充分發(fā)揮醫(yī)院在藥物警戒中的主導(dǎo)作用

勞行剛，林微，田敬（.海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，海口市 5703；.海南省中醫(yī)院，海口市 57003）

1961年，震驚世界的沙利度胺事件（“反應(yīng)停”導(dǎo)致全球1萬余名“海豹肢樣”兒童）給世人慘痛教訓(xùn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球30%的患者死亡與不合理用藥有關(guān)[1]，但如果醫(yī)師、藥師、護(hù)士了解藥物性能與藥品不良反應(yīng)（ADR）信息，可使藥品風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最小化。由此，藥物警戒隨之成為世界各國(guó)必需的公共衛(wèi)生及合理、安全、經(jīng)濟(jì)用藥的可靠體系。藥物警戒是對(duì)藥品問題的全方位控制，貫穿藥品整個(gè)生命周期，包括對(duì)研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的全程監(jiān)管。藥物警戒起源于醫(yī)院，其最終目標(biāo)是要幫助患者合理、安全用藥[2]。我國(guó)近年來頻繁發(fā)生的諸如“萬絡(luò)”、“齊二藥”、“欣弗”、“刺五加”等藥害事件，使藥物警戒工作顯得更加重要。因此，在藥品使用的終端環(huán)節(jié)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥物警戒，將為患者構(gòu)筑保衛(wèi)生命的最后一道屏障。本文擬通過介紹ADR監(jiān)測(cè)與藥物警戒的關(guān)系、我國(guó)藥物警戒現(xiàn)狀，重點(diǎn)分析醫(yī)院開展藥物警戒的重要性，醫(yī)務(wù)人員在其中的主導(dǎo)地位與前哨作用，達(dá)到增強(qiáng)醫(yī)院藥物警戒效能、使藥品風(fēng)險(xiǎn)最小化、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的目的。

1 藥物警戒定義及相關(guān)知識(shí)

1.1 藥物警戒的定義、范圍、方法和目的

藥物警戒是發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、理解和預(yù)防ADR或其他任何可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究與活動(dòng)[3]，其涉及的范圍主要包括草藥、傳統(tǒng)藥物和輔助用藥、血液制品、生物制品、醫(yī)療器械、疫苗等方面。目前，藥物警戒常用的研究方法是運(yùn)用藥物流行病學(xué)基本方法，主要有主動(dòng)監(jiān)測(cè)（標(biāo)志監(jiān)測(cè)、集中系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、處方事件監(jiān)測(cè)、登記）、被動(dòng)監(jiān)測(cè)、比較觀察性研究（橫斷面研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究）、臨床試驗(yàn)及其他研究等方法[4]。開展藥物警戒的目的在于：（1）在用藥和所有與醫(yī)療以及輔助治療相關(guān)方面來改善對(duì)患者的護(hù)理與安全；（2）提高與用藥有關(guān)的公眾健康和安全；（3）致力于藥品的效益、危害、有效性和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，促進(jìn)安全、合理和更有效（包括成本-效益）地用藥；（4）促進(jìn)對(duì)藥物警戒的認(rèn)識(shí)、教育和臨床培訓(xùn)，以及與醫(yī)務(wù)人員和公眾有效的交流。

1.2 藥物警戒與ADR監(jiān)測(cè)的關(guān)系

藥物警戒來源于ADR監(jiān)測(cè)。ADR監(jiān)測(cè)是從ADR可能相關(guān)的“信號(hào)”的發(fā)現(xiàn)開始，經(jīng)歷“發(fā)現(xiàn)-報(bào)告-評(píng)價(jià)-控制”4個(gè)環(huán)節(jié)，主要是盡早發(fā)現(xiàn)潛在的ADR，啟動(dòng)上市后藥品的再評(píng)價(jià)[5]，完善和加強(qiáng)藥品監(jiān)管。但藥物警戒在監(jiān)測(cè)對(duì)象和范圍方面更加廣泛與全面，它包含了錯(cuò)誤用藥、藥品濫用、假劣藥品等藥害事件。藥物警戒與ADR監(jiān)測(cè)兩者之間既緊密聯(lián)系，同時(shí)在概念、時(shí)間、對(duì)象、方法等方面又有顯著差異。藥物警戒與ADR監(jiān)測(cè)的區(qū)別見表1。

表1 藥物警戒與ADR監(jiān)測(cè)的區(qū)別Tab 1 The difference of pharmacovigilance fromADR monitoring

2 我國(guó)藥物警戒發(fā)展情況

國(guó)際上，ADR監(jiān)測(cè)工作己開展近半個(gè)世紀(jì)；我國(guó)的ADR監(jiān)測(cè)試點(diǎn)工作始于20世紀(jì)80年代末期，于1998年3月正式加入世界衛(wèi)生組織（WHO）國(guó)際藥品監(jiān)測(cè)合作中心。2001年底，國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)技術(shù)體系框架全部建成。2004年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）制定了以“三檢一中心”為重點(diǎn)的食品藥品監(jiān)管基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，首次引入了藥物警戒的概念，在此之前一直以藥品的ADR形式進(jìn)行。2005年，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)將ADR監(jiān)測(cè)列入“十一五”專項(xiàng)規(guī)劃。同時(shí)，隨著《藥品召回管理規(guī)定》和《藥品再評(píng)價(jià)管理辦法》等一系列法規(guī)的出臺(tái)及藥品風(fēng)險(xiǎn)管理措施的實(shí)施，使我國(guó)有關(guān)藥物警戒的法律法規(guī)[6]逐步完善，ADR監(jiān)測(cè)取得顯著效果。截至2007年底，全國(guó)已建立國(guó)家級(jí)ADR監(jiān)測(cè)中心1個(gè)，省級(jí)ADR監(jiān)測(cè)中心34個(gè)（包括全國(guó)31個(gè)省、解放軍、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、國(guó)家計(jì)生委的ADR監(jiān)測(cè)中心），地市級(jí)ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)200余個(gè)。有些地方還建立了縣級(jí)ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)。到2008年6月30日，ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)各級(jí)用戶總數(shù)達(dá)到25120個(gè)。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用戶數(shù)14434個(gè)，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)用戶數(shù)10629個(gè)，其他57個(gè)。目前，我國(guó)通過進(jìn)行大量的相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，使藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位對(duì)國(guó)家實(shí)行ADR報(bào)告制度的認(rèn)識(shí)和藥物警戒意識(shí)有了較大程度的提高，報(bào)告責(zé)任意識(shí)加強(qiáng)，數(shù)量也由少變多。2008年，國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心共收到“ADR/事件報(bào)告表”653087份，比2007年同期增長(zhǎng)19.4%；每百萬人口平均病例報(bào)告數(shù)量502份，比2007年同期增長(zhǎng)19.4%；新的、嚴(yán)重病例報(bào)告數(shù)量84959份，占同期報(bào)告總數(shù)的13.0%，其比例較2007年同期增長(zhǎng)34.7%[7]。此外，國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心進(jìn)一步加強(qiáng)了藥品品種綜合評(píng)價(jià)工作，完成了頭孢曲松、馬來酸替加色羅片等20余個(gè)品種的系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作，同時(shí)發(fā)布《ADR信息通報(bào)》5期，編發(fā)《藥物警戒快訊》13期，發(fā)布《醫(yī)療器械警戒快訊》18期，發(fā)布《醫(yī)療器械不良事件信息通報(bào)》1期。

3 醫(yī)院開展藥物警戒的重要性與作用

3.1 醫(yī)院開展藥物警戒的重要意義

隨著藥物警戒的發(fā)展與演化，現(xiàn)已成為一門對(duì)臨床實(shí)踐和公眾健康有關(guān)鍵作用的學(xué)科。目前，我國(guó)的ADR監(jiān)測(cè)工作也進(jìn)入了快速發(fā)展階段。上市藥品雖然均經(jīng)過臨床前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)，但由于動(dòng)物與人之間存在著種屬差異，且存在試驗(yàn)觀察周期短以及受試人員的數(shù)量和條件限制等因素[8]，使得獲準(zhǔn)上市的藥品并不意味著是絕對(duì)安全的，還需要在更大范圍內(nèi)觀察療效和安全性。醫(yī)院處于臨床用藥的前沿，藥品種類多，使用量大，醫(yī)院不僅能有效掌控藥物已知的ADR，同時(shí)還能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)藥物未知、非預(yù)期的ADR，如臨床實(shí)踐中觀察到的氯霉素引起再生障礙性貧血、甲基多巴易致溶血性貧血、普萘洛爾引起硬化性腹膜炎、他汀類藥導(dǎo)致橫紋肌溶解癥等。上述這些來自醫(yī)院一線的藥物警戒信息，及早預(yù)防和控制了ADR的發(fā)生與蔓延，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了群眾的生命安全?？梢姡t(yī)院及時(shí)收集ADR報(bào)告并進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于保障公眾的用藥安全、合理，醫(yī)院的藥物警戒工作尤顯重要。

3.2 醫(yī)院在藥物警戒中的主導(dǎo)作用

引起ADR的因素復(fù)雜多樣，涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等多種學(xué)科。目前，ADR監(jiān)測(cè)主體中唯一以醫(yī)院擁有大批醫(yī)藥學(xué)專家和實(shí)驗(yàn)、研究條件，具有開展藥物警戒的良好優(yōu)勢(shì)。自2006年以來，我國(guó)ADR報(bào)告快速遞增，2006～2008年的ADR報(bào)告分別達(dá)369000、546900、653087例，2008年每百萬人口平均病例報(bào)告數(shù)量達(dá)502份，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出WHO提出的200～400份/每百萬人的要求?；仡櫧陙砣珖?guó)的ADR病例報(bào)告，其中來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占90%左右，如2006～2008年來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告分別為92.15%、91%、89%。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅是診斷、治療疾病的主要場(chǎng)所，也是ADR發(fā)現(xiàn)和防治的主要機(jī)構(gòu)，還是ADR監(jiān)測(cè)與報(bào)告的主要來源。同時(shí)，醫(yī)院可開展大規(guī)模的藥物流行病學(xué)調(diào)查研究和臨床多中心藥品再評(píng)價(jià)研究，探討ADR的流行病學(xué)特征及發(fā)生機(jī)制，進(jìn)行理論與方法創(chuàng)新，為臨床合理用藥提供科學(xué)指導(dǎo)，保障用藥安全[9]。

3.3 醫(yī)院藥物警戒案例

近10年來，我國(guó)頻繁發(fā)生馬兜鈴酸、卡介菌多糖核酸、亮菌甲素注射劑、克林霉素磷酸酯、糖脂寧膠囊等不良事件，給個(gè)人、單位和國(guó)家造成了嚴(yán)重危害。這些備受關(guān)注的藥源性事件（見表2），50%以上是在臨床用藥實(shí)踐中由醫(yī)師、藥師和護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)、上報(bào)，經(jīng)過單位、國(guó)家綜合評(píng)價(jià)與分析，同時(shí)通過采取有效措施使ADR得到及早控制，達(dá)到了藥品風(fēng)險(xiǎn)最小化的目的。

4 醫(yī)院開展藥物警戒的方法與建議

4.1 加強(qiáng)藥品安全領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院藥物警戒室

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立藥事管理的組織——藥事管理委員會(huì)；《ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》也規(guī)定，“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)本單位生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用藥品的ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的ADR應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、處理，并填寫《ADR/事件報(bào)告表》，每季度集中向所在地的省、自治區(qū)、直轄市ADR監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，其中新的或嚴(yán)重的ADR應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報(bào)告，死亡病例須及時(shí)報(bào)告”。因而，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、感控、檢驗(yàn)、護(hù)理等多學(xué)科專家組成的藥物警戒技術(shù)監(jiān)督部門，不僅能定期分析本機(jī)構(gòu)藥物的應(yīng)用情況，組織專家評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見，同時(shí)還可以很方便地與實(shí)驗(yàn)、臨床藥理學(xué)和流行病學(xué)專家聯(lián)系，能夠很容易地做到對(duì)ADR更有效和更及時(shí)的審核。

4.2 建立醫(yī)院藥物警戒制度，制定ADR報(bào)告程序

任何工作的成功開展都離不開良好的制度保障體系。藥物警戒制度規(guī)定醫(yī)院所有的醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人員均有報(bào)告ADR的義務(wù)。因此，醫(yī)院要結(jié)合自身情況，及時(shí)制定藥物警戒的具體獎(jiǎng)懲辦法，按程序及時(shí)報(bào)告藥物監(jiān)測(cè)信息。ADR報(bào)告的一般程序?yàn)椋海?）醫(yī)師、藥師、護(hù)士發(fā)現(xiàn)可疑ADR；（2）填寫ADR報(bào)告表，電話通知藥物警戒室；（3）藥物警戒室根據(jù)報(bào)告的ADR進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，必要時(shí)咨詢有關(guān)專家，將檢索結(jié)果及時(shí)反饋給報(bào)告者，同時(shí)進(jìn)行臨床調(diào)查，排除用藥不當(dāng)?shù)目赡?，疑難病例則提交給監(jiān)測(cè)委員會(huì)專家討論；（4）藥物警戒室將收集的ADR信息定期向上級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

4.3 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的藥物警戒能力，加強(qiáng)藥物警戒信息宣傳與交流

醫(yī)院要對(duì)醫(yī)師、藥師、護(hù)士長(zhǎng)期進(jìn)行藥物警戒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，開展專家講座、藥物警戒訊息交流，提高其藥物警戒的認(rèn)識(shí)與監(jiān)測(cè)能力。首先，醫(yī)師自身需加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，正確、合理用藥，認(rèn)識(shí)ADR和醫(yī)療事故的區(qū)別，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地報(bào)告ADR，不因處方不合理而導(dǎo)致ADR或瞞報(bào)、漏報(bào)ADR，要正確應(yīng)對(duì)ADR事件；同時(shí)，要杜絕為經(jīng)濟(jì)利益或是為滿足患者心理需求而濫開昂貴、強(qiáng)效藥品的現(xiàn)象，減少ADR的發(fā)生幾率。其次，護(hù)士作為藥品的直接發(fā)放者和執(zhí)行者，要合理正確指導(dǎo)患者用藥，規(guī)范自身的操作行為，密切觀察患者的用藥情況，對(duì)發(fā)生的情況進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。再次，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)特長(zhǎng)，與醫(yī)師、護(hù)士相互協(xié)作和及時(shí)溝通。作為藥品的供應(yīng)者，藥師掌握著醫(yī)院用藥的發(fā)展動(dòng)態(tài)，要充分利用藥學(xué)信息室收集和整理ADR信息的有利條件和專業(yè)人才優(yōu)勢(shì)，及時(shí)向臨床反饋重要信息并指導(dǎo)醫(yī)、護(hù)人員安全用藥。此外，醫(yī)院要開辟藥品安全知識(shí)專欄，開展醫(yī)、患交流、ADR講座等藥物知識(shí)普及活動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員通過與患者的交流，可發(fā)現(xiàn)新的ADR，同時(shí)提高患者的自我安全用藥意識(shí)。

表2 2000～2009年臨床實(shí)踐中重要的藥源性事件Tab 2 Important drug-induced events in clinical practice during 2000～2009

總之，建立一個(gè)全過程、全方位的藥品使用安全監(jiān)測(cè)體系，即藥物警戒體系，對(duì)包括ADR、假劣藥品及不合理用藥在內(nèi)的廣泛的藥品使用安全問題進(jìn)行警戒，需要多個(gè)部門的協(xié)作。我國(guó)的藥物警戒工作起步較晚，加之我國(guó)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)于西方國(guó)家要薄弱，醫(yī)療體系也不完備，因此構(gòu)建我國(guó)的藥物警戒體系和開展藥物警戒工作任重而道遠(yuǎn)。同樣，在醫(yī)院開展藥物警戒也存在著很多難題，這就要求醫(yī)院內(nèi)的各級(jí)管理人員及醫(yī)、護(hù)人員應(yīng)各盡其責(zé)，根據(jù)用藥反應(yīng)資料和評(píng)估實(shí)踐中存在的不合理用藥問題，通過信息反饋，改進(jìn)藥品使用，適時(shí)進(jìn)行藥物警戒，提高臨床合理用藥水平。

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