結(jié)核性腦膜炎92例臨床分析

傅滿姣

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸科中心，湖南 長(zhǎng)沙410004）

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌侵犯腦膜或腦實(shí)質(zhì)引起腦膜、腦實(shí)質(zhì)炎癥，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中是一種常見病，但也是一種致殘率最高的疾病。特別是近二十年，由于人口的增長(zhǎng)，流動(dòng)人口的增加，艾滋病感染的傳播，使結(jié)核病疫情上升，結(jié)核性腦膜炎隨之增加。另外由于結(jié)核桿菌的廣泛變異，尤其是L型細(xì)菌產(chǎn)生和耐藥菌的增多，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多種多樣，同時(shí)因?yàn)槿狈焖偬禺愒\斷指標(biāo)，導(dǎo)致早期診斷困難，耽誤治療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)將我院2006年1月～2009年12月收治的結(jié)核性腦膜炎92例報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

92例患者中男48例，女44例，年齡8歲至64歲，其中18歲～40歲占70例，農(nóng)民及打工者60例，其他32例。92患者診斷結(jié)核性腦膜炎均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2001年制定的 《結(jié)核病診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。92例患者臨床診斷結(jié)核性腦膜炎后均主要予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺（HRZE）聯(lián)合、足量抗癆，另外根據(jù)患者本身的肝腎功能，是否合并乙肝活動(dòng)等個(gè)體情況，再適當(dāng)調(diào)整方案，在抗癆期間同時(shí)加用激素及對(duì)癥支持治療。67例患者主要以全身抗癆為主。另外25例在全身抗癆基礎(chǔ)上進(jìn)行了腦脊液置換加鞘內(nèi)注藥。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核性腦膜炎的基本情況

92例患者頭痛71例，午后發(fā)熱82例(體溫38℃～41℃不等)，意識(shí)障礙62例，盜汗、消瘦、乏力80例，顱神經(jīng)損害20例，癱瘓12例，抽搐12例，咳嗽40例，胸痛12例，腰痛5例，膝關(guān)節(jié)疼痛3例。85例腦膜刺激征為陽性。13例血白細(xì)胞＞10.0×109/L，10例血白細(xì)胞＜4.0×109/L。73例血沉＞20mm/h。78例 PPD皮試為陽性至強(qiáng)陽性。腦脊液檢查結(jié)果如下表1。

表1 結(jié)核性腦膜炎腦脊液檢查結(jié)果

2.2 結(jié)核性腦膜炎合并癥

頭顱磁共振平掃加增強(qiáng)示腦膜明顯強(qiáng)化60例，以鞍上池、環(huán)池縱裂池增厚為主；粟粒性結(jié)核性肉芽腫46例，大多位于皮質(zhì)下區(qū)域；腦內(nèi)結(jié)核性膿腫22例，表現(xiàn)為T1W1低信號(hào)T2W1高信號(hào)，呈環(huán)形強(qiáng)化，結(jié)核性膿腫伴周圍水腫多見；伴腦梗死10例；伴腦積水5例。合并其他部位結(jié)核情況：合并血行播散型肺結(jié)核70例，浸潤(rùn)性肺結(jié)核12例，腰椎結(jié)核5例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核3例，結(jié)核性肛瘺7例，睪丸結(jié)核2例，淋巴結(jié)核10例，結(jié)核性腹膜炎11例，結(jié)核性胸膜炎8例。

2.3 結(jié)核性腦膜炎治療效果

92例患者臨床診斷結(jié)核性腦膜炎后均主要予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺（HRZE）聯(lián)合、足量抗癆，另外根據(jù)患者本身的肝腎功能，是否合并乙肝活動(dòng)等個(gè)體情況，再適當(dāng)調(diào)整方案，在抗癆期間同時(shí)加用激素及對(duì)癥支持治療。67例患者主要以全身抗癆為主，療效見表2，療效以臨床癥狀為主，好轉(zhuǎn)以癥狀和體征明顯減輕為標(biāo)準(zhǔn)，無效以癥狀和體征無明顯好轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)。另外25例在全身抗癆基礎(chǔ)上進(jìn)行了腦脊液置換加鞘內(nèi)注藥，療效見表3。方法為常規(guī)腰穿成功后，先測(cè)顱內(nèi)壓力，緩慢放出腦脊液5mL，等量生理鹽水5mL緩慢鞘內(nèi)注入，休息3～5min后，再放出腦脊液5mL，然后重新鞘內(nèi)注入生理鹽水5mL，反復(fù)3～5次，最后一組放出腦脊液5mL，即鞘內(nèi)注入異煙肼0.1及地塞米松 5mg，術(shù)后去枕平臥 4～6 h，每周 1～2 次，治療一月后，療效以腦脊液檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，治愈為腦脊液檢查正常，好轉(zhuǎn)為腦脊液蛋白質(zhì)、糖、氯化物好轉(zhuǎn)大于或等于50%，無效為腦脊液無好轉(zhuǎn)或蛋白質(zhì)、糖、氯化物好轉(zhuǎn)小于50%）。

表2 67例以全身抗癆為主患者療效

表3 25例以全身抗癆加腦脊液置換患者療效

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中致殘率最高的疾病，而其早期診斷是降低致殘率的重要方法，但患者明確診斷的時(shí)間往往是數(shù)月以后，病情非常嚴(yán)重或者已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，結(jié)核性腦膜炎入院時(shí)病情的輕重是治療成敗的重要因素之一[1]。熟悉其臨床特點(diǎn)及與其他顱內(nèi)疾病的鑒別，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要手段，特別是發(fā)熱、嘔吐、神志改變與腦膜刺激征陽性是絕大多數(shù)（56~86%）結(jié)核性腦膜炎患者都具備的癥狀和體征[2]。當(dāng)患者有腦外結(jié)核，特別是血行播散型肺結(jié)核時(shí)，如果出現(xiàn)了頭痛、發(fā)熱，應(yīng)常規(guī)行腦脊液檢查。當(dāng)患者有發(fā)熱、意識(shí)障礙時(shí)容易誤診為病毒性腦膜炎而予激素治療，加重病情，促其惡化，病毒性腦膜炎一般病程較短，精神癥狀比較突出，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)在幾十個(gè)以內(nèi)，蛋白不高，糖、氯化物一般無改變，顱內(nèi)壓力一般正常，以上這些均與結(jié)核性腦膜炎不符。臨床上結(jié)核性腦膜炎與隱球菌腦膜炎有時(shí)難以鑒別，均有頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查均有蛋白升高、糖及氯化物降低，但隱球菌腦膜炎一般顱內(nèi)壓力高達(dá)400 mmH2O以上多見，腦脊液糖較結(jié)核性腦膜炎更低，腦脊液真菌培養(yǎng)及墨汁染色有助于鑒別。影像學(xué)結(jié)核性腦膜炎有其特點(diǎn)：頭顱磁共振的普及有助于結(jié)核性腦膜炎的進(jìn)一步診斷，頭顱磁共振平掃加增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)早期顱內(nèi)病變，有時(shí)臨床無頭痛等癥狀，而磁共振已表現(xiàn)出腦膜及腦實(shí)質(zhì)病變，結(jié)核性腦膜炎可表現(xiàn)腦膜增厚，腦梗死，粟粒結(jié)節(jié)、結(jié)核性膿腫等多種形態(tài)；結(jié)核性腦膜炎病人主要強(qiáng)化的腦膜位于腦底部的腦池內(nèi)，有時(shí)腦內(nèi)可見結(jié)核瘤病灶而呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，但這種結(jié)核瘤一般只出現(xiàn)在顱底而不會(huì)出現(xiàn)在腦膜面或室管膜下[3]，與結(jié)核性腦膜炎病人蛋白質(zhì)高沉積顱底有關(guān)，這也是結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)，可與病毒性腦膜炎相鑒別；結(jié)核性膿腫可形成環(huán)形強(qiáng)化，與普通腦膿腫環(huán)形強(qiáng)化鑒別為，結(jié)核性腦膿腫壁較薄，且壁較光滑。

抗結(jié)核治療是否及時(shí)，直接影響患者的預(yù)后。有報(bào)道發(fā)病第5天開始抗結(jié)核治療的病死率6.2%，第10天開始抗結(jié)核治療病死率9.2%，第15天開始抗結(jié)核治療病死率52.7%[4]。結(jié)核性腦膜炎因其致殘率及死亡率高，故當(dāng)疑診結(jié)核性腦膜炎時(shí)可予診斷性抗結(jié)核治療，任何抗結(jié)核均應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的化療原則，抗結(jié)核藥物盡量選用易透過血腦屏障及腦脊液濃度較高的藥物，如異煙肼、吡嗪酰胺。因結(jié)核性腦膜炎毒血癥狀重，腦脊液蛋白高容易粘連，故予激素治療。我院采用腦脊液鞘內(nèi)注藥加腦脊液置換取得較好的療效。鞘內(nèi)注藥異煙肼和地塞米松可提高腦脊液中異煙肼和地塞米松有效濃度，形成局部高濃度的殺死結(jié)核菌的環(huán)境，提高治愈率，減少后遺癥等。鞘內(nèi)注入激素可降低血管通透性，降低腦膜的炎性滲出，抑制腦脊液分泌，促進(jìn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥吸收或消散，從而減少腦水腫，激素抗纖維組織增生的作用可防止顱底及椎管粘連和阻塞。在炎癥滲出物機(jī)化引起顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)損壞之前進(jìn)行治療，效果才能滿意而且很少?gòu)?fù)發(fā)，亦無后遺癥[5]。腦脊液置換可促進(jìn)腦脊液循環(huán)，促進(jìn)蛋白質(zhì)高的腦脊液排出，促進(jìn)藥物吸收，置換出1mL腦脊液降低顱內(nèi)壓力10mmH2O。此法不僅能有效減少腦疝形成，而且可以明顯減少蛛網(wǎng)膜粘連及提高治愈率[6]。

通過對(duì)本組病例的診治，提示：⑴臨床醫(yī)師提高對(duì)結(jié)核性腦膜炎臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，才能早期診斷，早期治療，降低病死率及致殘率；⑵當(dāng)疑診結(jié)核性腦膜炎時(shí)應(yīng)盡早予診斷性抗結(jié)核治療，任何抗結(jié)核均應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的化療原則；⑶腦脊液鞘內(nèi)注藥加腦脊液置換可有效提高腦脊液中藥物濃度，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝，提高治愈率，減少后遺癥。

[1]Lu CH,Chang WN,Chang HW.The prognostic factors of adult tubeiculoous meninditis[J].Infection,2001,29(6):299-304.

[2]Mizutani T,Kurosawa N,Matsuno Y,et al.A typical manifestation of tubeiculous meninpitis[J].Eur Nenrol,1993,33（2）：159-162.

[3]莊建華,李焰生,趙忠新,等.腦膜癌病的MRI表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23(2):100-103.

[4]郭仕峰,薛彥忠,劉成蘭,等.影響結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的因素[J].臨床薈萃,2000,15(12):538-539.

[5]馬安杰,夏建容.結(jié)核性腦膜炎65例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2007,11(4):448.

[6]席秀娥,張金強(qiáng),尚好珍.腦脊液血流置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎臨床分析 [J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(11):25-27.