臨床路徑智能化建設(shè)在我院的實施

■ 宋 麗 范理宏

1 概述

1.1 臨床路徑提出背景及發(fā)展狀況

早期的臨床醫(yī)療活動往往由每個醫(yī)生按照自己的診治思維及診療經(jīng)驗對病人進行診治，不同的醫(yī)生診治同一病人，診療費用、效果往往不同。醫(yī)療費用居高不下、醫(yī)療質(zhì)量隱患多、過度醫(yī)療普遍存在、醫(yī)療資源浪費等難題是當前醫(yī)療行業(yè)的顯著矛盾。因此，必須探求新的有效方法規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量。

通過實踐與研究，臨床路徑作為一種標準化的診療模式[1]被提出。臨床路徑是指醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。

2009年衛(wèi)生部召開了臨床路徑管理啟動工作會議，頒布了100多種常見疾病的臨床路徑，成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，對臨床路徑試點工作提供技術(shù)指導(dǎo)，旨在進一步推動臨床路徑在我國醫(yī)療系統(tǒng)的實質(zhì)性應(yīng)用。

2008年我院已制訂了116個病種的臨床路徑，且已形成正式的路徑指南。臨床路徑覆蓋了全院70%以上的常見病種，并在臨床科室廣泛實施，效果顯著。但目前國內(nèi)對臨床路徑的應(yīng)用，多數(shù)局限于紙質(zhì)路徑管理的方式。

1.2 臨床路徑信息化建設(shè)實施背景

目前，在我國一些醫(yī)療機構(gòu)，臨床路徑都僅僅作為一種概念被引入，并未完全貫通于整個醫(yī)療工作的實際流程中，尚未真正實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享、醫(yī)患之間的互通以及治療流程的系統(tǒng)化。

隨著我院臨床路徑工作的深入，我們發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)版臨床路徑管理方式，存在如下缺陷:（1）臨床路徑執(zhí)行不便。臨床路徑中所涉及到的診療活動項目繁多，對于每天需要接觸許多不同病種的醫(yī)生和護士來說，記住并管理這些每天必須進行的項目，是一件非常困難的事 ；（2）路徑的執(zhí)行完全依靠醫(yī)師的自覺性，不能保證每個醫(yī)生都按照臨床路徑進行診療，難以確保臨床路徑的較高執(zhí)行率；（3）對紙質(zhì)版臨床路徑執(zhí)行情況的督查耗時耗力，管理者需要去查閱終末病史對照臨床路徑指南，判斷診療行為是否按照臨床路徑進行，并且這種督查只是患者出院后對診療行為的回顧性調(diào)查，監(jiān)管是滯后的，缺乏及時的監(jiān)管手段。難以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；（4）紙質(zhì)版臨床路徑缺少病種信息的集成和支持[2]，缺少系統(tǒng)收集和分析的知識庫，難以對路徑的執(zhí)行率、差異率、單病種指標達標率等指標進行實時統(tǒng)計。

要解決這些問題，就需要將臨床路徑信息化、智能化，為臨床路徑的執(zhí)行提供切實可行的實施方法，確保路徑實施的可靠性，并且提高實施效率。

2 臨床路徑智能化建設(shè)主要特征及實施方式

我院在醫(yī)院管理者、計算機中心專家、軟件開發(fā)工程師及臨床醫(yī)學(xué)專家的共同努力下設(shè)計了智能化臨床路徑流程，包括3大模塊：

2.1 臨床路徑執(zhí)行模塊

臨床路徑執(zhí)行方法已經(jīng)申請專利。智能化臨床路徑系統(tǒng)是基于圖1所示的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（包括醫(yī)療信息管理系統(tǒng)、若干用戶終端、在二者之間實現(xiàn)通信的通信網(wǎng)絡(luò)）輔助來實現(xiàn)的。

臨床路徑系統(tǒng)的技術(shù)平臺采用的是面向服務(wù)的架構(gòu)(SOA)[3]，該總體架構(gòu)（如圖2所示）符合信息化系統(tǒng)建設(shè)的技術(shù)發(fā)展趨勢，其核心服務(wù)組件在其他醫(yī)療領(lǐng)域具備很強的復(fù)用性。

以下結(jié)合我院心?；颊邚娜朐旱匠鲈旱恼麄€診療過程來說明智能化臨床路徑的具體實施步驟：

病人信息及病種信息通過通信網(wǎng)絡(luò)傳送至醫(yī)療信息管理系統(tǒng)CIS(Clinical Information System)，系統(tǒng)根據(jù)所述特定診斷結(jié)果將患者引入相應(yīng)路徑前的評估系統(tǒng)，根據(jù)評估結(jié)果自動匹配到對應(yīng)的急性心梗臨床路徑步驟。

然后自動按照時間順序，進行相應(yīng)診療活動項目，并在路徑管理系統(tǒng)中自動顯示相應(yīng)的診療活動項目是否執(zhí)行。如果在對應(yīng)的時間間隔內(nèi)相應(yīng)的診療活動項目未執(zhí)行，患者無法進入下一個路徑步驟，當點擊路徑的下一步驟時，系統(tǒng)會自動跳出一個對話框，要求醫(yī)生填寫未執(zhí)行理由（這可以保證醫(yī)生嚴格按照標準化的診療常規(guī)進行診療活動，確保醫(yī)療安全，保證醫(yī)療質(zhì)量）。

圖1 臨床路徑管理系統(tǒng)的組成部件

圖2 臨床路徑管理系統(tǒng)的拓撲結(jié)構(gòu)

圖3 臨床路徑執(zhí)行過程圖

只有醫(yī)生填寫了理由，才能順利進入路徑的下一步驟。路徑系統(tǒng)自動同步顯示病人的臨床路徑執(zhí)行情況，并且通過網(wǎng)絡(luò)傳送到醫(yī)院管理者的電腦終端，便于管理者了解路徑的執(zhí)行情況，了解臨床的各項指標（住院費用、天數(shù)等），同時為管理決策的提出收集醫(yī)療數(shù)據(jù)。患者自入院開始的智能化臨床路徑執(zhí)行大體步驟如圖3。

醫(yī)生通過自動醫(yī)囑系統(tǒng)可以便捷地、隨時隨地、有效地下達臨床醫(yī)囑，并且可以根據(jù)需要隨時刪除、添加、組合醫(yī)囑，明顯提高工作效率。使醫(yī)生真正在臨床路徑指導(dǎo)下自動地進行規(guī)范化診療，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量[4]、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療差錯。被引入路徑的患者，醫(yī)囑的下達、審核、執(zhí)行、打印，病歷的書寫等診療項目均可以在路徑的執(zhí)行系統(tǒng)中完成，實現(xiàn)信息化醫(yī)院管理的目標。這樣可以明顯提高醫(yī)生的工作效率，具體的電子醫(yī)囑操作流程如圖4所示。

圖4 電子醫(yī)囑工作流程

圖5 臨床路徑統(tǒng)計模塊

圖6 臨床路徑數(shù)據(jù)庫模塊

2.2 臨床路徑統(tǒng)計模塊

臨床路徑系統(tǒng)可以自動將進入路徑的患者人數(shù)、住院天數(shù)、住院費用、差異率、完成率，單病種指標達標率等指標進行統(tǒng)計，存儲于存儲單元中，并通過處理器處理，將統(tǒng)計結(jié)果由顯示屏輸出。點擊路徑信息管理系統(tǒng)的統(tǒng)計按鈕就可以得到相應(yīng)的多個匯總和明細報表，相應(yīng)地按照醫(yī)生的需要可以生成各種形象的、直觀的圖形（直方圖、餅圖、直條圖等），這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)醫(yī)生可以自由導(dǎo)出，根據(jù)科研需要生成Word文檔、 Excel表格等，大大方便科研使用。實現(xiàn)了對醫(yī)療行為的及時管控，成為路徑評估、路徑改進的有力依據(jù)。同時醫(yī)院管理者可以及時查看統(tǒng)計數(shù)據(jù)，及時了解臨床指標，制定醫(yī)院工作計劃，做出合理管理決策。統(tǒng)計模塊如圖5所示：

2.3 臨床路徑數(shù)據(jù)庫模塊

臨床路徑數(shù)據(jù)庫包含不同單病種的臨床路徑知識，提供藥劑、檢查、檢驗、營養(yǎng)、護理衛(wèi)教等醫(yī)療臨床專業(yè)知識及經(jīng)驗，可以嵌入到分布式的臨床路徑及不同醫(yī)療系統(tǒng)，并支持知識條目的集中手動更新，同時也具備對引入知識庫的系統(tǒng)裝置進行智能監(jiān)控，根據(jù)監(jiān)控報告，知識庫具備自動識別和完善的特征。建立臨床路徑的知識庫，能夠簡化醫(yī)生工作，加快醫(yī)院效率。

3 討論

我院自2009年下半年，根據(jù)“衛(wèi)生部臨床路徑管理總體規(guī)則“對我院的臨床路徑進行修訂，自2009年10月份在心內(nèi)科建立了5個病種（急性心梗、心衰、室上速、先天性心臟病、房顫射頻消融）的智能化路徑模型，嵌入醫(yī)生的工作流程，并試運行，運行反映較好。經(jīng)過幾個月臨床路徑智能化建設(shè)的運行，我們深深體會到臨床路徑智能化建設(shè)具有重要意義：

智能化臨床路徑系統(tǒng)是通過計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來實施臨床路徑的一種方法[5]，通過該系統(tǒng)來管理臨床路徑執(zhí)行步驟。該系統(tǒng)以患者為中心，以時間為順序，它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。使醫(yī)療的時間性得到嚴格的保證，并利用日漸成熟的寬帶網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，探索更加合理高效的工作流程，從最大程度上保障患者的利益，在縮短平均住院天數(shù)的同時，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

臨床路徑與醫(yī)生的診療流程進行整合，將臨床路徑模塊嵌入醫(yī)師的工作平臺，并進行優(yōu)化，建立進入路徑前的評估系統(tǒng)、自動醫(yī)囑系統(tǒng)、信息報告系統(tǒng)，貫穿電子醫(yī)囑、電子病歷、所有檢查的電子申請系統(tǒng)，智能感知醫(yī)生對路徑的執(zhí)行情況，且在CIS中及時反饋，給予患者最規(guī)范、最個性化的診療行為。

智能化路徑系統(tǒng)可以對醫(yī)生的臨床醫(yī)療過程進行全方位自動監(jiān)控，對于不合理的醫(yī)療行為進行提醒，并自動采集過程中的醫(yī)療措施（行為）數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策者提供醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計。通過計算機管理信息系統(tǒng)可以實現(xiàn)對某一疾病從入院到出院整個診療過程的全程監(jiān)控，使質(zhì)量管理從終末管理向過程管理轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療服務(wù)過程變得清晰、具體、可控。

通過實施電子化臨床路徑系統(tǒng)，其有效性將得到最大程度的提高。 從患者進入醫(yī)院到離開醫(yī)院，整個流程中，醫(yī)療護理人員該如何操作，系統(tǒng)均有明確、細致的規(guī)定和警示。同時，醫(yī)生能夠及時全面了解患者的各種診療信息，為快速準確診斷奠定了良好的基礎(chǔ)；并通過各種輔助診療系統(tǒng)的開發(fā)來提高檢查檢驗結(jié)果的準確及時性，也能同時把醫(yī)生護士各種可能的差錯降到最低，達到醫(yī)療質(zhì)量最佳化。此路徑系統(tǒng)在三生的帶教、實習(xí)、輪轉(zhuǎn)中起到不可替代的作用，同時實現(xiàn)醫(yī)療的勻質(zhì)化。

總之，智能化臨床路徑[6]不是對以往紙質(zhì)版臨床路徑模板的簡單改良，而是實現(xiàn)了臨床路徑的智能化管理。智能化臨床路徑管理系統(tǒng)集成到自動醫(yī)囑、電子申請單、電子病歷中，可以動態(tài)、可視化配置臨床路徑步驟，大大提高臨床路徑的執(zhí)行率及管理效率。并且此路徑管理系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)庫共享，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，大大簡化了臨床路徑記錄程序，操作簡便快捷，極大地提高了醫(yī)療效率。臨床路徑系統(tǒng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的使用數(shù)據(jù)可以為知識庫的更新、科研、臨床路徑的持續(xù)改善與完善起非常重要的作用。

[1]By Steven L. Lee, Matthew Sena,et al. A Multidisciplinary Approach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol: Process,Rationale, and Initial Results[J].Elsevier Science,2003,10(38) : 358-362.

[2]BRIN K-H UISA, VAN ACHTERBERG T .Pain management:a review of organization models with integrated processes for the management of pain in adult cancer patients[J].clinical nursing,2008,17(5):1986-2000.

[3]楊宏橋,李書章,趙軍平,等.自適應(yīng)臨床路徑建模中組織符號學(xué)方法研究[J].計算機工程與設(shè)計,2009,30(13):3189-3192.

[4]張宏雁.臨床路徑制訂與住院診療質(zhì)量實施控制中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(6):336-338.

[5]裴振安,潘佩光,潘奔前,等.智能型住院臨床路徑的開發(fā)與實施初探[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,26(4):60-61.

[6]劉永.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2009,4(7):81-82.