我院2007年3月～2008年3月肝病住院患者抗菌藥物應用調(diào)查分析

段 蓉，王瑞臣，閆 晨，李正翔（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市 300052）

抗菌藥物對治愈疾病起著至關重要的作用，但不合理應用所引起的耐藥菌株產(chǎn)生和不良反應的發(fā)生嚴重影響了臨床治療的效果，甚至會危及患者的生命安全[1]。因此，如何加強抗菌藥物合理應用，已成為廣大醫(yī)師和患者關注的重點與焦點。肝臟是許多抗菌藥物代謝的場所，肝病患者抗菌藥物應用是否合理更應引起重視。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按病歷號隨機抽取我院2007年3月～2008年3月消化科肝病住院患者200例，填寫調(diào)查表。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，設計調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）患者基本情況：病歷號、性別、年齡、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、診斷及預后情況；（2）用藥情況：抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、給藥途徑、用藥劑量、用藥起止時間、用藥目的、病原菌送檢情況；（3）其他情況：合并用藥情況、有無與用藥相關的不良反應記錄等。限定日劑量（DDD）數(shù)據(jù)來自2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》及《新編藥物學》（第15版）。DDD是世界衛(wèi)生組織推薦的用于研究藥物應用合理性的指標，該指標以健康成人每日常用劑量為標準，將臨床應用的藥物劑量換算成累積DDD值。以藥物利用指數(shù)（DUI）數(shù)據(jù)作為評價藥物是否濫用的指標，其計算公式[2]為：DUI＝總用藥量/（DDD×用藥天數(shù)）。選擇應用頻率列前10位的藥品進行統(tǒng)計，DUI＞1為用藥不合理，DUI≤1為用藥合理。所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本次調(diào)查中，男性113例，女性87例；年齡16～87歲，平均（61.11±14.84）歲。其中，50～80歲者145例，占72.50%。住院時間為2～139 d，平均（23.80±21.32）d。預后情況：治愈4例，好轉(zhuǎn)141例，未愈13例，轉(zhuǎn)院1例，自動出院30例，死亡11例。患者病種情況統(tǒng)計見表1、表2。

2.2 抗菌藥物品種

本次調(diào)查的200例肝病住院患者中，136例應用抗菌藥物，應用率為68.00%。應用的抗菌藥物涉及7類24種，包括：青霉素類（2種）、頭孢菌素類9種（第1代頭孢菌素類2種，第2代頭孢菌素類3種，第3代頭孢菌素類4種）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（3種）、氨基糖苷類（1種）、大環(huán)內(nèi)酯類（3種）、喹諾酮類（3種）、硝基咪唑類（3種）。頭孢菌素類藥中，以第3代頭孢菌素類藥為主（38例，占80.85%）。各類抗菌藥物種類、應用例數(shù)及構成比統(tǒng)計見表3。

2.3 抗菌藥物應用目的和給藥途徑

給藥途徑主要以靜脈滴注（76.47%）為主，給藥途徑為口服者6例，占4.41%。給藥途經(jīng)與用藥目的及構成比統(tǒng)計見表4。

2.4 抗菌藥物的預防性應用

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多應用喹諾酮類藥預防感染發(fā)生（25例），占預防性用藥患者的64.10%。應用時間為3～4 d，2例應用10 d以上。預防性應用抗菌藥物種類、例數(shù)及構成比統(tǒng)計見表5。

表1 肝功能異?；颊卟》N分類及構成比Tab 1 Classification and constituent ratio of patients with abnormal liver function

表2 肝功能異常患者合并疾病分類Tab 2 Classification of complication in patients with abnormal liver function

表3 抗菌藥物種類、應用例數(shù)及構成比統(tǒng)計Tab 3 Category of antimicrobials，number of samples and its constituent ratio

2.5 藥物聯(lián)用情況

本次調(diào)查的200例患者中，136例應用抗菌藥物，其中單用102例，占75.00%；34例二聯(lián)用藥，占25.00%。二聯(lián)用藥者中，6例為間隔二聯(lián)用藥。抗菌藥物二聯(lián)用藥情況統(tǒng)計見表6。

表4 給藥途徑、用藥目的及構成比統(tǒng)計Tab 4 Route of administration，medication purpose and its constituent ratio

表5 預防性應用抗菌藥物種類、例數(shù)及構成比統(tǒng)計Tab 5 Category of prophylactic application of antimicrobials，number of samples and its constituent ratio

2.6 細菌培養(yǎng)送檢率

136例應用抗菌藥物的患者中，35例送檢細菌培養(yǎng)，占25.74%，在治療性應用抗菌藥物患者中占36.08%。其中，痰培養(yǎng)25例/次，血培養(yǎng)9例/次，腹水培養(yǎng)8例/次，便培養(yǎng)5例/次。腹水培養(yǎng)與血培養(yǎng)均為陰性；痰培養(yǎng)結(jié)果以草綠色鏈球菌（10例/次）、干燥奈瑟氏菌（9例/次）感染為主，個別患者有銅綠假單胞菌（3例/次）、洛菲不動桿菌（1例/次）、鮑曼不動桿菌（1例/次）感染，另有真菌感染；便培養(yǎng)結(jié)果以大腸埃希菌（5例/次）感染為主，同時也有奇異變形桿菌（2例/次）、陰溝桿菌（1例/次）感染。在藥物選擇上，皆根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗選用敏感抗菌藥物治療，多為喹諾酮類藥和頭孢菌素類藥，預后效果良好。

表6 抗菌藥物二聯(lián)用藥情況統(tǒng)計Tab 6 Utilization of antimicrobials combination

2.7 用藥頻度（DDDs）與DUI情況

DDDs排序列前10位的抗菌藥物及其DUI統(tǒng)計見表7（表中所列藥品均為注射劑）。

表7 DDDs排序列前10位的抗菌藥物及其DUI統(tǒng)計Tab 7 Top 10 antimicrobials in the list of DDDs and its DUI

2.8 不良反應情況

本次調(diào)查中，有3例患者出現(xiàn)抗菌藥物不良反應，其中2例為應用左氧氟沙星后發(fā)生過敏反應，全身不適；1例應用左氧氟沙星后感到胃部不適。不良反應發(fā)生率為2.21%。

2.9 合并用藥情況

本次調(diào)查中，合并應用抗病毒藥6例；應用抗真菌藥6例；應用肝臟輔助藥133例，涉及藥物8種，分別為還原型谷胱甘肽（104例）、腺苷蛋氨酸（22例）、精氨酸（11例）、乳果糖（14例）、多烯磷脂酰膽堿（40例）、促肝細胞生長素（2例）、雙環(huán)醇（3例）、硫普羅寧（45例）。

3 分析與討論

本次調(diào)查的200例肝病住院患者中，136例應用抗菌藥物，應用率為68.00%，與衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（低于50%）和世界衛(wèi)生組織（低于30%）的要求尚存在差距。所選用的抗菌藥物中，喹諾酮類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑和硝基咪唑類藥應用較多。頭孢菌素類藥中，以應用第3代頭孢菌素類藥為主（38例，占應用頭孢菌素患的80.85%），這可能與本次調(diào)查中34例患者合并自發(fā)性腹膜炎有關。選用第3代頭孢菌素類藥符合預防和治療自發(fā)性腹膜炎的用藥原則[3]。

肝臟是許多抗菌藥物代謝的場所，肝病患者選用抗菌藥物尤其應注意避免對肝臟的損害，肝功能不全者選用β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古霉素類、多粘菌素和磷霉素等較為安全[2]。本次調(diào)查中選用的多種抗菌藥物，如頭孢噻肟、阿洛西林、阿奇霉素、替硝唑、甲硝唑等，肝病患者應用時需根據(jù)病情狀況注意調(diào)整劑量。本次調(diào)查表明，我院肝病住院患者以老年人居多，50～80歲者145例，占72.50%，更應根據(jù)患者的感染情況、肝腎狀況，合理選用抗菌藥物，并及時調(diào)整劑量。

有研究表明，我國住院患者抗菌藥物應用率高的原因，是預防性用藥過濫，占66.14%[4]。本次調(diào)查顯示，我院肝病住院患者預防性應用占應用抗菌藥物者的28.68%，僅占總肝病住院患者的19.50%。這與肝病醫(yī)師規(guī)范應用抗菌藥物、嚴格掌握抗菌藥物應用指征有關?！犊咕幬锱R床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）指出：預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。醫(yī)師不宜過分依賴抗菌藥物預防感染。本次調(diào)查中，多應用喹諾酮類藥預防感染發(fā)生（25例，占64.10%），預防性應用抗菌藥物多為3～4 d，僅2例應用10 d以上。因而，預防性選用抗菌藥物時，一定要有針對性，但還需進一步加強抗菌藥物的預防性應用管理，嚴格控制其用藥時間。

抗菌藥物聯(lián)用情況，單用102例，占75.00%；34例為二聯(lián)用藥，占25.00%?！吨笇г瓌t》要求，抗菌藥物聯(lián)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。本次調(diào)查中，主要的聯(lián)用方式為硝基咪唑類+喹諾酮類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑+硝基咪唑類，頭孢菌素類+硝基咪唑類。說明醫(yī)師在臨床應用抗菌藥物時，考慮到使各類抗菌藥物相互協(xié)同作用，以擴大抗菌譜。但如此聯(lián)用抗菌藥物無針對性，會導致細菌耐藥性的產(chǎn)生，可能會增加日后治療的難度?！吨笇г瓌t》也指出：用于預防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。需要加以關注的是，繁殖期殺菌劑（青霉素類）與速效抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類）合用具有拮抗作用；繁殖期殺菌劑（頭孢菌素類）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）合用雖有協(xié)同作用，但會增加腎毒性。因而，在臨床應用時應予以關注，盡量避免抗菌藥物不合理聯(lián)用。

由表6可知，大多數(shù)抗菌藥物的DUI≤1，說明我院用藥基本合理。但左氧氟沙星、莫西沙星、依替米星的DUI＞1，可能是由于用藥劑量較大，時間過長引起的，且依替米星在肝病患者中應用應適當調(diào)整劑量。當然，只統(tǒng)計DDDs與DUI也存在著一定的片面性，只能在藥物劑量方面有一定的提示，并不能全面、客觀反映藥物選用是否合理，因為細菌耐藥性的增強對抗菌藥物用量增大也有很大的影響[5]。

我院應用抗菌藥物者細菌培養(yǎng)標本的送檢率僅為25.74%。根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，抗感染治療效果良好。但由于送檢率較低，抗菌藥物的選用在總體上仍存在不合理現(xiàn)象。有研究[4]表明，感染部位和致病菌明確，抗菌藥物的有效率達88.8%；感染部位和致病菌都不明確，則有效率只有37.5%。在感染部位和致病菌明確的前提下，根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、不良反應、藥動學和藥效學特點，選擇敏感、有效的抗菌藥物[1]，可有效提高抗感染治療的有效率，避免醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生，并減輕患者的經(jīng)濟負擔。因而，加強對感染性疾病正確、及時的病原學診斷，是抗菌藥物合理應用的前提與保障。

本次調(diào)查中，有3例患者出現(xiàn)抗菌藥物不良反應，其中2例患者為應用左氧氟沙星后發(fā)生過敏反應，全身不適；1例患者應用左氧氟沙星后感到胃部不適。不良反應發(fā)生率為2.21%。一些抗菌藥物會產(chǎn)生肝、腎毒性等多方面不良反應，對于肝病患者應用抗菌藥物，更應加強對其肝功能指標的監(jiān)測，避免藥物性肝損害的發(fā)生。抗菌藥物誘發(fā)的肝損害大致可分為2類：（1）與劑量有關的可預測的損害；（2）屬于特異反應的肝臟損害，難以預測，很少與劑量有關。肝病患者選用抗菌藥物，應對抗菌藥物品種、劑量、應用時間、給藥途徑等方面均應予以關注[6]，以合理應用。

綜上，本次的調(diào)查結(jié)果顯示，我院肝病住院患者應用抗菌藥物基本合理，但還存在著一些問題。因此，有必要進一步加強抗菌藥物應用管理，以減少不合理用藥，促使抗菌藥物在肝病患者中的應用真正做到安全、有效、經(jīng)濟、合理。

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