老年人下肢骨科手術(shù)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的應(yīng)用體會

吳文金 崔 濤 余劍平 林 海

福建省沙縣醫(yī)院麻醉科（365500）

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅠ～Ⅱ級60例70～93歲老年患者，男性28例，女性32例；其中股骨骨折14例，脛腓骨骨折12例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，人工股骨頭置換術(shù)28例；術(shù)前高血壓者口服降壓藥，收縮壓降至160mmHg以下，舒張壓降至110mmHg以下；合并心、肺、肝及腎等嚴(yán)重疾病者排除在外；隨機(jī)將患者分為腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）組和硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）組，所有患者均無腰麻和硬膜外麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入室后建立外周靜脈通道，并在30min內(nèi)輸入復(fù)方乳酸鈉溶液300～500mL，隨后根據(jù)血壓及出血情況輸入膠體、晶體或紅細(xì)胞等，患者左側(cè)或右側(cè)臥位，CSEA組患者麻醉取L2～3或L3～4椎間隙行CSEA，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，腦脊液回流通暢后注入0.5%布比卡因等比重液6～9mg（0.75%布比卡因2mL加腦脊液1mL），退出腰麻針，向頭側(cè)方向置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，翻身平臥后置頭高20°，麻醉平面調(diào)節(jié)在T10以下，手術(shù)時(shí)間超過3h，向硬膜外腔注入0.75%羅哌卡因3～6mL，腰麻后收縮壓（SBP）下降幅度＞30%時(shí)，給予麻黃素5～10mg靜脈注射，并加快補(bǔ)液，HR＜60次/min，給予阿托品0.25～0.5mg靜脈注射。EA組患者取L1～2、L2～3或L3～4間隙穿刺，穿刺成功后，向頭側(cè)方向置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，平臥后，向硬膜外腔注入0.75%羅哌卡因3mL試驗(yàn)劑量，排除進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙后，每隔5min注入0.75%羅哌卡因3mL，直至阻滯范圍滿足手術(shù)要求為止。當(dāng)肌肉由松弛轉(zhuǎn)為緊張，若血壓穩(wěn)定，硬膜外追加維持量。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入室后用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測EA組和CSEA組兩組患者麻醉前、麻醉后10min、20min、30min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及動脈血氧飽和度（SpO2），感覺阻滯起效時(shí)間，最高麻醉平面，觀察兩組患者麻醉前、麻醉后10、20、30min的MAP和HR的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)處理用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉前兩組的MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CSEA組局麻藥用量明顯少于EA組。CSEA組感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間明顯快于EA組。

兩組患者麻醉后10n、20、30min 3個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP輕度下降，但CSEA組與麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EA組與麻醉前比較MAP明顯下降（P＜0.05）。

EA組發(fā)生低血壓2例（6.7%），經(jīng)加快輸液，靜注麻黃素后，血壓恢復(fù)正常。CSEA組血壓、心率較平穩(wěn)，SpO2均在95%以上，術(shù)后無頭痛患者發(fā)生。CSEA組有5例手術(shù)時(shí)間超過3h，硬膜外腔注入0.75%羅哌卡因3～5mL后完成手術(shù)。術(shù)后兩組患者均行PCIA鎮(zhèn)痛。

表1 兩組麻醉前后MAP、HR的變化（±s）

表1 兩組麻醉前后MAP、HR的變化（±s）

注:與麻醉前比較*P＜0.05

指標(biāo) 組數(shù) 麻醉前 麻醉后10min 20min 30min MAP EA組 94.6±6.6 91.3±5.2 86.5±6.382.6±6.8*(mmHg) CSEA組 95.5±7.2 94.6±4.1 92.3±4.2 91.6±6.5 HR EA組 73.1±8.5 69.4±5.3 64.6±3.8 61.2±3.5(次/min) CSEA組 74.2±10.6 67.9±7.1 66.8±5.1 63.5±3.7

3 討 論

老年患者的手術(shù)常合并高血壓、冠心病、腦梗死等多系統(tǒng)夾雜癥或存在潛在的心血管系統(tǒng)疾病及多臟器功能減退，麻醉平面過高，常引起血壓顯著下降和呼吸抑制。由于椎管內(nèi)麻醉可降低心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。而支配下肢的脊神經(jīng)來自腰骶神經(jīng)叢，L5～S1神經(jīng)根粗大，硬膜外麻醉雖然能完成手術(shù)，但常發(fā)生阻滯不全，止血帶疼痛等情況，文獻(xiàn)報(bào)道阻滯不全和失敗發(fā)生率高達(dá)9.5%[2]。許多研究表明，術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾病患者，只要腰麻控制好麻醉平面和術(shù)中管理得當(dāng)，可以較好的維持患者的呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定[3-5]。本組30例患者CSEA也證實(shí)了這一點(diǎn)。

因此應(yīng)用小劑量0.5%等比重布比卡因腰麻，由于局麻藥用量小，麻醉平面容易控制，對血流動力學(xué)無明顯影響，腰麻起效迅速，鎮(zhèn)痛及肌松完善，用于高齡患者下肢骨科手術(shù)是安全的。

[1]周子戎,江春英.腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(1):41-41.

[2]曹靈敏,李勝德,馬桂芬等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡老年患者的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(12):742.

[3]鄭穎梅,沈躍華,程建新等.羅哌卡因等比重液用于老年病人腰-硬聯(lián)合阻滯的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(3):174-176.

[4]井郁陌,王香梅,劉莉等.腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡高?；颊呦轮中g(shù)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(6):504-505.

[5]李建玉,吳新民,顏志偉等.0.75%羅比卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于老年患者下腹部及下肢手術(shù)的麻醉效果及影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(8):472-473.