廣安市3家醫(yī)院2005年1月～2008年1月抗生素和非甾體類抗炎藥利用分析

任素蘭，李曉云（四川廣安市人民醫(yī)院藥劑科，廣安市 638000）

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取我市3家醫(yī)院（三級(jí)乙等、二級(jí)和無(wú)等級(jí)醫(yī)院各1家）2005年1月～2008年1月門診和住院成人處方10萬(wàn)張，兒科處方2萬(wàn)張，對(duì)其中抗生素和非甾體類抗炎藥的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1.2 方法

藥品的限定日劑量（DDD）多取自《中國(guó)藥典》（2005年版）、《新編藥物學(xué)》（第15、16版）和藥品說(shuō)明書(shū)。用藥頻度（DDDs）＝某藥的總用量/DDD[1]。DDDs越大，表明該藥的使用傾向越大。藥物利用指數(shù)（DUI）＝DDDs/總用藥天數(shù)。以DUI作為考察藥物是否濫用的指標(biāo)，DUI≤1為用藥合理，否則為不合理、有濫用傾向[2]。

2 結(jié)果

各年度主要抗生素和非甾體類抗炎藥應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

3 分析與討論

3.1 DUI和DDDs排序分析

由表1可見(jiàn)，有10種抗生素、3種非甾體類抗炎藥的DUI＞1，表明有濫用傾向。3年來(lái)，DUI＞1的抗生素和非甾體類抗炎藥品種有增無(wú)減。而DDDs排序顯示，高價(jià)位的抗生素應(yīng)用幾率呈上升趨勢(shì)，青霉素、頭孢唑啉等低價(jià)位藥品在臨床有淘汰傾向。

3.2 處方質(zhì)量分析

3.2.1 診斷與用藥不符。如，診斷為神經(jīng)衰弱，卻應(yīng)用了2種以上的非甾體類抗炎藥，如尼美舒利、美洛昔康、醋氯芬酸。

3.2.2 不管什么原因、什么部位感染、病情是否相同，患者的處方居然一字不差。

3.2.3 某些低年資兒科醫(yī)師的重復(fù)用藥和“大包圍”現(xiàn)象較嚴(yán)重。每位患者都是3～4張?zhí)幏?，處方上有抗病毒藥、抗生素。靜止期殺菌劑和繁殖期殺菌劑同用、同類藥品聯(lián)用、中西藥同用。同時(shí)靜脈輸入3～4種抗生素，再口服同類藥品4～5種。如，美洛西林和氨氯西林、苯唑西林或阿奇霉素并用，再并用頭孢他啶或頭孢噻肟，再并用炎琥寧；有的醫(yī)師將2種以上的頭孢菌素類注射劑聯(lián)合應(yīng)用輸液，同時(shí)再口服頭孢克洛、阿奇霉素等，另加3種非甾體類抗炎藥：布洛芬口服液、小兒貝諾酯、小兒氨酚黃那敏或萘普生。有的患兒處方少則4張，多則5～6張。有位患兒用藥后大汗淋漓、四肢厥冷。

3.2.4 兒科醫(yī)師給2歲以內(nèi)的患兒開(kāi)喹諾酮類藥止瀉。

在大型的國(guó)際性活動(dòng)籌備期間，在具備條件的情況下，志愿者英語(yǔ)服務(wù)能力的培訓(xùn)也可以通過(guò)開(kāi)設(shè)課程的形式開(kāi)展。具體課程建議包括活動(dòng)英文資料習(xí)得課程、跨文化交際課程、簡(jiǎn)易ESP運(yùn)用課程、口譯能力提升課程等。通過(guò)課程的開(kāi)設(shè)，系統(tǒng)化地對(duì)重大國(guó)際型活動(dòng)志愿者的英語(yǔ)服務(wù)能力進(jìn)行培訓(xùn)和提升，保證志愿者英語(yǔ)語(yǔ)言服務(wù)的國(guó)際化水準(zhǔn)。

3.2.5 高血壓患者給予多種非甾體類抗炎藥。

3.2.6 對(duì)上呼吸道感染患者（無(wú)論是兒童還是成人），從不首選青霉素，而是首選價(jià)格頗貴的其它青霉素類和頭孢菌素類，青霉素只是用來(lái)做皮試。其實(shí)，許多藥品不是因其副作用較大被淘汰，而是因醫(yī)師長(zhǎng)期不應(yīng)用被迫趨于淘汰，像青霉素和頭孢唑啉。

表1 各年度主要抗生素和非甾體類抗炎藥應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 The application of main antibiotics and non-steroidal anti-inflammatory drugs each year

3.2.7 很少做藥敏試驗(yàn)，直接用藥者居多。由于頻繁、多品種、大劑量應(yīng)用抗生素，造成菌群失調(diào)的病例較多，如皮膚、口腔、肛門真菌感染，在老年患者中尤其多見(jiàn)。

3.2.8 醫(yī)師用藥前不詢問(wèn)患者過(guò)敏史，對(duì)于口服青霉素、頭孢菌素類直接寫(xiě)“繼用”（繼續(xù)使用的意思），往往是患者到藥房取藥，詢問(wèn)是什么藥品時(shí)才發(fā)現(xiàn)其有該類藥品的過(guò)敏史，這樣不僅很危險(xiǎn)，而且給患者和醫(yī)院帶來(lái)退藥之類的麻煩，同時(shí)患者對(duì)醫(yī)師的技術(shù)和態(tài)度產(chǎn)生質(zhì)疑，無(wú)形中造成了醫(yī)患矛盾。

3.2.9 超大劑量應(yīng)用抗生素和非甾體類抗炎藥。

3.3 濫用原因分析

3.3.1 基礎(chǔ)條件差，驅(qū)動(dòng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，基層醫(yī)院用藥與報(bào)道[3]相似。政府對(duì)基層醫(yī)院人力、物力、財(cái)力投入不足；醫(yī)院的效益工資是根據(jù)創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益來(lái)制定的；加上醫(yī)療設(shè)備陳舊、觀念較原始、技術(shù)水平較低等，以多開(kāi)藥來(lái)完成任務(wù)，談不上先進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，憑經(jīng)驗(yàn)用藥者居多。這樣造成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象經(jīng)久不衰。

3.3.2 醫(yī)師接受再教育的機(jī)會(huì)少，其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員更談不上出外進(jìn)修，使得自身知識(shí)老化。加之醫(yī)院多年形成“重醫(yī)輕藥”思想，臨床醫(yī)師雖然對(duì)疾病診斷很熟悉，但畢竟不是藥學(xué)專業(yè)人員，對(duì)于藥物的理化性質(zhì)、新劑型、配伍、副作用等認(rèn)識(shí)存在不足。再者，部分醫(yī)師認(rèn)為自己在醫(yī)院是技術(shù)權(quán)威的代言人，其余任何專業(yè)都不值一提，藥師的建議只是對(duì)其技術(shù)水平的貶低，結(jié)果造成所用藥品和疾病診斷不符、濫用藥品。如，高血壓患者同時(shí)給予非甾體類抗炎藥2～3種，這類藥主要是抑制前列腺素合成而起作用，前列腺素是體內(nèi)的擴(kuò)血管物質(zhì)，前列腺素減少，血壓上升，對(duì)于高血壓患者是非常危險(xiǎn)的。

3.3.3 部分科室人員片面追求經(jīng)濟(jì)效益，利潤(rùn)高的藥品應(yīng)用率偏高。

3.3.4 領(lǐng)導(dǎo)對(duì)合理用藥認(rèn)識(shí)不足，只是單純控制某些促銷藥品的銷售量，卻不過(guò)問(wèn)這些藥品應(yīng)用是否對(duì)癥，是否合理。

3.3.5 相當(dāng)部分醫(yī)師已形成不合理用藥習(xí)慣，無(wú)論何種疾病都以抗生素聯(lián)合輸液，再給予幾種同類型藥物的口服制劑，生怕一兩種藥不起作用，所有能用的都用上。亦有經(jīng)驗(yàn)少、怕承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任迎合患者不合理要求的。

3.3.6 用藥方法不當(dāng)。如，青霉素類、頭孢菌素類屬于時(shí)間依賴性抗生素[4]，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)該藥所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）時(shí)間，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時(shí)間成正比，一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC的時(shí)間必須＞40%～50%，方能起到良好的殺菌效果。此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其抗菌原則是給藥時(shí)間間隔縮短，而非每次增大劑量，一般情況下每3～4個(gè)半衰期給藥1次，每日用藥總量按3～4次給藥[5]。每日1次給藥為不合理給藥方案，因?yàn)槠洳粌H無(wú)法滿足抗菌要求，反而易引起耐藥菌株的生長(zhǎng)。

3.3.7 重復(fù)給藥，藥理作用相似的藥物聯(lián)用，不僅不能增加藥效，反而造成藥物資源浪費(fèi)，加重副作用。

3.3.8 劑量超大，如：羅紅霉素每日2次，每次0.3 g，其成人常用量為每日2次，每次0.15 g，或每日1次，每次0.3 g，但肝、腎功能不全者慎用，嚴(yán)重腎功能不全者給藥時(shí)間延長(zhǎng)1倍[6]。兒科醫(yī)師經(jīng)常給患兒應(yīng)用成人劑量，出生7 d的患兒，給予復(fù)合維生素，每日3次，每次2片。新生兒味覺(jué)功能不全，給什么吃什么，兒童肝、腎功能發(fā)育不全，早就超過(guò)了中毒量。又如，布洛芬緩釋片，每日3次，每次2片，應(yīng)為每日2次，每次1片。這樣的用藥方法破壞了該劑型的特殊骨架結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，也降低了藥效，增加了藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生幾率[7]，其ADR與所服用劑量呈正相關(guān)[8]。

3.3.9 藥理性拮抗。如，大環(huán)內(nèi)酯類與青霉素類同用，屬于對(duì)藥物的作用機(jī)制不清楚，認(rèn)為抗生素應(yīng)用越多，殺菌范圍越廣。不注意禁忌證，如喹諾酮類18歲以下應(yīng)禁用。

另外，由于設(shè)備條件和對(duì)ADR的認(rèn)知意識(shí)較差，雖然有ADR報(bào)告，但做得不完善，只是應(yīng)付一些常規(guī)檢查而設(shè)置的，所以無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上可見(jiàn)，藥物應(yīng)用不合理在基層醫(yī)院是普遍存在的問(wèn)題。藥物濫用不僅浪費(fèi)衛(wèi)生資源，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果，反而會(huì)影響疾病的病程和預(yù)后，嚴(yán)重者可使患者致殘、致死，引起不必要的醫(yī)療糾紛，而且由于耐藥性的廣泛蔓延，還可能出現(xiàn)“后抗生素時(shí)代”，給人類健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。因此，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用藥物具有重要意義[7]。世界衛(wèi)生組織已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用藥的重要指標(biāo)之一[9]。同時(shí)，口服、外用等其他非靜脈給藥方式引起的嚴(yán)重ADR也不可忽視[10]，因其給藥后進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生作用需要吸收、分布、代謝等復(fù)雜的過(guò)程，尤其那些多品種合并用藥和重復(fù)給藥，同時(shí)又存在個(gè)體差異，對(duì)于兒童因其肝、腎功能發(fā)育不全，出現(xiàn)不適不易判斷且不方便就診，更易發(fā)生嚴(yán)重的后果。因此，合理用藥還需加強(qiáng)對(duì)這類患者的ADR教育和防范。

以上這些問(wèn)題提示，解決醫(yī)院合理用藥問(wèn)題不是簡(jiǎn)單的事情，應(yīng)該從領(lǐng)導(dǎo)層開(kāi)始注重起來(lái)，制定相應(yīng)措施，提高藥師在醫(yī)院的地位，糾正多年延續(xù)下來(lái)的“重醫(yī)輕藥”思想。加強(qiáng)醫(yī)師的繼續(xù)教育，藥師作為醫(yī)院合理用藥審核處方的最后防線，應(yīng)嚴(yán)加把關(guān)，加強(qiáng)藥師和醫(yī)師的交流，把藥物研究的新理論、新劑型信息及時(shí)傳達(dá)給醫(yī)師。最重要的是，醫(yī)師和藥師必須具有高度的責(zé)任感和使命感，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，才可最大限度地防止藥物濫用，實(shí)現(xiàn)合理用藥。

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