23例腎動脈支架植入治療腎血管性高血壓療效探討

李長海 張清 董戈 張希全

腎動脈狹窄（renal artery stenosis,RAS）在高血壓人群中所占的比例為0.5%-5%[1-3]，是惡性高血壓及頑固性高血壓的常見病因。其應(yīng)用降壓藥物治療效果不明顯。國內(nèi)外大量臨床實踐證明，成功的腎動脈內(nèi)支架置入（percutaneous translum inal renal artery stenting PTRAS）可有效地恢復腎臟血流，阻止腎功能惡化，有助于控制腎血管性惡性高血壓及頑固性高血壓?；仡櫺苑治鑫覀儚?008年1月～2010年1月采用腎動脈支架植入治療腎血管性高血壓患者23例，現(xiàn)報告如下：

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組23例，均為臨床診斷腎性血管性高血壓，經(jīng)彩色多普勒超聲及血管造影證實為RAS，狹窄程度均為＞70%。其中男14例，女9例，年齡為28～76歲，平均年齡41.95±19.17歲。高血壓病史3月至25月,平均10.2±5.1月;收縮壓180.2±42.3mmHg,舒張壓115.2±32.1mmHg;服用降壓藥物2～3種,平均2.8±0.3種;左側(cè)9例,右側(cè)10例，兩側(cè)都狹窄者5例。腎動脈狹窄由動脈粥樣硬化引起者15例，靜止期大動脈炎8例，肌性發(fā)育不良引起者1例。其中合并有腦血管疾病5例，合并冠心病7例，合并腎功能減退3例.

1.2 設(shè)備 血管造影機采用西門子ANGIO STAR PLAS造影機。

1.3 方法 本組在放置支架前均經(jīng)選擇性腎動脈造影明確診斷，采用Selding技術(shù)，穿刺右股動脈,置入4F血管鞘,經(jīng)鞘注入肝素鈉5000u,插入4Fcobra導管，行選擇性腎動脈造影，明確診斷，利用超滑導絲通過腎動脈狹窄段（兩側(cè)狹窄者取狹窄最嚴重的一側(cè)）,經(jīng)導絲引入直徑5～6mm的球囊導管,反復充盈球囊預擴張2～6次,更換8F血管鞘,沿導絲送入支架輸送器,正確定位后,將支架(直徑較正常腎動脈大10%～15%)置于病變處,釋放支架，再次造影,觀察支架開通及血流恢復情況。術(shù)后長期抗凝治療,低分子肝素鈣5000u1/12小時，連用7天，口服阿司匹林0.1g1/日,維持1年以上。隨訪6個月,監(jiān)測血壓,根據(jù)血壓恢復情況,調(diào)整降壓藥種類和劑量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差來表示,治療前后測量所得數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗。P＜0.05認為差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組23例，均成功植入支架，手術(shù)成功率為100%（見下圖），無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第一天患者的收縮壓降為138.2±22.3mmHg,舒張壓降為88.21±32.1mmHg, 術(shù)后第二天患者的收縮壓降為136.5±23.3m m H g,舒張壓降為85.21±34.3m m H g，術(shù)后6月患者的收縮壓降為138.1±25.7mmHg,舒張壓降為87.23±35.2mmHg，服用降壓藥物種類減少到1.3±0.2種,與手術(shù)前比較,其差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。（見下表）

表 PTRAS患者手術(shù)前后患者血壓變化

圖 支架植入前后，造影比較

3 結(jié)論

引起腎動脈狹窄的主要病因包括：動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良及大動脈炎等。老年人腎動脈狹窄以動脈粥樣硬化為主，可達90%，多為全身動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一[4]。腎動脈狹窄導致頑固性高血壓或者惡性高血壓的病理生理機制為：RAS導致腎臟血流灌注不足，引起腎臟—血管緊張素分泌增加，產(chǎn)生高血壓。因此，理論上糾正ARAS后，部分患者的頑固性高血壓能夠得到糾正。美國成人腎動脈狹窄診斷與治療指南指出:腎動脈支架置入是腎動脈開口處狹窄的標準治療方法。對于高血壓患者應(yīng)用多種藥物治療效果不佳時或原因不明腎功能損害,B超以及多普勒超聲提示雙側(cè)腎臟大小存在差異與腎動脈狹窄處血流加速,應(yīng)及早進行腎動脈造影,明確病變情況,并對腎動脈狹窄予以恰當處理,以避免腎功能進一步惡化[5]。腎動脈狹窄應(yīng)用支架治療,創(chuàng)傷小,成功率高,手術(shù)并發(fā)癥低，越來越受到人們的重視。特別是隨著器材改進及技術(shù)普及,其技術(shù)成功率已達94%～100%[6]，本研究23例患者,23條靶血管均置入支架（兩側(cè)腎動脈狹窄患者取狹窄最嚴重的一側(cè)）,手術(shù)后即可看到血壓下降明顯，術(shù)后半年隨訪，血壓控制滿意，患者降壓藥物的服用明顯減少，而且未見有明顯并發(fā)癥的發(fā)生。也有部分證據(jù)表明，對伴有腎功能減退患者，腎動脈支架可以改善患者的腎功能[7]。我們隨訪的23例腎動脈狹窄患者，有3例伴有腎功能不同程度的減退。支架植入術(shù)后，有2例病人血清、尿素氮水平恢復正常，1例病人腎功能未見有好轉(zhuǎn)。由于樣本較小，未得出明確結(jié)論。術(shù)后再狹窄是腎動脈支架植入術(shù)后最主要的并發(fā)癥，其狹窄率多在20%左右[8]。由于血管內(nèi)支架僅能阻止血管彈性回縮，支撐剝離動脈內(nèi)膜，不能預防內(nèi)膜增生，因此并不能解決內(nèi)膜增生的問題。PTRAS后再狹窄主要由于血栓形成，生長因子的作用使血管內(nèi)膜增生及金屬桿慢性刺激有關(guān)。我們對23例腎動脈狹窄患者進行6個月的隨訪表明，術(shù)后一定時間的抗凝治療及長期服用阿司匹林腸溶片，能夠明顯緩解再狹窄的幾率。

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