沙美特羅/丙酸氟替卡松治療慢性阻塞性肺疾病的臨床分析

楊建民

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可以預防和可以治療的疾病，有一些顯著的肺外效應(即全身效應)，這些肺外效應與患者疾病的嚴重性相關。肺部病變特點為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常進行性加重，與肺臟對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關；急性加重時患者來醫(yī)院就診或住院治療，而穩(wěn)定期中重度COPD的肺功能進行性下降，嚴重影響了COPD患者的勞動能力，增加了社會、家庭的經(jīng)濟負擔，故治療的關鍵是緩解癥狀，延緩肺功能進行性惡化，提高生活質量。TORCH[1]研究是目前所發(fā)表的規(guī)模最大的使用沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg藥物治療COPD的前瞻性研究，研究顯示舒利迭顯著預防COPD急性加重，顯著改善COPD患者肺功能，快速、持久改善COPD患者的呼吸困難癥狀，持續(xù)改善生活質量，降低COPD的死亡率，防止疾病的進展，防治并發(fā)癥均實現(xiàn)了目標。我院針對COPD患者使用沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，從急性發(fā)作和穩(wěn)定期治療都取得了一定效果，現(xiàn)將相關資料總結如下：

1 臨床資料與方法

收集的病例從2007年12月～2008年12月來我院呼吸科就診的中重度COPD患者，包括住院病人和門診病人，從急性發(fā)作到穩(wěn)定期的過度在3個月左右，共162例病人，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2007年制定的診斷標準的中、重度COPD患者，第一秒用力呼氣容積用力肺活量(FEV1/FVC)FEV1%＜70%；30%＜FEV1/預計值百分比＜80%[2]，既往無支氣管哮喘病史，1個月內(nèi)無急性發(fā)作史，均已排除2周前應用抗生素及患有自身免疫性疾病及其他肺部疾病患者。隨機分為治療組和對照組。治療組86例，其中男72例，女14例，年齡54～86歲，平均年齡68.2歲；對照組76例，其中男70例，女6例，年齡52～84歲，平均年齡64.2歲。兩組病例在年齡、性別、病程方面，合并癥等差異無統(tǒng)計學意義。兩組治療均有常規(guī)的基本用藥如茶堿緩釋膠囊，氨溴索，部分病人使用沙丁胺醇臨時霧化吸入，有冠心病，高血壓，糖尿病等合并癥的病人加用相應的藥物治療，治療組加用沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg干粉吸入劑(葛蘭素史克)1吸，每天2次，療程3個月。

2 觀察項目

用藥前、治療中及療程結束后檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、肺功能測定(FEV1/FVC%,FEV1／預計值的百分比)、動脈血氣分析，X線胸片或胸透檢查，詳細觀察記錄臨床癥狀、體征變化及藥物不良反應。用圣喬治呼吸問卷SGRQ和肺功能測定作為評價治療的效果。

3 觀察指標

根據(jù)圣喬治呼吸疾病問卷的方法，對臨床癥狀問卷調(diào)查及體征檢查評分。0分：無咳嗽、氣促及濕 音；1分：輕度咳嗽，次數(shù)＜10次/d，勞動后氣促，一般無濕 音；2分：中度咳嗽，次數(shù)10～20次/d，輕體力勞動氣促，深吸氣時聞及細濕音；3分：重度咳嗽，次數(shù)＞20次/d，靜息時氣促，平靜呼吸可聞及濕音。肺功能測定：患者于第1天、2周，和3個月檢查肺功能：采用比利時麥迪肺功能分析儀，固定專人對所有患者在用藥前及用藥后2周、3個月分別觀察下列指標：第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1/預計值%)，第1秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比(FEV/FVC%)。

4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SAS6.12軟件處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

5 結果

肺功能變化，在觀察前治療組和對照組的FEV1/FVC%和FEV1/預計值的百分比差異無統(tǒng)計學意義(P值＞0.05)，但在治療2周，治療組FEV1／預計值百分比較對照組高(P＜0.05)，而且較試驗前均有不同程度的提高(P＜0.05)；治療組FEV1/FVC在治療2周時升高明顯P＜0.05，在治療3個月時亦有明顯的升高(P＜0.05)，與對照組比較差異具有顯著性(P＜0.05)：對照組FEV1/FVC和FEV1/預計值與試驗前差異無統(tǒng)計學意義。不良反應方面：治療組8例有吸人舒利迭后口干、咽喉不適，囑其嚴格吸人后清水漱口，癥狀緩解。面部皮膚瘙癢2例次，充血發(fā)紅l例次，胃部不適6例次，有2例出現(xiàn)惡心，2例口腔白色念珠菌感染。對照組有5例出現(xiàn)胃部不適，以上不良反應均可緩解，無因此中斷治療者。兩組均未發(fā)現(xiàn)全身嚴重不良反應。見表1。

表1 兩組病例治療組與對照組肺功能FEV1/FVC%和FEV1/預計值的百分比前后變化比較(±s)

表1 兩組病例治療組與對照組肺功能FEV1/FVC%和FEV1/預計值的百分比前后變化比較(±s)

注：與治療前比較*P＜0.05，對照組與治療前比較△P＞0.05，與對照組比較＃P＜0.05

組別 治療前FEV1/預計值 治療后FEV1/預計值 治療前FEV1/FVC% 治療后FEV1/FVC%2周 3個月 2周 3個月治療組(n=86) 52.3±13.4 58.6±13.4*＃ 60.5±15.3*＃ 61.3±15.3 64.3±11.8*＃ 66.3±17.3*＃對照組(n=76) 53.1±15.3 54.5±15.3△ 56.5±15.3△ 62.1±12.6 61.9±14.2△ 62.6±10.4△

兩組治療前后圣喬治呼吸疾病問卷臨床癥狀積分的變化沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg組治療前、2周、3個月后癥狀積分分別為(4.5±1.4)、(3.6±1.5)、(2.0±1.5)；對照組治療前、2周、3個月癥狀積分分別為(4.6±1.2)、(4.3±1.2)、(4.1±1.5)。沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，組治療后積分明顯下降，差異有顯著性(P＜0.05)，對照組積分治療前后無明顯變化(P＞0.05)。

6 討論

我院慢性阻塞性肺疾病的患者門診和住院的人次相對比較多，根據(jù)TOECH歷時5年的研究，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療組主要觀察終點死亡率較對照組明顯降低，次要終點在減少急性加重率、改善健康狀況、延緩肺功能下降速率都較對照組明顯。我院選擇的病例是中、重度的COPD患者，第一秒用力呼氣容積用力肺活量(FEV1／FVC＜70%，30%＜FEV1／預計值百分比＜80%，從門診和住院病人的統(tǒng)計看，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療組在COPD治療中FEV1／預計值%、FEV／FVC%等值均較對照組無論是急性期還是穩(wěn)定期都明顯好轉，有顯著性差異(P＜0.05)，兩組治療前后圣喬治呼吸疾病問卷臨床癥狀積分在2周和3個月治療組和對照組差異有顯著性(P＜0.05)。有資料顯示[3]，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg在治療COPD上不論可以減少急性加重次數(shù)，還是在急性發(fā)作的治療上都取得明顯效果，COPD是一種多因素多機制的疾病構成的，不斷進展的疾病，炎癥在疾病發(fā)病進展過程中起著核心作用。其氣流受限是不完全可逆的，造成氣流受限的可逆因素是中央和外周氣道平滑肌的收縮、支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、粘液的分泌和滲出物及運動時肺動態(tài)充氣過度。不可逆因素是氣道纖維化性狹窄、肺泡破壞使彈性回縮力減弱和肺泡支撐破壞使小氣道關閉。研究表明[3]，吸入糖皮質激素(ICS)與吸入β2受體興奮劑(LABA)聯(lián)合使用，二者可分別作用于氣道炎癥和支氣管痙攣等不同環(huán)節(jié)，在某些環(huán)節(jié)上還具有相互協(xié)同的作用，糖皮質激素介導的β2受體基因轉錄，上調(diào)細胞表面β2受體的數(shù)量，從而增加支氣管平滑肌對β2受體激動劑的敏感性。β2受體激動劑能夠加速糖皮質激素受體(GRs)向細胞核的轉位，促進激素敏感基因的轉錄，增強其抗炎活性,糖皮質激素霧化吸入可以代替全身用藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期。在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療中，Barnes[4]等在一項為期3個月，大量的中重度COPD穩(wěn)定期患者進行的隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，通過比較COPD患者支氣管粘膜活檢標本以及誘導痰標本中的炎癥細胞和炎癥介質數(shù)量，對沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，2次/天的進行了研究。研究首次證明，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)對COPD炎癥具有較廣泛的的抗炎作用。研究發(fā)現(xiàn)沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)組的CD8+、CD4+、CD45+、肥大細胞和腫瘤壞死因子(TNF-α)mRNA細胞從基線到終點的炎癥細胞數(shù)量變化率顯著降低。在顯著改善傳統(tǒng)的臨床終點指標中，Calverley[5]、Mahler[6]、Hanania[7]等對多國參與的研究中，對中、重度COPD的病人，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療組與對照組相比，沙美特羅/丙酸氟替卡松能顯著改善FEV1，每例患者每年急性加重的次數(shù)減少25%，顯著提高健康狀況問卷評分，最大程度的減輕日間癥狀。Soriano[8]等在沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療COPD降低患者所以原因死亡率上用隊列研究3年生存率遠遠高于對照組治療的患者，而且，生存率比接受沙美特羅/丙酸氟替卡松以外的支氣管擴張劑治療的對照組都高。同時也證明沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療組減少心血管、肺部疾病和其他原因的死亡率。

總之，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，是引起慢性疾病和死亡的主要原因之一，患者過早地喪失勞動能力及生活自理能力，造成巨大的經(jīng)濟和社會負擔。其病死率與呼吸道阻塞程度和肺功能進行性衰退直接相關，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg是治療COPD的有效藥物，對改善COPD患者的肺功能和呼吸困難癥狀、預防急性加重、降低急性加重次數(shù)、嚴重度和住院率、延緩患者肺功能下降速度、延緩疾病進展、改善生活質量，降低死亡率都起到一定作用。

[1]Cali BR.Thomas NE.Anderson JA.et al Effect of phamachtherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease Result from the TORCH study[J].Am J Respir Crit Care Med J 2008,178(1):332-338.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8－17.

[3]Wedzicha JA.Calverley PMA.Seemungal TA.et al. The Prevention of Chronic Obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone or tiotropium bromide[J].Am J Respir Crit Care Med J,2008,177⑶:19-26.

[4]Hanania NA.Darken P.Horstman D.et al.The efficacy and safety of fluticasone propionate 250μg/salmeterol 50μg combined in the discus inhaler for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest J,2003,124⑺:834-843.

[5]Soriano JB Westho J.Pride NB.et al.Survivaln in COPD patients after regular use of fluticasone propionate and saimeterol in general practice[J].Eur Respir J,2002⑷,20:819-825.

[6]Mahier DA.Wire P.Horstman D.et al.Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,166⑵:1084-1091.

[7]Hanania NA.Darken P.Horstman D.et al.The efficacy and safety of fluticasone propionate 250μg/salmeterol 50μg combined in the discus inhaler for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest J,2003,12⑴:4:834-843.

[8]Soriano JB Westho J.Pride NB.et al.Survivaln in COPD patients after regular use of fluticasone propionate and saimeterol in general practice[J].Eur Respir J,2002,20⑶:819-825.