甲硫咪唑聯(lián)合左甲狀腺素治療兒童甲狀腺功能亢進癥的療效觀察

楊青

兒童甲狀腺功能亢進癥是由多種原因所致甲狀腺激素分泌增多伴發(fā)甲狀腺腫大、突眼、基礎代謝率增高等表現(xiàn)。近年來，兒童及青少年甲狀腺功能亢進癥的發(fā)病率有增長趨勢[1]。自2002年1月～2005年1月，我院采用單用甲硫咪唑或甲硫咪唑聯(lián)合左甲狀腺素(優(yōu)甲樂)治療兒童甲狀腺功能亢進癥并進行療效對照評價,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院門診2002年1月～2005年1月治療兒童甲狀腺功能亢進癥46例，男性8例，女性38例，年齡4～14歲，＜8歲10例，8～14歲36例，平均年齡9.6歲，從發(fā)病到確診時間2～16個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

食欲亢進42例，消瘦40例，怕熱多汗35例，心動過速34例，手震顫26例，性格改變30例，腹瀉17例，突眼34例，所有患者均有甲狀腺腫大，其中輕度30例，中度15例，重度1例。

1.3 實驗室檢查

血清游離T4(FT4)、血清游離T3(FT3)、血清TSH濃度測定采用免疫化學發(fā)光法，正常參考值：FT47.59～20.2pg/m L，F(xiàn)T32.39～6.79pg/m L，TSH 0.35～5.5m Iu/L。采用B超聲像圖測定甲狀腺的長寬度及厚度，計算甲狀腺的體積(體積=0.523×前后徑×寬×長)。

1.4 治療方法

所有病例開始均采用甲硫咪唑治療，劑量0.5～1m g/(k g·d),3次/d口服，2～3個月后，當患者甲狀腺功能基本恢復后，將患者隨機分為2組，MM I組(n=24)繼續(xù)用他巴唑治療，視病情逐漸減量至維持量2.5～5m g/d，療程2～4a；MM I+T4組(n=22)甲硫咪唑用法同MM I組，并聯(lián)用左甲狀腺素12.5～50μg/d，心動過速者聯(lián)用心得安控制心率。治療初，每月檢測FT4、FT3、TSH，B超測量甲狀腺大小，檢測白細胞計數(shù)。3個月后，每2個月復查1次。2例病例在治療8個月后自行停藥，3個月后復發(fā)，其余病例堅持用藥2～4a，停藥后隨訪2a無復發(fā)。

1.5 療效判斷[2]

(1)治愈標準：癥狀消失，體重增加，脈率正常，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失，甲狀腺腫大及突眼減輕。血清TT4、TT3、FT4水平正常，甲狀腺素或T3抑制試驗陽性(可抑制)，甲狀腺免疫學檢查正常。經(jīng)多年隨訪觀察無復發(fā)者。(2)好轉標準：癥狀好轉，脈率減慢，甲狀腺腫大縮小，血管雜音減輕。血清TT4、TT3、FT4水平基本正常，甲狀腺素或T3抑制試驗陰性(不能抑制)，仍需繼續(xù)治療。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 治療前后2組病例甲狀腺體積、TSH、FT4、FT3、白細胞計數(shù) 見表1。

治療前2組甲狀腺體積、TSH、FT4、FT3水平無顯著差異性，經(jīng)過甲硫咪唑治療2個月后，2組病例均能有效改善高代謝癥狀，使TSH、FT4、FT3基本恢復正常水平，但對甲狀腺體積改變不顯著，甚至部分病例甲狀腺腫大更為明顯，有5例患者出現(xiàn)怕冷、心率減慢、體重明顯增加，查TSH增高，F(xiàn)T4、FT3均低于正常，發(fā)生藥物繼發(fā)性甲減，治療6個月后，MM I+T4組甲狀腺體積明顯降低(P＜0.05)，無1例甲減發(fā)生，而MM I組仍有4例藥物繼發(fā)性甲減發(fā)生。

2.2 不良反應 見表2。

表1 2組兒童甲狀腺功能亢進癥臨床實驗室指標(±s)

表1 2組兒童甲狀腺功能亢進癥臨床實驗室指標(±s)

注：*P＜0.05。

組別 n 甲狀腺體積(cm3) FT4(pg/m L) FT3(pg/m L) TSH(m Iu/L) 白細胞計數(shù)(×109/L)MM I 24 治療前 18.8±9.3 72±30.6 15±7.1 0.18±0.12 7.8±2.1 2個月 15.4±7.2 11.8±8.1 3.75±2.7 3.6±3.1 6.9±3.1 6個月 11.2±5.2 11.3±8.1 3.5±2.5 4.0±2.83 6.8±2.2 1a 9.0±3.9 13.3±5.7 4.6±2.05 2.6±1.6 6.6±2.4 MM I+T4 22 治療前 18.2±8.9 69±31.8 15.9±8.0 0.19±0.10 7.6±2.1 2個月 15.6±7.3 12.3±7.8 4.0±2.6 3.35±2.63 6.5±3.2 6個月 7.9±2.8* 13.2±5.5 4.3±1.9 2.0±1.05* 6.7±1.9 1a 6.1±2.5* 13.6±5.2 4.7±1.95 2.5±1.4 6.8±1.8

表2 2組甲功正常所需時間及各種不良反應發(fā)生例數(shù)(例)

2組病例中，只有2例患兒發(fā)生白細胞減少癥，無粒細胞缺乏癥發(fā)生，1例發(fā)生輕微皮疹，此外無其它不良反應發(fā)生。MM I組及MM I+T4組無顯著差異性。

3 討論

甲狀腺功能亢進癥多見于成年女性，兒童病例占同期發(fā)病住院患者的5%[3]，以青春期兒童發(fā)病率最高，女性多于男性，本組病例8～14歲患兒占78.2%，男∶女為1∶4.75，與文獻報道一致[4]，兒童甲狀腺功能亢進癥多數(shù)起病隱匿，因為兒童主觀能動力及自知力低于成年人，早期的高代謝癥狀及情緒異常等表現(xiàn)往往被忽視，大部分因明顯甲狀腺腫大及突眼首診，本組病例從發(fā)病到診斷時間最長達16個月。引起兒童甲狀腺功能亢進癥的疾病很多，如Graves病、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎合并甲亢、新生兒甲亢、醫(yī)源性甲亢等，但以Graves病最多，發(fā)病病因及機制尚未完全明確，近年研究證明此病是在遺傳基礎上，因感染、精神創(chuàng)傷等因素誘發(fā)。主要表現(xiàn)有甲狀腺腫大，本組病例100%的患者有甲狀腺腫大，大部分有各系統(tǒng)高代謝表現(xiàn)及突眼等，若不及時治療，會對患兒的生長發(fā)育及日常生活造成嚴重危害。

因為兒童尚處于生長發(fā)育期，甲狀腺組織尚未發(fā)育完全，對兒童甲狀腺功能亢進癥目前仍主張首選藥物治療，最常用的藥物為甲硫咪唑，它通過抵制甲狀腺過氧化酶的作用而抑制甲狀腺的生物合成，但在治療過程中，因為甲狀腺激素減少，可反饋性刺激TSH分泌增多，進一步促進甲狀腺組織增生，故單純甲硫咪唑治療對甲狀腺的腫大控制不理想，且容易出現(xiàn)藥物繼發(fā)性甲狀腺功能減退。聯(lián)用左甲狀腺素，通過調(diào)整垂體—甲狀腺軸功能，可以反饋性抑制TSH的生成，從而有效控制甲狀腺腫大；尚有研究顯示，用甲硫咪唑治療甲狀腺功能亢進患者，甲狀腺增大與血清促甲狀腺激素受體(TR-ab)及甲狀腺球蛋白(Tg)密切相關，在甲硫咪唑的治療過程中及時加用左甲狀腺素，可以使甲狀腺激素受體和甲狀腺球蛋白水平下降，甲狀腺體積明顯縮小，也有利于有效控制藥物性甲狀腺功能減退癥。有相關報道，聯(lián)用左甲狀腺素，可減少Tg、甲狀腺過氧化酶(Tpo)與TSH受體抗原的遞呈，有助于減少復發(fā)[5]。

青少年骨髓增生相對活躍，能有效耐受甲硫咪唑?qū)撬杓毎亩靖弊饔?，故發(fā)生粒細胞減少的不良反應明顯少于成年人。甲狀腺素片的成份為甲狀腺素，是維持機體正常代謝，促進生長發(fā)育所必須的激素，主要用于甲狀腺功能低下的替代治療，只要遵循個體化原則，使用合理劑量，對兒童也不會造成明顯毒副作用。甲狀腺功能亢進癥的藥物治療需要時間長，對家長和患兒要進行相關知識教育，只要能遵照醫(yī)囑堅持規(guī)律足療程服用，定期復查，甲硫咪唑聯(lián)合左甲狀腺素能安全有效地控制兒童甲狀腺功能亢進癥癥狀，并對甲狀腺腫大及繼發(fā)性功能減退癥的控制優(yōu)于單用甲硫咪唑治療，不良反應少。

[1]包美珍.兒童及青少年甲狀腺功能亢進的治療[J].國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊,2005,25(4):230-231.

[2]胡景勝,耿紀錄,呂朝暉.內(nèi)分泌科疾病分冊[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:204.

[3]王穗,張普鳳.兒童甲狀腺功能亢進癥52例[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(14):1063-1064.

[4]胡景勝,耿紀錄,呂朝暉.內(nèi)分泌科疾病分冊[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:200.

[5]金世鑫.內(nèi)分泌代謝病診治精要[M].鄭州:鄭州大學出版社,2002:105.