180例急診患者退藥分析及對策

■ 張曉棟 陸國紅 劉曉琰 羅誠祖

藥品作為一種防病治病的特殊商品，其質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到患者的治療效果乃至生命安危。衛(wèi)生部于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定：“為保證患者的用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責(zé)任外，不得退換”，但醫(yī)院在執(zhí)行這一規(guī)定時卻由于種種原因不得不為一些患者辦理退藥手續(xù)。這一問題近年來引起了藥學(xué)界的廣泛關(guān)注，也是醫(yī)院藥劑科規(guī)范化管理中的一個棘手問題。為了尋找問題的根源，探討切實(shí)可行的管理措施，達(dá)到減少急診退藥的目的，筆者收集了我院急診藥房2009年5月共180例退藥處方，進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查和分析，并提出相應(yīng)的對策。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析了我院2009年5月所有急診患者退藥處方（以下簡稱“退方”）共180例。

1.2 研究方法

對所有退方按申請退藥科室、所退藥物種類、退藥原因進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。其中申請退藥科室包括內(nèi)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心胸外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、其他科室（耳鼻咽喉科、眼科、手外科、血管外科）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入并校正，經(jīng)SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，數(shù)據(jù)分析包括構(gòu)成比描述、頻數(shù)分析、卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 申請退藥科室分布及構(gòu)成比

180例退方中，共涉及開設(shè)急診業(yè)務(wù)的十余個科室，其中內(nèi)科108例，普外科28例，神經(jīng)內(nèi)科17例，神經(jīng)外科5例，骨科、泌尿外科各7例，心胸外科、婦產(chǎn)科各2例，其他科室4例，具體例數(shù)及構(gòu)成比見表1。

2.2 所退藥物分布情況

180例退方中，按給藥途徑，涉及口服藥41例（占22.8%），靜脈針劑142例（占78.9%）；按藥物種類，涉及抗菌藥65例（占36.1%），中成藥13例（占7.2%），精神藥品8例（占4.4%），局麻藥2例（占1.1%）。

41例涉及口服藥的退方中，前三位科室分別為內(nèi)科18例，神經(jīng)內(nèi)科7例，骨科6例；142例涉及靜脈針劑的退方中，前三位科室分別為內(nèi)科94例，普外科27例，神經(jīng)內(nèi)科10例；65例涉及抗生素的退方中，前三位科室分別為內(nèi)科43例，普外科13例，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、泌尿外科各2例。

2.3 退藥原因分析

2.3.1 退藥原因總體分布。180例退方中，由于“診斷錯誤”引起的8例；由于“處方錯誤”引起的57例；由于發(fā)生藥品不良反應(yīng)引起的退藥31例；由于患方原因拒絕使用藥物而引起退藥的11例；由于“治療方案改變、轉(zhuǎn)院或死亡”造成退藥的73例。具體例數(shù)及構(gòu)成比見表2。

表1 180例急診退方申請退藥科室分布及構(gòu)成比

表2 180例急診退方退藥原因及構(gòu)成比

2.3.2 退藥原因按科室分布。具體情況見表3。

3 討論

我院是一所大型三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，2008年年門急診量達(dá)243萬人次，住院人次達(dá)4.3萬人次，藥劑人員工作負(fù)荷相當(dāng)大。雖然按衛(wèi)生部規(guī)定，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換，但在臨床實(shí)際工作中，為了解決臨床醫(yī)生及患者的各種問題，減少醫(yī)患矛盾，又不得不對特殊情況的藥品予以退回。

長期以來我院急診退藥情況比較頻繁，給本已忙碌不堪的急診藥劑和收費(fèi)人員增加了許多額外的工作量，使正常的醫(yī)療工作受到了一定的影響，患者往返于醫(yī)生、收費(fèi)及發(fā)藥窗口，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生。另一方面，藥物離開藥房后，其安全性得不到保證，為了消除藥品不安全隱患及危害，我院規(guī)定退回的藥品一律不得再上架調(diào)配，頻繁的退藥事件每年也給醫(yī)院造成了不小的經(jīng)濟(jì)損失。結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果，筆者認(rèn)為可從以下幾方面入手，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和流程管理，提高藥品管理和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，減少急診退藥現(xiàn)象。

3.1 提高處方質(zhì)量，杜絕藥物濫用

現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展迅速，藥物更新?lián)Q代頻繁，且一種藥物在一個醫(yī)院有多個品規(guī)的情況也十分普遍。急診醫(yī)生工作強(qiáng)度大，接觸一位患者的時間往往只有幾分鐘，如何在短暫的時間內(nèi)做到合理檢查，合理治療，合理用藥，著實(shí)不易。作為臨床醫(yī)生，在開具處方、微機(jī)錄入醫(yī)囑時，一定要本著強(qiáng)烈的職業(yè)道德和責(zé)任心，仔細(xì)詢問患者既往病史、藥物過敏史、用藥史等情況，同時也應(yīng)不斷更新和豐富藥學(xué)知識，熟悉本院藥品信息，減少微機(jī)輸入差錯，充分了解各類常用藥品的適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)及相互作用，盡可能將這些情況在用藥前告知患者，全心全意做到以病人為中心，提高合理用藥水平。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者用藥依從性

隨著人民生活水平及文化素質(zhì)的提高，人民對醫(yī)療保健的需求和要求也越來越高，自我保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)?；颊咭呀?jīng)不滿足于以前嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑服藥，而是會特別關(guān)注藥品說明書中的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌癥等內(nèi)容，對藥品不僅會要求對癥，而且會要求高效、副作用小、價格低廉[1]。但絕大多數(shù)患者并不是醫(yī)藥專業(yè)人員，比如經(jīng)常會把“慎用”、“忌用”、“禁用”幾個概念搞混，也會把說明書上可能發(fā)生的不良反應(yīng)誤認(rèn)為必然發(fā)生的不良反應(yīng)。如果臨床醫(yī)生和藥師沒有充分認(rèn)識到患者心理的改變，沒有充分尊重患者的知情同意權(quán)，醫(yī)患溝通不力，則因患方原因而造成退藥的事件會相應(yīng)增多。結(jié)合急診工作的特點(diǎn)，應(yīng)給患者制定安全、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、合理的用藥方案，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，耐心進(jìn)行用藥解釋，取得患者理解，提高患者用藥依從性。

3.3 依靠信息系統(tǒng)平臺，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理

急診是治療處理各類急性病及慢性病急性發(fā)作的部門，患者流動性大，病情變化快，各科臨床醫(yī)生在用藥上應(yīng)該力求“安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)”。良好的醫(yī)院信息系統(tǒng)可以在一定程度上降低退藥現(xiàn)象發(fā)生的幾率，減少醫(yī)患矛盾。醫(yī)院應(yīng)該充分依靠信息系統(tǒng)平臺，加強(qiáng)處方管理和監(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。如在急診醫(yī)囑錄入模塊中限定急診口服藥為3天或最小規(guī)格用量，補(bǔ)液為1～2天用量，以減少因患者病情變化、治療方案中途改變、轉(zhuǎn)院或收治入院、患者死亡等原因造成的退藥。醫(yī)生工作站也應(yīng)嵌入合理用藥系統(tǒng)[2]，對于多種藥品的互相作用和配伍禁忌情況作出提示，這些功能將有助于避免處方差錯，減少退藥事件的發(fā)生。對于屢次因醫(yī)方原因造成退藥的臨床醫(yī)生應(yīng)有一定的考核和處罰措施，將責(zé)任落實(shí)到人。

表3 180例急診退方退藥原因按科室分布情況

3.4 藥學(xué)服務(wù)關(guān)口前移，強(qiáng)化臨床藥師在急診醫(yī)療中的作用

急診醫(yī)生流動性大，用藥習(xí)慣迥異，作為急診藥師應(yīng)更嚴(yán)格對處方的審核，尤其是藥物互相作用和配伍禁忌，在審核處方后認(rèn)為用藥存在不適宜時應(yīng)及時告知處方醫(yī)師更改醫(yī)囑。若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或存在潛在不良反應(yīng)危險的，應(yīng)拒絕調(diào)配。其次，急診藥師應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和藥學(xué)知識水平，對各種藥物的藥理特點(diǎn)、藥代動力學(xué)、適應(yīng)癥、用法用量等專業(yè)知識要牢固掌握，在最大程度上減少因藥物不良反應(yīng)、不合理處方造成的退藥現(xiàn)象。

隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥學(xué)部（藥劑科）從其工作性質(zhì)、職責(zé)范圍上來說已超出了“藥劑”的概念，從傳統(tǒng)臨床藥學(xué)服務(wù)階段逐步向藥療保?。≒harmaceutical Care, PC）階段轉(zhuǎn)變[3]，這要求藥師要從患者健康利益出發(fā)，從“面向藥品”轉(zhuǎn)向“面對患者”，從“對物”改為“對人”，從被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，將藥學(xué)服務(wù)的關(guān)口從發(fā)藥窗口前移到臨床第一線。具體到急診藥事服務(wù)工作，應(yīng)結(jié)合急診醫(yī)療工作的特點(diǎn)，積極開展以合理用藥為核心的急診臨床藥學(xué)工作[4]。建議選派業(yè)務(wù)過關(guān)的藥師定期參與急診留觀、急診病房患者的診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高急診醫(yī)療質(zhì)量。

退藥問題是全國各醫(yī)院普遍存在的問題，醫(yī)院應(yīng)完善各項(xiàng)相關(guān)制度，加強(qiáng)臨床醫(yī)生、藥師職業(yè)精神和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時向臨床醫(yī)生發(fā)布藥品信息，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，提升臨床藥師服務(wù)患者的能力和水平，最大限度減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，使醫(yī)院藥事管理工作更科學(xué)、合理、規(guī)范。

[1]張星.776例門診患者退藥情況分析[J].實(shí)用藥物與臨床,2007,(10):65.

[2]楊樟衛(wèi),胡晉紅.醫(yī)院藥學(xué)信息系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)證模型[J].中國藥房,2006,21:1616.

[3]董恒進(jìn),曹建文.醫(yī)院管理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2008:244.

[4]吳麗華,吳喜春,楊威.從患者退藥談醫(yī)院用藥須關(guān)注的問題[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,(5):133.