藥品招標采購“閔行”模式推廣的可行性和策略分析

傅鴻鵬 單 楠

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2005年8月，上海市閔行區(qū)開展了醫(yī)療機構藥品采購的改革試點，用現(xiàn)代流通理論改革藥品流通方式，實現(xiàn)了醫(yī)生、患者、企業(yè)、政府多方的共贏，被業(yè)內(nèi)稱為藥品采購配送的“閔行模式 ”，受到各界廣泛認可。“閔行模式 ”是一個特例，還是具有普遍意義？是否具有推廣價值？是目前廣受關注的焦點問題。

1 “閔行模式”的基本情況

模式一般指從特定理念出發(fā)，形成的一整套管理理念、工作內(nèi)容、基本程序，以及技術方法體系。[1]閔行區(qū)的藥品采購管理方式被業(yè)界推崇為“閔行模式”，也具有其內(nèi)在構成要素，其核心要點可歸納如下：

(1)管理理念。即“帶量采購控制價格”的基本思路。這不僅是世界衛(wèi)生組織推薦的藥品采購十二條原則之一，也是各類交易行為中通用的規(guī)則。

(2)主要做法。主要包括：① 政府負責集中采購。由政府組織藥品采購小組，匯集全區(qū)公立醫(yī)療機構藥品使用量數(shù)據(jù)，組織開展藥品采購工作。② 按“一品一規(guī)一廠一商”方式采購藥品。[2]即：一個藥品只確定一個規(guī)格，招標小組預先篩選10個定點廠家，并繼續(xù)招標流通環(huán)節(jié)的供應商。一個藥品只選一個供應商，并要求只從備選廠家中的一家進貨。通過避免具體采購過程中對采購量的分解，實現(xiàn)了“帶量采購”行為的最終落實，并在最終結算時獲得了招標價格基礎上4%左右的降價。

(3)輔助技術。主要包括：① 物流外包。把醫(yī)療機構內(nèi)部的藥品物流管理外包給物流企業(yè)，共享庫存，降低物流成本。② 供應鏈管理。對醫(yī)療機構進行信息系統(tǒng)改造，運用條形碼技術，建立藥品管理的綜合信息平臺，把藥品信息實時傳遞到招標、采購、供應、使用以及政府監(jiān)督等環(huán)節(jié)，大幅度提高了工作效率。[3]③ 第三方結算。在銀行設立財政專戶，并在醫(yī)院采購藥品的1—2周內(nèi)由銀行憑信用額度對供應商及時結算。

2 “閔行模式 ”下的利益格局調(diào)整

判斷“閔行模式 ”是否具有推廣價值，首先要看該模式實施后的利益格局調(diào)整情況。一個好的政策措施實施后，能夠有效協(xié)調(diào)各方的利益，實現(xiàn)多方共贏，方能具備推廣的價值基礎。通過對患者、醫(yī)院、政府、供應商、生產(chǎn)企業(yè)五個方面的利益相關者分析[4]，基本結論如下。

2.1 患者

患者受益顯著，表現(xiàn)為實施“閔行模式 ”后，2005—2008年期間閔行區(qū)醫(yī)療機構門急診次均藥品費用比2004年降低了12.4元，降幅15.7%，相當于上海全市平均費用的62.2%。出院患者平均藥品費用2 103元，比2004年降低181元，降幅7.9%。[5]

2.2 醫(yī)療機構

一方面從源頭解決了大處方和濫用藥品問題，使醫(yī)德醫(yī)風明顯好轉，服務行為逐步規(guī)范，服務質(zhì)量有效提高。另一方面醫(yī)療機構收入明顯增長，醫(yī)務人員收入從2004年到2009年增長了48.8%。如果有損失，也只是部分醫(yī)生灰色收入消失，但這實際上避免了商業(yè)賄賂問題的發(fā)生，防止了更大的風險。

2.3 政府

通過藥品招標采購方式的改革，實現(xiàn)了醫(yī)療機構的醫(yī)藥分離，優(yōu)化了醫(yī)療機構運行機制，有效推進了當?shù)氐尼t(yī)療改革進程。同時，大幅度控制了醫(yī)療成本，實現(xiàn)了政府財政投入基本穩(wěn)定情況下深入推進衛(wèi)生改革的政策目標。部分資料表明，由于采購成本的控制，閔行區(qū)財政負擔有所減輕。

2.4 供應商

“閔行模式 ”實施后，當?shù)卮笾行土魍ㄆ髽I(yè)更易于發(fā)揮現(xiàn)代物流和營銷網(wǎng)絡優(yōu)勢，整體運營效率有效提高。由于物流外包和供應鏈管理降低了庫存成本、第三方結算方式使得回款期限從2個月縮短為1—2周，供應企業(yè)流通成本普遍下降。但小型流通企業(yè)由于配送能力的局限性，市場份額快速縮小，成為該模式下的利益受損比較顯著的一方。

2.5 廠家

由于實施聯(lián)合帶量采購，生產(chǎn)企業(yè)可以發(fā)揮生產(chǎn)的規(guī)模效應，有效降低生產(chǎn)成本，為藥物價格下降留下了更大的空間。調(diào)查表明，廠家在招標價基礎上向流通環(huán)節(jié)提供的結算折扣，主要來源于原報價中預備留給醫(yī)院的暗扣以及流通環(huán)節(jié)中物流成本的節(jié)省，對廠家本身利潤未構成實質(zhì)影響。

表1 “閔行模式 ”下的利益格局調(diào)整

從改革后利益格局的調(diào)整來看，“閔行模式 ”的實施效果是多方受益。所損失的主要是醫(yī)生的灰色收入和小型流通企業(yè)的市場份額，此外財政要承擔改革出現(xiàn)意外的風險，潛存著財政資金損失的可能。三方的損失中，醫(yī)生和財政所承受的均是其本應盡的義務，小型流通企業(yè)的損失最為直接。但按照我國醫(yī)藥流通領域改革的方向，要重點提高流通企業(yè)的集中度，解決流通企業(yè)的“小、散、多、亂”、藥品質(zhì)量無法保障、政府難以監(jiān)管等問題，小型流通企業(yè)逐步向大型現(xiàn)代物流企業(yè)的轉型，應是一種必然趨勢。小型流通企業(yè)遲早將面對生存問題，“閔行”模式只是客觀上符合了國家對醫(yī)藥流通企業(yè)規(guī)范整頓的需求。

因此，總體上“閔行模式”具備推廣基礎和實際價值。

3 “閔行模式 ”的反對聲音

“閔行模式 ”引起了社會各界廣泛關注，在受到贊譽的同時，反對的聲音也時有出現(xiàn)，比如，從政府職能角度，有人認為政府在組織藥品采購中存在贏利動機問題，認為政府不應該干預藥品流通市場；從工作規(guī)范角度，有人認為該模式中采購價和招標價不同，屬于二次議價，與現(xiàn)行文件不符合，并且二次議價將導致二次公關，使原先給醫(yī)院的商業(yè)賄賂轉移給招標小組；從社會效益角度，有人認為該模式將提高流通企業(yè)集中度，被淘汰流通企業(yè)人員失業(yè)將影響社會穩(wěn)定。但分析起來，這三方面的質(zhì)疑均不夠全面，具體分析如下：

首先，政府職能角度來看，藥品是關系國計民生的重要產(chǎn)品。同時藥品市場也是一個經(jīng)濟學所謂“市場失靈”廣泛存在的領域,無論是經(jīng)濟學理論的要求,還是國際通行經(jīng)驗，政府的干預都是應該的。有人認為，由于閔行區(qū)對公立醫(yī)院實行收支兩條線，政府可以把藥品收入全數(shù)掌握，因此才有了控制招標采購價格、規(guī)范醫(yī)院物流、降低藥品成本的動力，最終建立了“閔行模式 ”。因此“閔行模式 ”不值得稱道。這一觀點忽視了“閔行模式 ”實施初期，面臨的是后果不可預料，對于財政而言是風險大于收益的客觀情況。應該說“閔行模式 ”形成的初期是基于政府責任，而非贏利動機。為規(guī)避風險，也為有效使用財政資金，閔行區(qū)探索形成了“閔行模式 ”，最終實現(xiàn)了財政負擔一定程度的減輕，恰恰是當?shù)卣ぷ髂芰姷谋憩F(xiàn)，而不應本末倒置。

其次,閔行區(qū)在結算時獲得招標價基礎上的折扣，被認為屬于“二次招標”，與既往的一些文件不一致。按照國際招標領域的通常規(guī)則，招標價和結算價存在差異是正常的，尤其回款期限長短對結算價格有著直接的影響。因此“閔行模式 ”中招標價和結算價不同，只是整個交易流程中不同環(huán)節(jié)的價格，而非兩次招標。在商業(yè)賄賂問題上，“閔行模式 ”已經(jīng)控制了醫(yī)療機構層面的問題。該模式可能導致“二次公關”的問題，恰恰說明，該模式面對商業(yè)賄賂筑起了雙重防線。如果在這一模式下出現(xiàn)新的賄賂問題，需要的是新辦法、新機制。以此來否定“閔行”模式所取得的成績是不恰當?shù)摹?/p>

第三，不同部門、行業(yè)具有不同的職能。優(yōu)勝劣汰是任何一個行業(yè)中都存在的現(xiàn)象。被淘汰企業(yè)人員的就業(yè)問題，政府已經(jīng)通過勞動人事部門建立了多重保障機制。醫(yī)藥衛(wèi)生部門應在職能范圍內(nèi)最大限度關注如何保障全社會的健康水平。尤其我國醫(yī)藥流通行業(yè)規(guī)范的目標是發(fā)展現(xiàn)代物流，提高行業(yè)集中度，從這一點“閔行模式 ”更是值得稱道的。

4 理論層面對“閔行模式 ”推廣的可行性分析

盡管“閔行模式 ”具備推廣價值，反對的聲音也不具備充分依據(jù)，但在現(xiàn)實中推廣必須考慮各方面的實際操作可行性。按照政策可行性評估的基本框架[6]，從政治、經(jīng)濟、行政、技術、倫理五個角度[7]，對“閔行模式 ”的關鍵點進行可行性分析，基本結論為：推廣“閔行模式 ”符合國家大政方針的要求和社會倫理道德規(guī)范，在政治和倫理層面不存在可行性問題。在技術層面，主要面臨藥品銷售條碼不規(guī)范的問題，但是閔行區(qū)通過自行編碼已經(jīng)解決，意味著在外地推廣時這一問題也不難解決?！伴h行模式 ”面臨的問題主要存在于經(jīng)濟和行政兩個層面。

4.1 行政層面的可行性問題

推廣“閔行模式 ”，行政層面的問題主要源自于政府的決策意志和執(zhí)政能力，具體包括：(1)由于分級辦醫(yī)的體制，一個地區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構往往由不同級別政府或政府部門舉辦。政府統(tǒng)一轄區(qū)醫(yī)療機構藥品采購供應工作，面臨著體制內(nèi)不同級別政府和部門利益格局的調(diào)整，主辦政府部門需要投入較多的精力，才能平衡各方利益，把區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構整合起來。(2)“閔行模式 ”實施的方式，意味著主辦政府要在人力和資金上給予更多投入，承擔更多的風險。尤其是實施第三方結算，政府直接承擔著財務風險，一旦出現(xiàn)財務問題，主辦政府將難以處置。

以上兩個問題的解決既受現(xiàn)實工作難度的影響，也取決于政府的主觀能動性。在省級行政區(qū)內(nèi)，統(tǒng)一藥品供應管理、開展第三方結算，需要面臨省、地市、區(qū)縣三級政府的協(xié)調(diào)和責任分擔問題，處理難度較大。在地市行政區(qū)范圍內(nèi)，只涉及兩級政府的協(xié)調(diào)，工作難度大幅度簡化。兩類區(qū)域相比較，在地市行政區(qū)域內(nèi)推廣應用的可行性比較高。這也和“閔行模式 ”實施的情況基本一致。

4.2 經(jīng)濟層面的可行性問題

經(jīng)濟層面主要是影響實施“閔行模式 ”的基礎條件，涉及的主要問題包括：

(1)集中采購的規(guī)模效益問題。集中采購目的是通過增加采購份額的方式提高采購效率，如果一個地區(qū)藥品需要量很少，匯總起來采購規(guī)模也不大，那么集中采購就難以有效控制采購成本，反而會憑空增加采購管理成本。按2008年全國門診藥費和住院藥費合計4 600億、全國共420個地以上行政區(qū)城市(地級和副省級城市、直轄市的區(qū))、全國公立醫(yī)院診療人次占75%的數(shù)據(jù)粗略估計,平均每個地級城市藥品銷售額在8.2億，高于閔行區(qū)藥品約7億元的招標規(guī)模。另考慮到企業(yè)更關注招標量對市場占有率份額的控制，可初步推斷，與閔行區(qū)實施“一藥一規(guī)一廠一商”聯(lián)合采購的現(xiàn)實情況對比，全國絕大部分地市在招標規(guī)模上可以滿足要求。

(2)配送的及時有效問題。區(qū)域配送商數(shù)量和能力是否滿足需要是實施不同配送模式必須考慮的問題。盡管目前我國各地藥物配送商數(shù)量不等，但至少均可滿足當前醫(yī)療機構藥品配送的需要。如果允許一級配送商選擇二級配送商，實行轉配送，并對配送質(zhì)量負責，政府部門主要監(jiān)管一級配送商，那么配送環(huán)節(jié)的問題解決應是不難的。對于山區(qū)或偏遠地區(qū)的配送，一些地區(qū)(如寧夏自治區(qū))在前期已經(jīng)試點了全自治區(qū)統(tǒng)一配送，配送地區(qū)中平原和山區(qū)相結合的招商方式。[8]實踐證明企業(yè)能夠接受并做好。另外，對這類地區(qū)也可單獨考慮,給予一定優(yōu)惠政策。

(3)實施物流外包和供應鏈管理所需要的技術問題。物流外包需要區(qū)域內(nèi)有現(xiàn)代物流企業(yè)可選擇，實施供應鏈管理則需要醫(yī)藥衛(wèi)生機構具有一定的衛(wèi)生信息化基礎。這兩個問題在“閔行模式 ”中并不處于核心地位，但由于能夠有效壓縮醫(yī)療機構物流管理成本和藥品采購成本，基本不存在政府、醫(yī)院等利益相關方主觀層面的反對，能否推廣主要取決于當?shù)氐奈锪鳂I(yè)發(fā)展情況、信息化程度和社會經(jīng)濟發(fā)展水平。物流外包和供應鏈管理在企業(yè)管理中早已是成熟的技術，只是在醫(yī)藥領域應用比較晚。我國東部地區(qū)和內(nèi)地規(guī)模較大的城市，物流業(yè)發(fā)育較為成熟，信息化發(fā)展水平也比較高，多數(shù)已具備實行物流外包和供應鏈管理的基礎。

統(tǒng)一實施物流外包、供應鏈管理，在以省為區(qū)域的范圍內(nèi)，面臨著區(qū)域地理情況復雜、經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡程度的問題?？朔乩聿町惡徒?jīng)濟不平衡方面的障礙，難度相對較大。兩類區(qū)域相比較，仍然以地(市)區(qū)域內(nèi)推廣應用的可行性比較高。

表2 “閔行模式 ”推廣的可行性分析

5 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣“閔行模式 ”的可行性分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是目前實施國家基本藥物制度的主體，也是探討該模式是否可推廣的重點問題。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣“閔行模式 ”，同樣涉及到區(qū)域范圍的問題，一般有以省為范圍和以市為范圍兩種方式。兩類區(qū)域內(nèi)推行的可能情況和問題分析如下。

5.1 以地市為區(qū)域在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣

基本的可行性分析結果與地市區(qū)域內(nèi)推廣的結果一致。區(qū)別在于：(1) 只在基層醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)推廣，藥品集中采購總量和市場份額會有所下降，價格下降空間會縮小。(2) 由于基層機構分布比較廣泛，配送成本的下降幅度可能會略小，但理論上不會高于現(xiàn)有配送成本。(3) 開展物流外包、供應鏈管理改造需要前期投入一定費用。由于藥品的總量可能偏少，帶來的成本控制收益會有所下降，前期投資的回收期延長，但長期看仍能帶來成本控制的效果。閔行區(qū)供應鏈管理改造由企業(yè)出資，在地級市全市統(tǒng)一采購的情況下，這一方式仍具可行性。但如果只在基層機構實施，企業(yè)出資改造的動力會有所下降，政府在實施改革的前期，可能需要一定的前期資金投入。(4) 在部分地級市中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構多為社會舉辦或者醫(yī)院舉辦，政府直接舉辦的比較少，推行“閔行模式”可能會演變成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聯(lián)合采購。

總體上，從實現(xiàn)規(guī)模效益的角度考慮在地市基層醫(yī)療機構推廣“閔行模式 ”，仍然具備可行性，只是預期效果可能會小一些。除規(guī)模效益略低外，“閔行模式 ”推行的其他效果仍然存在。短期內(nèi)，經(jīng)濟發(fā)達、人口數(shù)量比較多、政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占主導地位的地區(qū)，推行的可行性比較大。

5.2 以省為區(qū)域在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣

以省為區(qū)域在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣與在地市區(qū)域內(nèi)推廣相比較，區(qū)別在于：(1) 全省基層醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)集中采購，藥品集中采購總量和市場份額會比較大，價格下降空間會略大。(2) 全省范圍內(nèi)基層機構分布過于廣泛，且配送企業(yè)在招標業(yè)務中只負責基層機構的配送，配送成本可能會上升。如果實行二級配送，又可能引發(fā)配送效果問題。(3) 由于機構數(shù)量多、規(guī)模小、分布散，開展物流外包、供應鏈管理改造的前期投入成本相比較高，尤其全省范圍內(nèi)信息系統(tǒng)的建設，需要長期的過程。(4) 在第三方支付的主體、向醫(yī)療機構返還的比例等方面可能會出現(xiàn)一定的爭執(zhí)。

此外，介于地市和省之間，還有一種區(qū)域地市聯(lián)合的可能形式，能否采用主要取決于當?shù)氐牡厥姓g的合作溝通。

綜上分析，本研究基本結論為：“閔行模式”在實踐上具有推廣的價值基礎，理論上具有推廣的可行性，尤其以在地市級行政區(qū)內(nèi)推廣可行性更高一些。在推行過程中，隨著具體方式的不同，該模式將面臨著總體效益的差異，政府需要有一定的決策意志并投入相應的精力才能確保該模式的成功應用。

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[3] 黃靜琳, 唐仲進. 上海市醫(yī)療機構藥品集中招標采購現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢探討[J]. 藥學服務與研究, 2006, 6(4): 258-259.

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