顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術結合中藥治療高血壓性腦出血臨床分析

原曉玲，楊發(fā)明

（山西中醫(yī)學院第三中醫(yī)院腦病中心，山西太原 030006）

高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率三大特點，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸清除術（簡稱微創(chuàng)術）是立體定向手術與顱內(nèi)血腫清除術相結合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)的手術方式相比具有安全、簡便、損傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于老年體弱或不能耐受全麻的患者，為腦出血的治療開創(chuàng)了新的方法。選擇我院近年來高血壓腦出血后微創(chuàng)術患者70例采用中西醫(yī)結合綜合治療方面進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組70例均為我院2005年8月～2009年6月高血壓腦出血住院病例，采用1995年中華神經(jīng)科學會及中華神經(jīng)外科學會制訂的診斷標準嚴格選擇病例，均行頭顱CT檢查、經(jīng)家屬同意簽字、無凝血功能障礙、生命體征穩(wěn)定，積極穩(wěn)定血壓，保持呼吸道通暢。采用隨機化數(shù)值表法將其隨機分為兩組，各35例。對照組35例，其中，男20例，女15例；年齡35～80歲，平均（50.11±5.12）歲；出血量 30～90 ml，平均（45.34±8.24） ml；其中，基底節(jié)出血15例，丘腦出血5例，顳葉出血7例，頂葉出血3例，并破入腦室者10例。治療組35例，其中，男19例，女 16 例；年齡 36～80 歲，平均（55.13±6.24）歲；出血量 32～85 ml，平均（46.21±8.23） ml；其中，基底節(jié)出血 17 例，丘腦出血 7 例，顳葉出血6例，頂葉出血5例，并破入腦室者9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

發(fā)病6～24 h行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術，在CT下定位確定最佳穿刺點及穿刺深度，避開大血管及重要功能區(qū)，電鉆鉆透顱骨，進帶針芯的穿刺針，抽出針芯，用注射器以適當?shù)牧α砍槲瑢⒀[液緩慢抽吸，首次抽吸量控制在血腫量的1/3～1/2。第2天復查顱CT，一般3～5 d后拔管，均予以西藥常規(guī)治療。治療組在對照組基礎上口服中藥，自擬糾癱培元湯，以健脾補腎、活血通絡主方施治，桃仁12 g，紅花12 g，川芎 15 g，地龍 10 g，黃芪 80 g，當歸 12 g，丹參 15 g，絲瓜絡12 g，桑枝 12 g，杜仲 12 g，白術 15 g，葛根 25 g，全蟲 3 g，龜板6 g，茯苓15 g，山藥15 g等，水煎服日1劑，分早晚2次服或鼻飼，2周為一療程。

1.3 療效標準

按照1995年第4次全國腦血管病學術會議制訂的臨床神經(jīng)功能缺損程度評定標準，①基本治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；②顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；③進步：功能缺損評分減少18%～45%，生活能自理；④無變化：功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi)；⑤惡化：功能缺損評分增加18%以上，甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，神經(jīng)功能評分比較采用t檢驗，療效分析采用非參數(shù)檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較

兩組治療后評分均顯著下降，而治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較（x±s，分）

2.2 兩組總療效比較

治療組療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。具體結果見表2。

表2 兩組總療效比較（例）

2.3 不良反應

兩組治療前后檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心肌酶學檢查，僅治療組1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，1例總膽紅素稍升高，其他無明顯不良反應。

3 討論

高血壓腦出血是病死率和致殘率都較高的疾病，在急性腦血管病中占20%～30%，早期病死率可高達49.4%，僅不足半數(shù)預后良好[1]。血腫引起的直接效應是機械壓迫造成微血管缺血痙攣、梗阻、壞死導致神經(jīng)功能的喪失，其占位效應可使周圍腦組織受壓移位，嚴重者造成丘腦下部及腦干損傷甚至腦疝形成[2]；血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有明顯的神經(jīng)毒性作用，臨床表明血腫清除術后腦水腫程度明顯低于保守治療者，血腫抽吸治療能明顯減輕急性期神經(jīng)損傷和改變神經(jīng)功能[3]。采用甘露醇等脫水是治療腦水腫的重要措施，但若反復多次使用甘露醇勢必引起血液黏度顯著增高，產(chǎn)生反跳現(xiàn)象，甚至可以加重血管源性腦水腫[4]，因此，探討應用中藥減輕腦水腫及繼發(fā)性損害有重要意義。中醫(yī)學認為，高血壓腦出血屬祖國醫(yī)學“中風”范疇，中醫(yī)指因風陽上竄，痰火內(nèi)擾，氣血逆亂，或因頭顱創(chuàng)傷，內(nèi)生腦瘤，使腦絡破裂，血溢于腦，出現(xiàn)突然昏倒、頭痛、失語、偏癱等為主要表現(xiàn)的腦神經(jīng)疾病[5]。具有起病急、病情重、臨床表現(xiàn)多樣等特點，致殘率及死亡率高。中醫(yī)藥治療該病積累了豐富的經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效。筆者認為，高血壓腦出血患者大多為老年患者，氣血不足，肝腎陰虧，加之飲食不當，情志不遂極易引發(fā)卒中，在發(fā)病后急性期為風、痰、瘀相互交織，治療上應在祛風、化痰、活血基礎上健脾益氣、培補肝腎為大法，故擬定糾癱培元湯，該方以桃仁、紅花、川芎、丹參活血化瘀，黃芪、茯苓、杜仲、龜板等補氣利水、補肝益腎，地龍、雞血藤、桑枝等化瘀通絡，并隨證加減，臨床應用取得了良好效果，另外該組成藥物經(jīng)現(xiàn)代研究表明，大多可改善微循環(huán)，保護腦細胞，促進缺血區(qū)腦細胞功能的恢復，抑制自由基產(chǎn)生，從而增加腦血流量，促進神經(jīng)功能恢復[6]。

從本組治療結果看，治療組總病死率低于對照組，提示中西醫(yī)結合救治方案中所用的中藥確實能夠調(diào)整人體臟腑陰陽氣血平衡，有效降低高血壓腦出血術后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率。由于本組病例數(shù)較少，有待進一步擴大樣本，建立多中心試驗的驗證。

[1]Zurasky JA,Aiyagari V,Zazulia AR,et al.Early mortality following spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2005,64(3):725-727.

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[3]王文志,劉紅梅,李滌.微創(chuàng)穿刺術治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床隨機對照研究[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2005,5(2):79-83.

[4]周建萍,彭江娥.甘露醇在降低顱內(nèi)壓中的應用現(xiàn)狀與對策[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(8):510-511.

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[6]沈映君.中藥藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.