甲狀腺微小乳頭狀癌超聲特征分析

駱韻青，章燕鋒，單桂英，于尚坤，陸建軍

（浙江省富陽市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 富陽 311400）

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指甲狀腺癌原發(fā)病灶的最大直徑小于1.0cm的乳頭狀癌[1]，以往常在尸檢或甲狀腺良性疾病手術(shù)中經(jīng)病理確診?，F(xiàn)隨著超聲儀器性能的改進(jìn)及超聲檢查技術(shù)的提高，術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)率有了明顯提高[2-3]。本文回顧性總結(jié)我院29例經(jīng)手術(shù)病理確診為PTMC的完整資料，旨在提高PTMC的超聲診斷正確率。

1 資料與方法

研究對象：1999年1月～2009年2月在我院住院經(jīng)手術(shù)病理確診為 PTMC 29例（32個結(jié)節(jié)），男 5例（5個），女 24例（27 個）；年齡 17～79 歲，平均（42.3±18.5）歲；以甲狀腺病史數(shù)天至數(shù)年求診，近年以體檢發(fā)現(xiàn)為多。

儀器與方法：使用Siemens Sequoia-512、Philips HDI-5000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～14MHz，以儀器內(nèi)置甲狀腺模式進(jìn)行檢查，充分暴露患者頸部，多方位、多切面進(jìn)行甲狀腺超聲掃查。常規(guī)觀察甲狀腺形態(tài)、大小、包膜完整性及內(nèi)部回聲，重點觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、形態(tài)（規(guī)整、不規(guī)整形）、大小、邊界（清晰、不清晰）、內(nèi)部回聲（無回聲、弱回聲、低回聲、等回聲、高回聲）、鈣化（微小鈣化＜2mm、粗鈣化＞2mm、環(huán)形鈣化）、有無暈環(huán)、病灶內(nèi)血流（參照Rago分型分3型：Ⅰ型：無血流型；Ⅱ型：結(jié)節(jié)周邊見較豐富血流、內(nèi)部無或少許血流；Ⅲ型：結(jié)節(jié)內(nèi)見豐富血流、周邊少或無血流）、頸區(qū)淋巴結(jié)受累情況。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)用x±s表示，應(yīng)用SPSS 10.0軟件。

2 結(jié)果

本組病理診斷PTMC 29例（32個結(jié)節(jié)），其中單側(cè)病灶26例（左側(cè)15例、右側(cè)11例），雙側(cè)2例，右側(cè)+峽部1例；病灶大小 3～9mm（3～5mm 病灶 7 個，6～9mm 病灶 25 個）；腺體內(nèi)僅表現(xiàn)為單發(fā)惡性結(jié)節(jié)12例，其余合并甲狀腺腺瘤3例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3例，頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，13個病灶內(nèi)見沙粒體，占40.6%。

超聲診斷：29例 （32個）PTMC結(jié)節(jié)術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)病灶25例（28個），腺體內(nèi)呈單發(fā)惡性結(jié)節(jié)12例、占42.9%，另同時伴腺瘤結(jié)節(jié)3例、伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例、伴淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2例；其中超聲確診（包含疑似）PTMC結(jié)節(jié)21個，術(shù)前超聲診斷與病理符合率占66%；誤診為腺瘤2個、占6%；增生性結(jié)節(jié)5個、占15.6%；漏診4個、占13%（左葉1個、右葉2個、峽部1個），病灶大小均＜5mm。

PTMC的超聲聲像圖特征見表1。

同期經(jīng)手術(shù)病理確診63個（直徑＜10mm）良性結(jié)節(jié)，超聲測其結(jié)節(jié)前后徑與長徑的比值為0.67（0.46～1.02），28個PTMC結(jié)節(jié)前后徑與長徑的比值為0.86（0.64～1.05），經(jīng)比較無顯著性差異（P>0.05），見表 2。

3 討論

超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)直徑僅2～3mm的甲狀腺結(jié)節(jié)[4]，并對其良惡性的鑒別具有重要意義，已成為甲狀腺疾病首選的檢查方法。

本組 PTMC 29例（32個），超聲發(fā)現(xiàn) 25例（28個），其聲像圖特征為結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則占75%，邊界毛糙、模糊不清晰占67.9%，內(nèi)部呈低回聲占89.3%，回聲不均勻占78.6%，周邊無暈環(huán)占92.9%，內(nèi)可見微小鈣化占32.1%，彩色多普勒血流顯像（CDFI）以腫塊內(nèi)部供血為主（圖 1，2）。 PTMC的形態(tài)不規(guī)則、邊界毛糙、模糊不清呈毛刺樣改變及內(nèi)部回聲的強(qiáng)弱是基于惡性腫瘤浸潤性生長方式和瘤體組織不同的組織學(xué)特性所決定[5]。PTMC病灶前后徑/長徑之值（0.86）較良性結(jié)節(jié)（0.67）大，此為PTMC結(jié)節(jié)形態(tài)較飽滿、似呈豎立形，良性結(jié)節(jié)形態(tài)呈橢圓、似橫臥形聲像圖的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。相關(guān)文獻(xiàn)報道PTMC的微小鈣化特異性達(dá)94.4%和96.77%[6-7]，呈細(xì)小針尖樣及點狀鈣化，以散在或簇狀分布，在超聲診斷PTMC中具有重要價值，乳頭癌中約有50%見沙粒體[8]；其病理機(jī)制是腫瘤細(xì)胞壞死、退變，內(nèi)鈣鹽沉積呈沙粒體所致；本組病例超聲發(fā)現(xiàn)微小鈣化為 32.1%（9/28），較病理所見沙粒體40.6%（13/32）低，也較相關(guān)文獻(xiàn)報道為低[2，8]，可能與腫瘤病灶＜10mm，瘤細(xì)胞壞死、退變，鈣鹽沉積程度較輕有一定關(guān)系，有待于今后積累更多病例證實。CDFI：PTMC內(nèi)部血流粗大、走行扭曲，部分良性結(jié)節(jié)顯示內(nèi)部細(xì)索狀血流、走行較順暢。超聲觀察腫瘤之形態(tài)、邊界受檢查者經(jīng)驗及主觀意向影響較大，在實際檢查中很難以具體數(shù)字量化作標(biāo)準(zhǔn)去判斷，加之PTMC結(jié)節(jié)小，其聲像圖不如較大乳頭癌典型，為導(dǎo)致本組PTMC診斷率較低的因素之一。

表 1 25 例（28 個）PTMC 聲像圖特征（x±s）

表 2 28（個）PTMC 病灶與 63（個）良性結(jié)節(jié)前后徑/長徑之值（x±s）

乳頭癌 （PTC）轉(zhuǎn)移模式通常認(rèn)為是原發(fā)灶-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)-頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有報道原發(fā)PTC患者行Ⅵ區(qū)加頸側(cè)區(qū)（Ⅱ～Ⅴ）淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80%，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12%[9]，因此超聲檢查應(yīng)特別重視Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況，這將對PTMC的診斷、分期提供重要依據(jù)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大聲像圖有一定特征（圖3），淋巴結(jié)形態(tài)呈類圓形，長/短徑＜2，內(nèi)部回聲增強(qiáng)、不均，淋巴門偏心或消失，內(nèi)部見點狀或簇狀鈣化，CDFI檢查可見豐富的血流信號，呈高速、粗短動脈血流。反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)（圖4）聲像圖呈腎形，見淋巴門，CDFI見點狀或細(xì)束血流。本組有3例頸部超聲檢查見氣管旁淋巴結(jié)腫大，后再仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)原發(fā)病灶。

圖1 右側(cè)PTMC病灶（箭頭），飽滿似豎立形、邊界欠清、內(nèi)見點狀鈣化。 圖2 CDFI見病灶內(nèi)粗大血流（箭頭）。 圖3 氣管旁轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，類圓形，內(nèi)淋巴門消失。 圖4頸內(nèi)靜脈前反應(yīng)性淋巴結(jié)，腎形，見淋巴門。Figure 1. Right side thyroid PTMC lesions(arrow)as full as erection shape,unclear boundary,spotty calcification. Figure 2. Coarse blood-flow can be seen in the CDFI lesions(arrow). Figure 3. Trachea adjacent metastasis lymphnodes:quasi-circular object,endolymphatic portal disappeared. Figure 4. Internal neck vein with anterior reactivity lymphnodes:reniform lymph portal.

本組PTMC病例2例誤診為甲狀腺腺瘤，對照聲像圖回顧分析，腫瘤邊界較清晰，周邊伴厚薄不均性暈環(huán)，為導(dǎo)致誤診的主要原因；伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例誤診為增生結(jié)節(jié)，4例漏診，其均與良性結(jié)節(jié)共存，漏診4例腫瘤結(jié)節(jié)均＜5mm，1例位于峽部、2例位于下極近邊緣，分析其原因可能是甲狀腺內(nèi)多個結(jié)節(jié)并存，著重觀察較大結(jié)節(jié)，而忽略小結(jié)節(jié)檢查，其次峽部及上下極邊緣甲狀腺是超聲檢查易漏檢的區(qū)域，因此在甲狀腺多結(jié)節(jié)時，應(yīng)仔細(xì)逐個觀察，分析其性質(zhì)，并注意檢查的技巧，避免峽部及上下極甲狀腺病灶的漏檢。

綜上所述：PTMC聲像圖以結(jié)節(jié)呈不規(guī)則、不均質(zhì)低回聲、形態(tài)飽滿或豎立感，前后徑/長徑較良性結(jié)節(jié)為大，邊界模糊不清、毛刺樣，部分見點狀或簇狀鈣化，CDFI以內(nèi)部血流豐富為特征。頸區(qū)淋巴結(jié)受累有助于PTMC診斷。

[1]Rosai J.Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology[M].9th ed.Mosby,2004.515-541.

[2]李鳳華，夏建國，李紅麗，等.高性能超聲對甲狀腺微小癌的診斷價值[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20：5-7.

[3]葉有強(qiáng)，謝永榮，李峻，等.甲狀腺微小癌的彩色多普勒超聲診斷及誤診分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2003，3（12）：1773-1774.

[4]Hegedus L,Karstrup S.Ultrasonography in the evaluation of cold thyroid nodules[J].Eur J Endocrinol,1998,138:30-31.

[5]王勇，周純武，鄒霜梅，等.甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲診斷和病理對照研究[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（10）：884-887.

[6]Iannuccilli JD,Cronan JJ,Monchik JM.Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria:the need for biopsy[J].J Ultrasound,2004,23(11):1455-1464.

[7]Wang N,Xu Y,Ge C,et al.Association of sonographically

detected calcification with thyroid carcinoma[J].Head Neck,2006,28(12):1077-1083.

[8]陳敏，朱世亮，周世崇，等.高頻超聲在甲狀腺診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2006，3（3）：161-163.

[9]朱永學(xué)，王弘士，吳毅，等.甲狀腺乳頭狀癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的歸屬[J].中華外科雜志，2004，42（14）：867-869.