日本長(zhǎng)期護(hù)理制度融資模式對(duì)我國的啟示

卞 虎黃俊星

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 天津 300457

日本長(zhǎng)期護(hù)理制度融資模式對(duì)我國的啟示

卞 虎?黃俊星

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 天津 300457

日本自2000年開始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理制度以來，經(jīng)歷了近10年的完善與發(fā)展，取得了非常好的效果，而良好的融資制度是其順利實(shí)施的保證。一方面它將市町村（基層行政單位）作為長(zhǎng)期護(hù)理制度實(shí)施的主體，直接擔(dān)任保險(xiǎn)者的角色，這就使得制度的實(shí)施從組織上得到了保障，為全國范圍的推廣奠定了基礎(chǔ)；另一方面它采用了公私混合融資的形式，即由政府和個(gè)人共同繳納保費(fèi)來構(gòu)成長(zhǎng)期護(hù)理制度資金的來源，這樣既減輕了個(gè)人負(fù)擔(dān)又保證了資金來源。借鑒日本長(zhǎng)期護(hù)理制度的融資模式，對(duì)我國建立老年人護(hù)理制度，應(yīng)對(duì)人口老齡化具有重要意義。我國政府應(yīng)積極投入到長(zhǎng)期護(hù)理制度的建設(shè)中去，加快培育護(hù)理市場(chǎng)，形成護(hù)理產(chǎn)業(yè)鏈；實(shí)現(xiàn)家庭護(hù)理向公共護(hù)理轉(zhuǎn)變；保證資金來源的穩(wěn)定性與可靠性，盡快建立一個(gè)低水平、廣覆蓋、經(jīng)濟(jì)型的長(zhǎng)期護(hù)理制度。

日本；長(zhǎng)期護(hù)理制度；融資模式；老齡化

自1970年代遭遇石油危機(jī)之后，日本經(jīng)濟(jì)開始逐漸步入低迷期，1980年代開始顯現(xiàn)的“少子·老齡化”問題更使其經(jīng)濟(jì)狀況雪上加霜。首先，少子化進(jìn)程的急速加劇帶來了巨大的社會(huì)壓力：日本人口總和生育率從1970年代后期一路下滑，從1975年的1.91%下降到2001年的1.33%。根據(jù)日本社會(huì)保障人口問題研究所的推算，日本的新生嬰兒數(shù)量將從2001年的117萬人減少到2050年的67萬人。其次是人口老齡化問題突出，2000年日本65歲及以上老年人口的數(shù)量為2 187萬人，所占比例達(dá)17.2%。預(yù)計(jì)到2040年，老年人口比例將會(huì)達(dá)到29.2%，也就是說基本上每3個(gè)人中就有1個(gè)老年人，進(jìn)入完全的老齡化階段。老齡化將會(huì)帶來醫(yī)療費(fèi)用的大幅度上升，并且產(chǎn)生其他的社會(huì)問題。［1］

同時(shí)，在這些老齡人當(dāng)中，最為突出的一個(gè)問題是高齡老人、空巢老人和老年癡呆癥患者的增加。據(jù)日本厚生省的調(diào)查資料顯示，1993年臥床不起、身體虛弱、老年癡呆癥等需要護(hù)理的老人約為200萬，2000年為280萬人，預(yù)計(jì)2010年達(dá)到390萬人，2025年將達(dá)520萬人。2001年的《國民生活基礎(chǔ)調(diào)查》數(shù)據(jù)還顯示，在家中需要護(hù)理或臥床不起的老人中，持續(xù)3年以上的老人比例高達(dá)49%，持續(xù)1年以上的占78.6%，因此老年護(hù)理的緊迫性和長(zhǎng)期護(hù)理制度的建立就成了日本全國的當(dāng)務(wù)之急。［1］

1997年12月日本的《護(hù)理保險(xiǎn)法》獲得國會(huì)正式通過，并于2000年4月開始實(shí)施。它改革了當(dāng)時(shí)的老人福利、老人醫(yī)療制度，導(dǎo)入了社會(huì)保險(xiǎn)方式，使得福利服務(wù)和保健醫(yī)療服務(wù)在申請(qǐng)手續(xù)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面都將實(shí)現(xiàn)根據(jù)使用者的意愿，選擇享受護(hù)理保險(xiǎn)的新體系。該法的實(shí)施，標(biāo)志著日本的護(hù)理福利由過去向低收入階層提供服務(wù)的“行政措施”轉(zhuǎn)化為向全部被護(hù)理者提供服務(wù)的“契約制度”，即全民性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理制度正式建立。

日本之所以能在很快的時(shí)間里建立比較完善的長(zhǎng)期護(hù)理制度，是因?yàn)樗麄儤O為成功的開創(chuàng)了新型的保險(xiǎn)融資模式。因此，深入了解日本長(zhǎng)期護(hù)理制度融資模式對(duì)我國應(yīng)對(duì)人口老齡化問題，建立新型老年人長(zhǎng)期護(hù)理制度具有積極長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。

1 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的融資模式

本文從日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)方、協(xié)作者、被保險(xiǎn)人以及保費(fèi)的繳納四個(gè)角度來闡述日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的融資模式。

1.1 保險(xiǎn)方

所謂保險(xiǎn)方，是指保險(xiǎn)事業(yè)的經(jīng)營責(zé)任者。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度從護(hù)理服務(wù)的區(qū)域性、原有的老人福利保健服務(wù)的效率與便利性出發(fā)，將與市民最為貼近的基層行政組織單位——市町村作為該制度的運(yùn)營主體。市町村直接擔(dān)任保險(xiǎn)者的角色，作為制度的責(zé)任者，負(fù)責(zé)制度的實(shí)施，其主要工作是負(fù)責(zé)管理被保險(xiǎn)者、征收并管理保險(xiǎn)費(fèi)、提供護(hù)理服務(wù)給付、策劃和宣傳護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃等事務(wù)。此外，市町村政府還設(shè)立護(hù)理認(rèn)定審查委員會(huì)，審定被保險(xiǎn)者需護(hù)理的程度。但是，市町村不能單獨(dú)執(zhí)行全部制度，必須在國家、都道府縣（相當(dāng)于我國省級(jí)政府）的財(cái)政支持下進(jìn)行。

1.2 協(xié)作方

圖1 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)組織及職能圖

中央政府、都道府縣作為制度的協(xié)作方，為市町村在財(cái)政與事務(wù)等方面給予支持與幫助。其中中央政府負(fù)責(zé)確立整個(gè)制度的框架，制定護(hù)理程度、保險(xiǎn)給付及合格護(hù)理機(jī)構(gòu)等的標(biāo)準(zhǔn)，保證市町村的財(cái)政正常運(yùn)營等；都道府縣對(duì)市町村的運(yùn)營提供支持和指導(dǎo)，策劃和宣傳護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)支持計(jì)劃，指定提供護(hù)理服務(wù)的團(tuán)體和機(jī)構(gòu)。都道府縣下設(shè)財(cái)政安定基金，主要解決各市町村保費(fèi)收入不足支付和超過預(yù)期的開支。國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)則負(fù)責(zé)審查指定團(tuán)體和機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)所需的費(fèi)用，并給付護(hù)理服務(wù)費(fèi)。此外，都道府縣還設(shè)立護(hù)理保險(xiǎn)審查委員會(huì)，審查并處理被保險(xiǎn)者對(duì)市町村需護(hù)理程度認(rèn)定的異議。

1.3 被保險(xiǎn)人

被保險(xiǎn)者必須在所屬的市町村內(nèi)居住，這是參保的前提條件。根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)法的規(guī)定，年滿40歲且符合條件的公民都必須參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。其中65歲以上的公民（無論是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)）被列為第一類被保險(xiǎn)人，凡因臥床不起、老年性癡呆癥以及其他日常生活等方面需要支持者，經(jīng)確認(rèn)都屬第一類被保險(xiǎn)人服務(wù)對(duì)象；40～64歲的公民（已經(jīng)參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的）被列為第二類被保險(xiǎn)人，此類被保險(xiǎn)者可利用服務(wù)的條件是：因初期癡呆、腦血管疾病等老化而引起的15種疾病。［2］但是根據(jù)日本殘疾人福利法的規(guī)定，這里有一個(gè)例外：如果年齡在40歲以上，但因?yàn)楸昏b定為殘疾且進(jìn)入殘疾人護(hù)理機(jī)構(gòu)的話，就不能適用護(hù)理保險(xiǎn)并成為護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，而應(yīng)該是福利制度的服務(wù)對(duì)象。根據(jù)日本厚生省數(shù)據(jù)顯示，2000年、2003年和2009年4月，日本全國65歲以上的第一類被保險(xiǎn)人分別是：2 165萬、2 398萬和2 838萬人，即9年間增加了673萬（約32%）。［1］

1.4 保費(fèi)的繳納

根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)法，由第一類和第二類被保險(xiǎn)人繳納一半的保費(fèi)，另一半則由中央政府、都道府縣、市町村按照2∶1∶1的比例來負(fù)擔(dān)（表1）。［3］這種做法可以減輕被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)供給量，使保險(xiǎn)制度能夠順利運(yùn)行。被保險(xiǎn)者個(gè)人和國家、地方政府共同出資，由地方政府具體負(fù)責(zé)實(shí)施，是日本護(hù)理保險(xiǎn)制度最鮮明的特點(diǎn)之一。

表1 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資購成

在政府支出比例中，中央政府占25%，其中20%由國庫負(fù)擔(dān)，剩下5%根據(jù)各地區(qū)老年人總數(shù)的差異與收人水平的差異而進(jìn)行調(diào)整性支付，主要交付給那些高齡老年人或低收入老年人多的市町村。

為使護(hù)理保險(xiǎn)制度順利實(shí)施，1999年11月日本政府提出了包括減輕高齡者保費(fèi)等的實(shí)施對(duì)策，其主要內(nèi)容有：（1）在法律實(shí)施開始的半年內(nèi)（2000年4—9月）對(duì)第一類被保險(xiǎn)人不征收保費(fèi)，從2000年10月開始一年之內(nèi)征收半額，未征部分由國庫負(fù)擔(dān)。（2）低收入家庭在法律開始實(shí)施時(shí)，對(duì)使用服務(wù)的高齡者，前三年內(nèi)個(gè)人支出部分為3%，以后逐漸提高，到2005年為10%。（3）對(duì)于護(hù)理程度為四、五級(jí)重度低收入的高齡者，如家庭成員自己負(fù)責(zé)護(hù)理，在一年內(nèi)沒有利用護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的，從2001年開始由各市盯村一次性給予10萬日元現(xiàn)金或相當(dāng)?shù)奈锲藩?jiǎng)勵(lì)。（4）在護(hù)理程度認(rèn)定中，對(duì)于不能滿足條件的老人，市盯村一方面采取預(yù)防措施，使之不進(jìn)入護(hù)理狀態(tài)，同時(shí)努力幫助他們生活自立。與此同時(shí)，各市町村在具體實(shí)行時(shí)，基本都有自己的減免措施。［4］

對(duì)于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，具體收取情形如下：（1）第一類被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)費(fèi)由市町村決定。其支付方法為有年金收人者（18萬日元/年以上）從其所得年金中直接扣除保險(xiǎn)費(fèi)；其他的人員（或年金不足18萬日元者）則由市町村對(duì)其直接個(gè)別征收。保險(xiǎn)費(fèi)水平因老年人所在市町村的不同而異。此外，為了減輕第一類被保險(xiǎn)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，各市町村根據(jù)被保險(xiǎn)者的收入狀況具體設(shè)立了五個(gè)繳費(fèi)等級(jí)（表2），個(gè)人可根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行繳費(fèi)。同時(shí)，為了保證預(yù)算平衡，厚生省還將每3年作為一個(gè)周期調(diào)整月平均繳費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即第一類保險(xiǎn)費(fèi)在2000—2011年的四期里分別是：2 911日元、3 293日元、4 090日元和4 160日元。［3］（2）第二類被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)支付與其所加入的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)費(fèi)的繳納數(shù)額根據(jù)加入的醫(yī)療保險(xiǎn)的種類和本人收入而有所不同。按其所加入的醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)算與繳費(fèi)方式，與原有的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起，從其收人中直接扣除，其中企業(yè)為其負(fù)擔(dān)50%。保險(xiǎn)費(fèi)的征收方式也根據(jù)第二類被保險(xiǎn)人的工作不同而不同。繳納的保險(xiǎn)費(fèi)上繳給各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行全國統(tǒng)籌，形成獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)診療支付基金。

表2 日本護(hù)理保險(xiǎn)第一類被保險(xiǎn)人的繳費(fèi)等級(jí)

正是基于以上融資方式，日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)展順利。從參保人數(shù)的總量來看，2000年4月—2004年4月之間，護(hù)理保險(xiǎn)制度的第一類被保險(xiǎn)人數(shù)量從2 165萬人增加到了2 453萬人，增長(zhǎng)率為13%。而截至2009年4月則增長(zhǎng)到了2 838萬人，比2000年增長(zhǎng)了32%。從待護(hù)理認(rèn)定人數(shù)來看，到2009年4月為止，接受待護(hù)理認(rèn)定的人數(shù)從218萬人增長(zhǎng)到了468萬人，9年間增長(zhǎng)了115%。

2 對(duì)我國的啟示

按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn)，60歲及以上的人口在總?cè)丝谥械谋壤^10%或65歲及以上的人口比例超過7%，即可看作是進(jìn)入了老齡化社會(huì)。我國于2001年正式步入老齡化國家的行列。而根據(jù)2006年2月全國老齡辦發(fā)布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》，我國老年人口不僅規(guī)模巨大，老齡化迅速，而且日益呈現(xiàn)出重度老齡化和高齡化。伴隨人口老齡化和高齡化而來的是老年人口健康問題的增加，因疾病、傷殘、衰老而失去生活自理能力的老年人口數(shù)量增加，需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人數(shù)增多。［5］通過對(duì)日本長(zhǎng)期護(hù)理制度融資模式的介紹，有以下幾點(diǎn)啟示。

2.1 護(hù)理模式必須從家庭護(hù)理向公共護(hù)理轉(zhuǎn)變

這一轉(zhuǎn)變是開展全民性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的前提，也是進(jìn)行保險(xiǎn)融資的前提，更是進(jìn)入老齡化階段的必然選擇。就我國目前情況看，不管是在經(jīng)濟(jì)保障上，還是在護(hù)理上，主要還是沿襲傳統(tǒng)的家庭式長(zhǎng)期護(hù)理模式，但計(jì)劃生育政策等使這種模式正在迅速失去作用。首先是經(jīng)濟(jì)上，長(zhǎng)期護(hù)理的支出是龐大的，大多數(shù)家庭單獨(dú)承擔(dān)起來有困難；其次是精力上，傳統(tǒng)的大家庭變?yōu)楝F(xiàn)代的小家庭，使得傳統(tǒng)的家庭式護(hù)理再也難以為繼。并且，對(duì)于真正需要護(hù)理的人來說，家庭成員護(hù)理也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到專業(yè)護(hù)理的質(zhì)量。因此，“自給自足”的家庭護(hù)理模式必須向公共護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，制度的創(chuàng)新則是保證這種轉(zhuǎn)變得以順利實(shí)現(xiàn)的必要條件。借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，在我國建立一種新型護(hù)理類的險(xiǎn)種，使人們可以從中年開始，花錢為自己購買養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，用經(jīng)濟(jì)手段或制度手段替代傳統(tǒng)的道德或家庭手段，不失為一種明智之舉。

2.2 加快培育中國的護(hù)理產(chǎn)業(yè)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，21世紀(jì)中葉以前，我國老年人將超過4億，其中80歲以上老年人在1億左右。據(jù)北京大學(xué)出版的《中國高齡老人健康長(zhǎng)壽數(shù)據(jù)集》提供的資料，80歲以上老人完全自理的不到2/3，而完全依賴、相對(duì)依賴則占1/3以上，雖然我國老齡化的程度不及一些發(fā)達(dá)國家，但由于我國人口基數(shù)大，老年人整體上得不到足夠的護(hù)理，護(hù)理產(chǎn)業(yè)是一個(gè)潛在的龐大市場(chǎng)，如何開發(fā)這個(gè)市場(chǎng)，是我們面臨的重要課題之一。

同時(shí)，護(hù)理師行業(yè)是一個(gè)能吸收大量就業(yè)者的服務(wù)性行業(yè)。在發(fā)達(dá)國家，由于人力費(fèi)用較高，勞動(dòng)力短缺，護(hù)理人員不足成為一個(gè)很大問題。而在我國，各種失業(yè)人員以及大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力為護(hù)理師行業(yè)的發(fā)展提供了充足的后備軍，因此這種因勞動(dòng)力短缺而造成的護(hù)理人員不足的情況是不存在的。我國特殊的問題是失業(yè)人員的素質(zhì)較低，因此必須對(duì)各個(gè)城市的下崗工人和農(nóng)村流入城市的青壯年勞動(dòng)力進(jìn)行較為嚴(yán)格的培訓(xùn)考核，使其具備從事護(hù)理行業(yè)的基本素質(zhì)，從而擴(kuò)充我國的護(hù)理人員數(shù)量，提升行業(yè)質(zhì)量。從這個(gè)層面講，可以把護(hù)理人員的培訓(xùn)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來抓。

2.3 保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資的穩(wěn)定性

政府應(yīng)該積極的參與該項(xiàng)保險(xiǎn)的實(shí)施，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資具有穩(wěn)定性和可靠性，開創(chuàng)一個(gè)低水平、廣覆蓋、經(jīng)濟(jì)型的長(zhǎng)期護(hù)理制度。如可以在不同的地方開展符合其社會(huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)的具有一定強(qiáng)制性的公共護(hù)理保險(xiǎn)，采用對(duì)保險(xiǎn)者進(jìn)行分類；針對(duì)不同的人收取部分適宜的保費(fèi)（按照日本經(jīng)驗(yàn)，這種針對(duì)特殊人群的保費(fèi)，該由基層政府或公共組織制定最為合適），其他部分由國庫支出等措施。只有政府的介入才有可能提供強(qiáng)大的財(cái)政和制度支持，從而建設(shè)一個(gè)全民性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

總之，日本在其社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上成功地建立了規(guī)范化的保障體制。其中的關(guān)鍵就是建立了一個(gè)特殊而又符合國情的長(zhǎng)期護(hù)理制度的融資方式。而我國在老齡化社會(huì)步伐加快的同時(shí)，應(yīng)該積極的學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)，大力發(fā)展適應(yīng)我國國情的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立健全符合我國經(jīng)濟(jì)環(huán)境的保險(xiǎn)融資體系和專業(yè)化、法制化的保險(xiǎn)制度。

［1］日本厚生勞動(dòng)省官方網(wǎng)站每月發(fā)布的護(hù)理事業(yè)報(bào)告［EB/OL］.［2010-02-05］.http：//www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/

［2］仝利民.日本護(hù)理保險(xiǎn)制度及其對(duì)上海的啟示［D］，2008.

［3］住居廣士.日本介護(hù)保險(xiǎn)［M］.張?zhí)烀瘢g.北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009.

［4］尹豪.新型社會(huì)保障制度——日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度［J］.人口學(xué)刊，2000（2）：24-28.

［5］熊必俊.人口老齡化與可持續(xù)發(fā)展［M］.北京：中國大百科全書出版社，2000.

The financing mode of Japanese long-term care system and its im p lication to China

BIAN Hu，HUANG Jun-xing
School of Economics，Nankai University，Tianjin 300457，China

Japan’s long-term nursing system hasmade great achievements since its initialization in 2000，with a supportive financing system as its premise.Firstly，as an entity of long-term nursing system，shityoson’s functioning as insured provides an institutional security and lays the foundation to long-term nursing system and its domestic universalization.Secondly，Mixed-financing，namely the government and private individual share the premium，has made a relief on individual’s burden of premium and ensured a sufficient fund.Japan’s practice of long-term nursing system could be used as reference to constructour own senior-nursing system.We therefore suggestgovernment initiatively devotes itself to establish a low-cost，wide-coverage and economical senior-nursing system：speeding up construction of nursingmarket to form a nursing industry chain，transferring nursing from family to public，ensuring the stability and reliability of financing.

Japan；Long-term care system；Financingmode；Aging

R197（313）

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2010.11.011

2010-05-25

2010-09-16

（編輯 劉 博）

卞虎，男（1983年-），碩士研究生，主要研究方向?yàn)楸ｋU(xiǎn)法、社會(huì)保障。E-mail：nkbenko@mail.nankai.edu.cn