其他科室6.5%的平均感染率?；颊吒腥局斡?42例，占90.96%。死亡34例，死亡率9.04%，較我院同期住院病人的死亡率3.05%為高。因感染治療失敗而死亡，其中可以明確的感染菌為銅綠假單胞菌12例，嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌各4例，大腸埃希菌9例，臭鼻克雷伯菌2例，陰溝腸桿菌1例，霉菌感染2例。在376例院內感染患者的細菌學檢查中，細菌感染仍占主要地位，尤其G-感染為多，值得注意的是真菌感染的機率有明顯上升，少部分真菌感染病例無病原學診斷但臨床治療有效。化療、免疫抑制劑的使用、靜脈插管的應用等極易合并深部真菌感染，一旦發(fā)生常致死。真菌感染缺乏明顯致病特征，需細菌學檢查方能確診，易被臨床醫(yī)師漏診、誤診。

3 討論

患者院內感染的原因大致與以下幾點有關：

3.1 腫瘤病人特點 自身抵抗力低下，腫瘤化療病房，收治病人大多是Ⅱ-Ⅲ期以上的中晚期病人，全部接受化療，部分病人還同時接受放療、免疫、介入等綜合治療，容易受到骨髓抑制，全身抵抗力下降，重癥患者及老年患者長期臥床，院內感染發(fā)生率高于其他病人[7]。惡性腫瘤患者由于其免疫功能在治療過程中常受到不同程度的損害，極易引起感染，感染是惡性腫瘤病人死亡的主要原因之一[8-9]。這些患者發(fā)生感染時往往因免疫功能低下，年齡偏大（平均51.6歲），機體反應性差，臨床表現(xiàn)不典型，難以早期診斷，混合感染的機會較多，病情常進展迅速，預后差。本組資料表明，惡性腫瘤患者化療后粒細胞減少者的醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染死亡率和醫(yī)院感染患者的人均感染日均明顯增高。尤其Ⅲ°至Ⅳ°粒細胞減少者。說明疾病本身、細胞毒藥物或免疫抑制劑對骨髓的抑制和免疫系統(tǒng)的損害等因素導致粒細胞減少，是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，與其他報道[9]一致。惡性腫瘤患者除感染的危險性與粒細胞的多少呈負相關，感染的預后也與粒細胞數(shù)的變化有關[10]，中性粒細胞數(shù)的恢復是腫瘤患者從感染中康復的關鍵。本組資料顯示呼吸道感染為最主要的感染部位，與患者所患疾病特點及呼吸道解剖特點有關，肺癌患者或其他惡性腫瘤肺內轉移患者常因肺內占位導致阻塞性肺炎，以及病人器官衰竭，長期臥床，導致墜積性肺炎。且從本組資料上看，患者多為G-菌感染，真菌感染增加，臨床癥狀不典型，單藥治療效果差，需聯(lián)合運用抗生素。發(fā)生真菌感染者先后使用左氧氟沙星、頭孢他定、亞胺培南、替硝唑、特麗仙等多種抗生素治療無效，改用氟康唑、兩性霉素B及制霉菌素治療好轉。提示對使用廣譜抗生素無效者，要考慮真菌感染的可能，即使培養(yǎng)陰性也可試驗性用藥，以爭取治療時間。粒細胞缺乏期間發(fā)生感染者與非粒細胞缺乏期間發(fā)生感染者兩組在人均感染日上有非常顯著性差異，故近年來，化療后骨髓抑制期應用G-CSF可明顯刺激粒細胞的增生，縮短了中性粒細胞減少的持續(xù)時間和程度，從而減少了感染的發(fā)生。靜脈注射丙種球蛋白預防和治療感染的療效也得到肯定。此外，腸道的消毒，包括口服不吸收抗生素、低菌飲食、加強口腔及肛周護理等對于預防內源性細菌感染非常重要。本組資料結果顯示，腸道的消毒和低菌飲食、加強口腔及肛周護理等措施對于減少感染的發(fā)生或縮短感染的時間確實有效。

3.2 醫(yī)護人員診療操作無菌意識差 各種診療技術的使用，如：胃鏡、食管鏡、氣管鏡等各種內鏡的使用和各種注射技術都會再給病人帶來一些感染機會[11]。由于化療藥及長期靜脈輸液對血管的刺激，深靜脈置管是近幾年來使用較多的技術，可以減少靜脈炎的發(fā)生，但是由于長期留置中心靜脈導管成為感染途徑。本組病例中，血管相關感染13例，其中3例為菌血癥，其原因考慮為：在導管的維護過程中，無菌操作不嚴、帶管時間長，病人機體抵抗力低，個人衛(wèi)生習慣不良都可能使感染發(fā)生。本組2例患者因缺乏醫(yī)學常識，置管接液體瓶端脫出，未報告醫(yī)護人員，將管自行插回，后導致菌血癥者。另外，血壓表、聽診器、監(jiān)護儀、血糖儀、輸液泵等診療護理的器具消毒不嚴；醫(yī)護人員手的消毒不嚴，在為不同病人服務或同一病人做不同操作前未洗手或手消毒；患者排泄物、引流物的管理欠妥，尤其是傳染病人的排泄物、引流物未做初步處理就傾倒，有時一些被污染的被褥沒有初步處理就混入一般衣物送洗滌中心，都是導致院內感染的高危因素。

3.3 醫(yī)院病房管理制度不嚴 人性化服務帶來了負面影響。腫瘤患者自覺所剩時間不長，住院期間常常要求回家；同時在發(fā)病早期，親戚朋友頻繁探視，增加了感染機會。另外，我科患者平均住院天數(shù)為102 d，較其他科室病人平均住院天數(shù)23 d明顯增加，腫瘤患者住院時間長，也會增加交叉感染的機會。

世界衛(wèi)生組織曾調查了14個國家47家醫(yī)院，醫(yī)院感染率波動在3%-20%之間，即使發(fā)達國家有比較完善的消毒滅菌設備和供應系統(tǒng)，醫(yī)院感染率也仍有10%左右[12]。院內感染關系到醫(yī)療護理質量，影響著疾病的轉歸，給病人帶來痛苦，增加病人經濟負擔，影響醫(yī)院的經濟收益，因此必須受到醫(yī)務工作者重視。由于腫瘤病人的特殊性，可能會增加院內感染機會，我們應該根據(jù)相關感染因素，從患者疾病的特點、醫(yī)護人員在治療、護理的各個環(huán)節(jié)上控制，加強患者化療中的骨髓監(jiān)測，加強患者的健康教育，醫(yī)護人員醫(yī)療操作的規(guī)范化，加強無菌操作意識，加強住院病人的管理，制定探視制度，針對工作中的不足，制定出相應防范措施，把院內感染減低到最低限度，保證醫(yī)療護理質量和維護病人的根本利益。

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