MR擴(kuò)散加權(quán)成像在肝癌熱化療、熱栓塞術(shù)后療效早期檢測(cè)中的價(jià)值

金 軍，郭順林，王文輝，張興強(qiáng)，李?yuàn)^強(qiáng)，李 博

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是目前唯一能檢測(cè)活體組織水分子熱運(yùn)動(dòng)的磁共振功能成像技術(shù)。其表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值可以量化反映組織的病理變化[1-2]。本研究擬采用DWI技術(shù)，通過(guò)測(cè)量肝癌DT術(shù)前、術(shù)后ADC值的變化曲線(xiàn)，探討DWI ADC值在肝癌DT術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的作用。

1 資料與方法

1.1 本試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

①2007年8月～2008年9月第一次在我院行經(jīng)肝動(dòng)脈“雙熱”（Dual thermo-chemistry therapy，DT）治療的肝癌患者49例，其中男34例，女15例，年齡33～82歲，平均59歲。②肝功能（Child分級(jí)）>C級(jí)；③所有病例均符合2001年9月第八屆全國(guó)肝病學(xué)術(shù)會(huì)議正式通過(guò)的原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性肝癌病例均有甲胎蛋白、臨床資料、超聲、CT平掃和增強(qiáng)掃描及MR影像資料等。

1.2 DT治療方法

采用Seldinger’s技術(shù)常規(guī)股動(dòng)脈入路，將導(dǎo)管超選插入腫瘤供血?jiǎng)用}，依次注入5-Fu 1000mg，卡鉑400mg（加熱至50℃），表阿霉素 40mg（高溫下欠穩(wěn)定，未加熱），注入 5～10ml碘油 （加熱至沸騰），再注入備好的明膠海綿碎片 （1mm×1mm×1mm大小）。碘化油用量根據(jù)血管造影復(fù)查腫瘤血管殘留情況，直至腫瘤染色消失。

1.3 MR數(shù)據(jù)采集方法

在行DT前1～2天、術(shù)后 1～2天、術(shù)后7～10天、術(shù)后 28～30天內(nèi)各行肝臟 MR常規(guī) T1WI、T2WI軸位和T2冠狀位掃描，以及 DWI。

使用GE Signa CV/i1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，DWI檢查以體部線(xiàn)圈為射頻發(fā)射線(xiàn)圈及接收線(xiàn)圈。掃描序列：采用單次激發(fā)SE-EPI序列；掃描參數(shù)：軸位，TR 6000ms，TE隨b值變化而變化（37.4～90.2ms），層厚 8mm，間隔 2mm，F(xiàn)OV 36～45mm，矩陣 128×128，NEX=1。 在 X、Y、Z 三個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度，擴(kuò)散敏感系數(shù) b值取 300、500、700s/mm2。

掃描方法：患者仰臥于檢查床，安放并固定體部線(xiàn)圈和呼吸門(mén)控裝置，足先進(jìn)入MR掃描儀，設(shè)置掃描位置和層間距（同常規(guī)掃描一致），在設(shè)置的b值下深吸氣末屏氣各掃描一次，掃描時(shí)間均為24s。每一次掃描完成可以得到兩組b值不同的DWI圖像，用于后期處理。

1.4 DWI數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析軟件：采用GE function 12分析軟件對(duì)掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)圖像分析處理。

圖像的選?。河蓛晌挥薪?jīng)驗(yàn)的MR診斷專(zhuān)家共同對(duì)影像質(zhì)量做出評(píng)估，在質(zhì)量合格的掃描圖像中測(cè)量腫瘤組織的ADC值。

感興趣區(qū)（ROI）選擇：根據(jù)常規(guī)MR掃描T2加權(quán)提示的病灶范圍，在A(yíng)DC圖上腫瘤組織最大層面選取5個(gè)感興趣區(qū)。測(cè)量5次，取其平均值，每個(gè)ROI大小為95～100mm2。

ADC值：分別在不同b值下ADC圖的同一層面上測(cè)量ADC值并計(jì)算平均值，術(shù)前、術(shù)后測(cè)量應(yīng)盡量保持在同一層面。

圖像對(duì)比：采集第一次雙熱治療術(shù)后與第二次術(shù)前碘油沉積圖像和造影圖像，前后對(duì)照比較，判斷相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)整個(gè)腫瘤的壞死、復(fù)發(fā)情況，并將結(jié)果與ADC值動(dòng)態(tài)變化過(guò)程相對(duì)照。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若所得各組數(shù)據(jù)呈正態(tài)性分布且方差齊，則用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析進(jìn)行兩樣本均數(shù)比較。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈DT治療后ADC值的態(tài)變化過(guò)程

表1 術(shù)前、術(shù)后不同b值下各組ADC值A(chǔ)NOVA結(jié)果（單位：×10－3mm2/s）

術(shù)前、術(shù)后不同b值下各組ADC值結(jié)果見(jiàn)表1。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在不同b值條件下，術(shù)前、術(shù)后的平均ADC值變化有顯著性差異（P<0.05），隨著b值的升高，平均ADC值亦逐漸升高；同時(shí)，術(shù)后各組的平均ADC值較術(shù)前升高，術(shù)后7～10天ADC值升到最高點(diǎn)，而術(shù)后28～30天的平均ADC值較術(shù)后7～10天明顯降低。

2.2 碘油沉積圖像和造影圖像與ADC值動(dòng)態(tài)變化過(guò)程對(duì)照

6例患者術(shù)后28～30天ADC值較術(shù)后7～10天升高，對(duì)比第一次DT治療術(shù)后與第二次術(shù)前碘油沉積圖像和造影圖像無(wú)明顯差別。4例患者術(shù)后28～30天ADC值較術(shù)后7～10天基本相等，前后2次碘油沉積圖像和造影圖像示：2次碘油沉積圖像無(wú)明顯改變，但造影發(fā)現(xiàn)少量腫瘤染色影。39例患者術(shù)后28～30天ADC值較術(shù)后7～10天降低，對(duì)比第一次DT治療術(shù)后與第二次術(shù)前碘油沉積圖像和造影圖像發(fā)現(xiàn)，第二次術(shù)前碘油沉積區(qū)較第一次術(shù)后有不同程度減少，而第二次術(shù)前腫瘤染色影較第一次術(shù)后擴(kuò)大或原腫瘤區(qū)又出現(xiàn)范圍不等的腫瘤染色影（圖1～8）。

圖 1，2 術(shù)后 2周時(shí)，T2WI及 T1WI DWI圖像。 圖3～5 b值為300s/mm2時(shí)DWI、e-ADC及ADC圖像。 圖6～8 b值為500s/mm2時(shí)DWI、e-ADC及ADC圖像。Figure 1,2. T2-DWI and T1-DWI images 2 weeks after surgery. Figure 3～5.DWI,e-ADC and ADC maps by using b value of 300s/mm2. Figure 6～8. DWI,e-ADC and ADC maps by using b value of 500s/mm2.

3 討論

經(jīng)肝動(dòng)脈熱化療藥物灌注結(jié)合熱碘油栓塞治療肝癌是目前非手術(shù)治療方法的新嘗試，對(duì)其早期療效的判斷鮮有報(bào)道，其術(shù)后改變的評(píng)價(jià)方法沒(méi)有手術(shù)切除直觀(guān)，很難對(duì)其進(jìn)行組織病理學(xué)證實(shí)[3-4]。DWI可以顯示腫瘤內(nèi)的壞死成分及殘存的瘤組織，并可利用ADC值及ADC圖定量和定性評(píng)價(jià)介入治療后的療效[5]。有研究[6]表明肝癌患者介入治療后的ADC值較術(shù)前明顯升高，腫瘤壞死區(qū)的ADC值明顯高于存活區(qū)，認(rèn)為DWI測(cè)量介入治療后腫瘤壞死程度優(yōu)于常規(guī)MRI，并可量化評(píng)價(jià)肝癌組織介入治療后的反應(yīng)。

我們的研究是在不同b值下，利用DWI觀(guān)察DT術(shù)后ADC值的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，并與第一次DT術(shù)后碘油沉積圖像和腫瘤染色圖像對(duì)比結(jié)果相對(duì)照，判斷腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡及復(fù)發(fā)情況。本研究結(jié)果表明：在不同b值下瘤區(qū)組織的平均ADC值術(shù)后各組較術(shù)前升高，而術(shù)后7～10天時(shí)ADC值達(dá)到最高峰，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。其原因?yàn)楦伟〥T治療后由于溫?zé)釋?duì)瘤體的直接物理作用及相應(yīng)產(chǎn)生的休克蛋白的作用，高濃度的化療藥物細(xì)胞毒作用，碘油末梢栓塞所致的缺血、缺氧以及碘油內(nèi)混合的化療藥物的細(xì)胞毒作用，在1周內(nèi)達(dá)到高峰[7]。

本研究還表明，DT術(shù)后ADC值的動(dòng)態(tài)變化與腫瘤細(xì)胞壞死程度呈正相關(guān)。其原因是肝癌DT術(shù)后直接或間接破壞腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜或誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡，腫瘤出現(xiàn)大片狀壞死，導(dǎo)致細(xì)胞外水的增多及細(xì)胞間隙增大，結(jié)合于細(xì)胞膜表面的水分子減少，瘤區(qū)平均ADC值升高[8-9]。細(xì)胞凋亡也導(dǎo)致了細(xì)胞外液增多，細(xì)胞間隙增大，使得腫瘤細(xì)胞ADC值升高。因此，腫瘤細(xì)胞壞死及凋亡越多，其平均ADC值亦相應(yīng)增高，反之亦然，故原發(fā)性肝癌DT術(shù)前、術(shù)后的ADC值變化過(guò)程可以間接反映腫瘤的壞死情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，DT術(shù)后1～2天較術(shù)前ADC值明顯升高。在DT治療術(shù)后1～2天，由于腫瘤組織局部有多種高濃度的化療藥聚集對(duì)其有強(qiáng)大的殺傷作用，再加上碘油使腫瘤的大部分血管床被栓塞使得腫瘤組織缺血、缺氧，從而使腫瘤可能在短時(shí)間內(nèi)即渡過(guò)了細(xì)胞毒性水腫期進(jìn)入了壞死、崩解期，使水分子的運(yùn)動(dòng)更為自由，從而使所測(cè)得的腫瘤組織平均ADC值增大[10]。DT術(shù)后28～30天腫瘤組織的平均ADC值較術(shù)后7～10天降低，可能是術(shù)后28～30天大部分病例原有部位殘存的肝癌組織增生、繁殖、向壞死區(qū)擴(kuò)展，導(dǎo)致壞死區(qū)被活腫瘤細(xì)胞逐漸充填，細(xì)胞外液減少，從而使腫瘤內(nèi)的水分子擴(kuò)散受限逐漸增強(qiáng)[11-12]，所以腫瘤的ADC值開(kāi)始下降。

我們通過(guò)對(duì)比第一次DT術(shù)后與第二次DT術(shù)前碘油沉積圖像及腫瘤染色圖像發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者碘油沉積區(qū)減少，原有腫瘤區(qū)出現(xiàn)腫瘤染色影或原腫瘤染色影較前增大，而其術(shù)后28～30天腫瘤組織的平均ADC值較術(shù)后7～10天降低，因此我們認(rèn)為，通過(guò)監(jiān)測(cè)DT術(shù)前、后ADC值的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，可以間接提供腫瘤壞死及復(fù)發(fā)特征；同時(shí)，通過(guò)本研究我們也認(rèn)為DT術(shù)后28～30天是行第二次DT的最佳時(shí)間。

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