煤工塵肺大陰影的X線片與螺旋CT檢查對比分析

李衛(wèi)平

湖南省婁底市疾病控制中心（417000）

煤工塵肺（coal worker' s pneumoconiosis，CWP）是指煤礦各工種工人長期吸入生產(chǎn)環(huán)境中的粉塵，所引起的肺部塵肺病變的總稱。國外發(fā)達國家自20世紀70年代以后，CWP的患病率已明顯下降，典型的大陰影已不多見[1]，我國的CWP發(fā)病多、危害重，且呈逐年上升趨勢，塵肺大陰影時常可見，本文對診斷組已確診的52例塵肺大陰影不同影像表現(xiàn)進行X線胸片與螺旋CT的對照分析，旨在提高對塵肺大陰影的影像表現(xiàn)和臨床意義的進一步認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集婁底市疾病控制中心2001年2月至2009年3月經(jīng)診斷已確診的52例塵肺大陰影患者。均為男性，年齡在43～72歲（平均54歲），平均接觸粉塵時間為15年（6～23年），所有病例均有粉塵接觸史，為煤礦井下采掘及采煤工人，臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

1.2 方法

X線檢查使用日本島津800mA X線機，均采用高電壓技術(shù)，條件120kV，4～6mAS，焦片距2m，后前立位攝片。CT機型為東芝Xvision/EX和西門子Emotion 16。胸部平掃，掃描范圍從肺塵至肺底，掃描參數(shù)：130kV，80mAS、層厚8mm，螺距1∶1，重建間隔8mm，部分患者行層厚1mm的高分辨掃描。

2 結(jié) 果

2.1 X線胸片表現(xiàn)

2.1.1 大陰影形態(tài)表現(xiàn)

圓形、橢圓形或不規(guī)則形，大陰影密度一般較濃，邊界較清楚，呈多發(fā)和單發(fā)，大陰影多位于兩肺上中區(qū)，多對稱呈八字排列，周邊有鈣化，本組39例（圖1）。

2.1.2 灶周氣腫

表現(xiàn)為沿大陰影周邊區(qū)域透亮度增強，大陰影如靠近胸膜一例，內(nèi)側(cè)氣腫帶就顯得清楚，而外側(cè)大多表現(xiàn)為側(cè)胸膜發(fā)生粘連，邊界模糊不清，本組32例。

2.1.3 大陰影周圍改變

大陰影周圍多見小陰影，形態(tài)呈圓形、橢圓形，密度一般較高，散在分布于大陰影周圍且無一定規(guī)律，于此同時，大陰影周圍多見條索狀影向四周延伸，且靠近胸膜側(cè)條索陰影較密集，本組28例。

2.1.4 肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大鈣化，表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)點狀鈣化，本組1例。

2.1.5 并發(fā)癥

肺結(jié)核2例，氣胸6例，肺心病2例。

2.2 胸部CT表現(xiàn)

2.2.1 大陰影形態(tài)表現(xiàn)

呈圓形、橢圓形或長條狀高密度陰影，大部分病例在兩上肺區(qū)常左右對稱右多于左，也可單獨出現(xiàn)，多位于肺后部。多數(shù)大陰影并有鈣化，本組48例（圖2）。

2.2.2 大陰影周圍肺氣腫

表現(xiàn)為大陰影周圍呈不規(guī)則低密度區(qū)，大多表現(xiàn)為多個分隔樣大泡圍繞大陰影周圍，此時周邊小陰影較少故稱瘢痕性肺氣腫（圖3），肺氣腫是塵肺患者預后惡化的重要指標，本組42例。

2.2.3 大陰影周圍小陰影的表現(xiàn)

大陰影周圍多伴有圓形小陰影，在早期融合病灶周圍小陰影較多，大小3mm左右，向中心聚攏，而已融合病灶周圍小陰影呈散在分布表現(xiàn)，較稀疏（圖4），本組43例。

圖1 大陰影位于兩肺上中區(qū)，八字排列，灶周氣腫，周圍有小陰影

圖2 大陰影在兩上肺左右對稱出現(xiàn)，有斑點狀鈣化

圖3 瘢痕性肺氣腫：表現(xiàn)為分隔樣大泡圍繞大陰影周圍，且有條索狀陰影

圖4 大陰影周圍呈散在分布小陰影（肺小葉分布）

2.2.4 大陰影周圍索條影

呈放射狀，星芒狀，蜘蛛足樣，有時較紊亂，早期融合病灶邊界不整，與正常肺野界限不清，而成形的大陰影與正常肺野區(qū)分明顯，本組34例。

2.2.5 肺門及縱隔淋巴結(jié)鈣化

4例，僅見1例呈典型的對稱性蛋殼樣鈣化，其余均表現(xiàn)為斑點狀鈣化。

2.2.6 并發(fā)癥肺結(jié)核7例，肺炎2例，肺癌1例，氣胸11例。

表1 X線平片與CT不同影像的檢出情況（例）

3 討 論

CWP是由于煤礦工人井下作業(yè)的吸入無機粉塵引起的肺內(nèi)彌漫性病變，吸入的粉塵在肺內(nèi)由巨噬細胞吞噬，引起巨噬細胞性肺泡炎，致使肺組織結(jié)構(gòu)受到破壞，由于矽塵的毒性作用，塵細胞發(fā)生自溶，矽塵釋出，后又被其他巨噬細胞吞噬，如此反復進行可在肺組織小葉間隔、血管及支氣管周圍、胸膜下及區(qū)域性淋巴組織內(nèi)聚集形成塵細胞性肉芽腫，當肺泡結(jié)構(gòu)受到嚴重破壞不能完全修復時，則為膠原纖維所取代，故而形成廣泛的肺間質(zhì)纖維化和矽結(jié)節(jié)[2]。

3.1.1 塵肺大陰影指直徑超過10mm的陰影，大陰影僅見于矽肺和煤矽肺，在X線片上，常見于兩肺上野外帶，輪廓清楚，兩肺對稱呈“翼狀”或“八字形”，為塵肺大塊纖維形成的較為特殊的X線表現(xiàn)，灶周氣腫是大陰影的伴隨征象，X線上表現(xiàn)了大陰影周圍的環(huán)形或條帶狀透亮區(qū)[3]。

3.1.2 CWP大陰影的CT影像學表現(xiàn)為X線胸片相似而更精確，有報道CT較X線平片提高檢出率15%～21%[4]?？砂l(fā)現(xiàn)平片檢查不能發(fā)現(xiàn)的已有融合團塊的病例。本組有4例X線平片僅見小結(jié)節(jié)密集，CT卻發(fā)現(xiàn)實際已融合。大陰影不易液化壞死形成空洞，本組資料顯示大陰影無空洞形成，文獻報道當合并肺結(jié)核時，大陰影空洞出現(xiàn)的概率增加[5]。

3.1.3 CT及X線片在顯示大陰影比較

大陰影在這兩種檢查方法圖像上，CT在顯示大陰影的數(shù)目，內(nèi)部結(jié)構(gòu)如鈣化、空洞及灶周改變?nèi)缭钪軞饽[及小結(jié)節(jié)方面，均明顯優(yōu)于X射線片[6]，筆者認為可能與以下幾方面因素有關(guān)：①CT具有較高的密度分辨率，而且HRCT顯著提高了空間分辨率有助于的小結(jié)節(jié)的顯示，特別是使胸片上不能明確定性的大陰影的病灶均在CT上得到了準確顯示，而X射線卻因較低的密度分辨率而有所遜色；②CT由于使用了橫斷面掃描，有效克服了胸片諸多結(jié)構(gòu)重疊的影像，有利于顯示位于心后、膈肌旁、縱隔旁及胸膜下的病變；③X射線拍攝條件及照片的質(zhì)量可能影響病變的顯示，而且背側(cè)部肺野陰影在胸片上比較難以檢出。因此對有職業(yè)病史的就診患者，當矽肺的分期診斷存在困難時，CT檢查顯得尤其重要，可彌補胸片的攝片條件和質(zhì)量的不足，從而協(xié)助臨床作出全面、正確、有效的診斷。

3.1.4 肺氣腫

隨著矽肺的發(fā)展而產(chǎn)生，支氣管變狹，矽結(jié)節(jié)破壞肺泡壁以及對肺部纖維萎縮的代償作用是造成肺氣腫的主要原因[6]，識別肺氣腫的存在有利于了解矽肺的病變進展情況和解釋臨床癥狀，在肺氣腫診斷上，由于CT具有較高的對比度和空間分辨率，所以能將低密度的正常肺組織和更低密度的氣腫樣肺組織區(qū)分出來[7]，本組HRCT明確顯示各種類型肺氣腫，本組HRCT顯示各種類型肺氣腫42例，顯示率為80.4%，高于X線胸片顯示率（50%），本組病例顯示除早期病變以單純小葉中心型肺氣腫外，其他各種類型的肺氣腫多合并存在，瘢痕旁肺氣腫及肺大泡更多見于塵肺陰影周圍。

3.2.5 塵肺大陰影與肺結(jié)核，肺癌鑒別診斷

①肺結(jié)核病變兩側(cè)不對稱，密度不均，邊緣模糊，病灶周圍有纖維索條、滲出、鈣化等衛(wèi)星灶，無肺氣腫，鄰近胸膜反應重，病變發(fā)展快，有結(jié)核臨床癥狀，易形成空洞。②肺癌多為單發(fā)病灶，肺塊多為分葉狀，其內(nèi)鈣化少見，腫塊周圍可見毛刺、分葉、胸膜凹陷等，周邊無肺氣腫改變，合并胸水等典型征象。

綜上所述，螺旋CT在矽肺診斷中所提供的影像資料遠較X線胸片豐富，對于判斷塵肺病變程度，范圍及有無并發(fā)癥的檢出上具有明顯優(yōu)勢[7]，但是在塵肺的診斷過程中還需與X線胸片相互結(jié)合相互補充，方能獲得全面、準確的診斷。

[1]陳紹義.中華職業(yè)醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:847-860.

[2]李德鴻.塵肺病的診斷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:53.

[3]邊新權(quán),煤工塵肺胸片上小陰影聚集或早期大陰影的判定[J].職業(yè)與健康,2005,21(5):682.

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[5]馬大慶. 肺部空洞影像的鑒別診斷[J].中華放射學雜志,2004,38(1):7-9.

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