2010年世界衛(wèi)生報告概要
——衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實施全民覆蓋的道路

2010年世界衛(wèi)生報告概要
——衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實施全民覆蓋的道路

1 為什么要實現(xiàn)全民覆蓋

促進(jìn)與保護(hù)健康對于人類福祉和經(jīng)濟(jì)與社會持續(xù)發(fā)展不可或缺。30多年前《阿拉木圖宣言》的簽署國已經(jīng)認(rèn)識到了這一點(diǎn)，《宣言》指出，“人人享有衛(wèi)生保健”不僅有利于提高生活質(zhì)量，同時也有利于世界和平與安全。

因此，人們把健康列為最優(yōu)先考慮的問題也不奇怪，在許多國家，對健康的關(guān)注僅次于對經(jīng)濟(jì)問題的關(guān)注，如失業(yè)、低工資以及生活成本過高等。［1，2］因此，在政府設(shè)法滿足人民期望時，健康問題往往成為一項政治問題。

促進(jìn)和維持健康有很多方式。有一些方式已經(jīng)不在衛(wèi)生部門的權(quán)限范圍之內(nèi)。“人們生長、生活、工作以及變老的環(huán)境”對人們的生死狀況有著非常大的影響。［3］教育、住房、食物以及就業(yè)等問題都會對健康產(chǎn)生影響。解決這些方面的不公平將會減少健康的不公平。

但是，能夠及時獲得衛(wèi)生服務(wù)也是至關(guān)重要的，包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和康復(fù)等。除了少部分人群之外，如果沒有一個完善的衛(wèi)生籌資體系的話，這一點(diǎn)很難實現(xiàn)。這決定了人們在需要時是否能夠獲得衛(wèi)生服務(wù)，同時也決定了衛(wèi)生服務(wù)是否存在。

由于認(rèn)識到了這一點(diǎn)，世界衛(wèi)生組織的成員國于2005年承諾建立本國的衛(wèi)生籌資體系，從而保證其國民能夠獲取衛(wèi)生服務(wù)，同時不會因為支付這些衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用而遭受經(jīng)濟(jì)困難。［4］這一目標(biāo)被定義為全民覆蓋，有時也稱為全民健康覆蓋。

在為這一目標(biāo)奮斗的過程中，各國政府面臨三個主要問題。

（1）衛(wèi)生系統(tǒng)如何籌資？

（2）衛(wèi)生系統(tǒng)如何保護(hù)人們因為疾病和支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)后果？

（3）衛(wèi)生系統(tǒng)如何促進(jìn)可利用資源的最佳使用？

所有國家必須保證覆蓋是公平的，同時采取可靠方法來監(jiān)督和評估工作進(jìn)展。

在本報告中，世界衛(wèi)生組織概括了各國應(yīng)如何修改其衛(wèi)生籌資體系，從而更快地實現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)，并維持目前已取得的成就。報告將最新研究和各國所取得的經(jīng)驗綜合成為一系列的可行性行動，所有不同發(fā)展水平的國家都可以考慮采用這些行動，并可根據(jù)本國的需求進(jìn)行調(diào)整。同時報告為國際社會提出了一些支持低收入國家來實現(xiàn)全民覆蓋的方法。

當(dāng)今全球都在應(yīng)對經(jīng)濟(jì)低迷問題，與經(jīng)濟(jì)全球化并存的疾病全球化問題以及隨人口老齡化而來的對慢性病保健的需求日益增加的問題，各國對實現(xiàn)全民覆蓋以及衛(wèi)生籌資的需求變得前所未有的緊迫。

2 現(xiàn)狀

2005年世界衛(wèi)生大會58.33號決議稱，人人都應(yīng)該能夠獲得衛(wèi)生服務(wù)，同時不會因為支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用而遭受經(jīng)濟(jì)困難。對于這兩點(diǎn)，世界各國距離實現(xiàn)全民覆蓋還有很長的距離。

從服務(wù)覆蓋面來說，一些國家特別的低，例如，由專業(yè)衛(wèi)生人員接生比例最低的一些國家只有10%，而在一些孕產(chǎn)婦死亡率最低的國家，這一比例接近100%。在同一國家內(nèi)，這種差別同樣存在。富裕女性獲得服務(wù)的覆蓋率通常與此相近，不論她們居住在什么地方，而貧窮女性則沒有這種機(jī)會。人群中最富裕的20%女性由專業(yè)衛(wèi)生人員接生的比例比貧窮女性高20倍。

從現(xiàn)在到2015年，如果在49個低收入國家縮小富裕與貧窮人群之間衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率的差距，將能夠挽救70多萬女性的生命。［5］與此相同，富裕兒童壽命遠(yuǎn)長于貧窮兒童；縮小5歲以下富裕兒童與貧窮兒童衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率的差距，特別是開展常規(guī)免疫接種，將挽救1 600多萬兒童的生命。

但是收入并不是影響衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率的唯一因素。在許多情況下，移民、少數(shù)民族以及土著人享受衛(wèi)生服務(wù)都遠(yuǎn)低于其他人群，盡管他們的需求可能更高。

另一方面，當(dāng)人們利用衛(wèi)生服務(wù)時，他們通常需要為接受的服務(wù)支付很高甚至有時是災(zāi)難性的支出。

在一些國家，每年最高有11%的人群都要遭受這么重的經(jīng)濟(jì)困難，5%的人群被迫變得貧窮。從全球來看，每年有大約1.5億人要遭受災(zāi)難性支出，而有1億人被推向了貧困線以下。

生病給人（通常包括看護(hù)人員）帶來的另外一個經(jīng)濟(jì)危機(jī)就是失去收入。在大多數(shù)國家，病人的親屬在病人生病期間可以提供一些經(jīng)濟(jì)支持，不論數(shù)量多少。對那些因病而不能工作的人，獲得更多的正規(guī)財政轉(zhuǎn)移支付的情況卻很少見。據(jù)國際勞工組織（ILO）稱，世界上只有1/5的人享有全面的社會保險，可以覆蓋因病失去收入的情況，而世界上一半以上的人群沒有任何一種正式的社會保障。撒哈拉以南的非洲和南亞只有5%～10%的人群被社會保障覆蓋，而在中等收入國家，社會保障的覆蓋率為20%～60%。

衛(wèi)生籌資是醫(yī)療衛(wèi)生保障措施中的一個重要部分。為此，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國下設(shè)的國際勞工組織作為領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)起行動，幫助世界各國建立綜合性的社會保障平臺，包括本報告中討論的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)類型和當(dāng)人們生病時收入替代性保障與社會補(bǔ)助等。［6］

3 如何解決這一問題

有三個最基本的、相互關(guān)聯(lián)的問題限制了各國實現(xiàn)全民覆蓋。第一個是衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。任何一個國家，不論多么富裕，都沒有能力確保人人能夠立即獲得可以改善其健康狀況或者延長生命的每一項技術(shù)和干預(yù)措施。

從另一個角度來說，在最貧窮的國家，幾乎不能提供什么衛(wèi)生服務(wù)。

實現(xiàn)全民覆蓋的第二個障礙是過度依賴人們在獲取衛(wèi)生服務(wù)時的自付費(fèi)用。這些費(fèi)用包括藥費(fèi)、咨詢及診療費(fèi)用。即使人們具有某種形式的醫(yī)療保險，他們可能還需要以共付、共險或起付線形式進(jìn)行支付。

人們一定要在接受衛(wèi)生服務(wù)時以自費(fèi)的形式支付費(fèi)用，這阻礙了數(shù)百萬人在需要衛(wèi)生服務(wù)時對服務(wù)的利用，不論這種付費(fèi)是正式的還是非正式的（私下交易）。而對于那些不得不進(jìn)行治療的人群，這一點(diǎn)最終將導(dǎo)致他們遭受經(jīng)濟(jì)困難，甚至貧窮。

迅速實現(xiàn)全民覆蓋的第三個障礙是衛(wèi)生資源使用的效率低下和不公平。據(jù)保守估計，被浪費(fèi)的衛(wèi)生資源占資源的20%～40%。減少這種浪費(fèi)將極大改善衛(wèi)生系統(tǒng)提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的能力，改善人類健康狀況。提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率通常還可以使衛(wèi)生部更容易從財政部獲得額外的資金支持。

這樣，實現(xiàn)全民覆蓋的道路就變得相對簡單——至少從理論上是這樣的。各國必須籌集足夠的資金，減少對衛(wèi)生服務(wù)自費(fèi)支付的依賴，并改善衛(wèi)生服務(wù)的效率和公平性。這些問題將在下面的章節(jié)中進(jìn)行討論。

許多中低收入國家在過去10年中已經(jīng)證明，實現(xiàn)全民覆蓋不是高收入國家的特權(quán)。例如，巴西、智利、中國、墨西哥、盧旺達(dá)以及泰國最近在解決以上三個問題方面已經(jīng)獲得了極大的進(jìn)步。加蓬已經(jīng)引進(jìn)創(chuàng)新方式來籌集衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，包括對移動電話使用進(jìn)行征稅；柬埔寨引入健康公平基金，覆蓋了貧窮人群的衛(wèi)生費(fèi)用，黎巴嫩已經(jīng)改善了其初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)的效率和質(zhì)量。

同時，很明顯每個國家都可以在以上三個關(guān)鍵領(lǐng)域中的至少一方面做得更好。即使富裕國家現(xiàn)在也認(rèn)識到，在面臨費(fèi)用和期望升高的情況下，他們需要不斷地重新評估如何才能向前發(fā)展。例如，德國已經(jīng)認(rèn)識到，該國人群老齡化現(xiàn)象意味著，就業(yè)人口在總?cè)巳褐械谋壤呀?jīng)減少，因此依靠傳統(tǒng)的以工資為基礎(chǔ)的保險籌資機(jī)制籌集社會健康保險資金變得越來越困難。因此，德國政府開始從一般性財政收入中為社會健康保險系統(tǒng)投入額外的資金。

4 為健康籌集足夠的資源

盡管依靠國內(nèi)財政支持實現(xiàn)全民覆蓋對其可持續(xù)性至關(guān)重要，但是，期望低收入國家在沒有幫助的情況下實現(xiàn)全民覆蓋有點(diǎn)不切實際。為迅速提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，最貧窮國家仍需要國際社會的財政支持來支持其國內(nèi)所做出的努力。

要實現(xiàn)這一點(diǎn)，了解可能需要的費(fèi)用非常重要。最近的一項對所需費(fèi)用的估計表明，要實現(xiàn)衛(wèi)生千年發(fā)展目標(biāo)（MDGs），保證重要干預(yù)措施的可及性，包括49個低收入國家對非傳染病的控制，這些國家到2015年人均（未加權(quán)）需要投入60多美元，遠(yuǎn)高于目前投入的32美元。2015年的這個數(shù)字包括擴(kuò)大的衛(wèi)生系統(tǒng)的費(fèi)用，以便衛(wèi)生系統(tǒng)可以提供指定的干預(yù)服務(wù)。

因此，實現(xiàn)全民覆蓋的第一步是保證最貧窮國家擁有這些資金，同時經(jīng)費(fèi)支持在未來的年份中可以持續(xù)增長，從而保證這些國家可以擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面。

但是，即使目前的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)已經(jīng)超過估計的最低衛(wèi)生費(fèi)用的國家也不能掉以輕心。要達(dá)到衛(wèi)生千年發(fā)展目標(biāo)并保證針對非傳染病的重要干預(yù)措施的可及性（上述估計的費(fèi)用中已經(jīng)包括了這些干預(yù)措施），現(xiàn)在只是剛剛開始。隨著衛(wèi)生系統(tǒng)的不斷發(fā)展，對于更多服務(wù)、更高質(zhì)量和（或）更高水平經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)的需求將不可避免地隨之而來。高收入國家也在不斷地尋求資金來滿足國民不斷增長的需求和期望，同時為促進(jìn)健康而迅速增加的技術(shù)研發(fā)買單。

如果政府和人民都來努力，各國在國內(nèi)籌集到更多的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)還有很大的余地。有三種主要方式可以實現(xiàn)這一點(diǎn)，同時還有第四種方式，即增加衛(wèi)生發(fā)展援助，使之更好地為健康服務(wù)。

（1）增加國家征稅的效率。即使在一些高收入國家，避稅和低效的稅收及保險費(fèi)征收也是一個嚴(yán)重的問題。征收稅款和健康保險費(fèi)的實際困難是有案可稽的，特別是在有很大一部分非正式部門存在的國家。改善征收的效率可以增加經(jīng)費(fèi)的籌集，從而用于提供衛(wèi)生服務(wù)或者為人民購買服務(wù)。印度尼西亞已經(jīng)全面修訂了該國的稅收體系，為整個政府經(jīng)費(fèi)，特別是衛(wèi)生方面的經(jīng)費(fèi)帶來了顯著的好處。

（2）調(diào)整政府預(yù)算優(yōu)先順序。在分配政府預(yù)算時，一些政府通常將衛(wèi)生預(yù)算安排在相對較靠后的位置。例如，很少非洲國家達(dá)到了2001年《阿布賈宣言》中非洲各國首腦認(rèn)可的目標(biāo)，即將政府預(yù)算的15%用于衛(wèi)生；該地區(qū)簽署這一宣言的國家中的19個國家現(xiàn)在政府衛(wèi)生投入甚至低于2001年。不過，坦桑尼亞衛(wèi)生投入占財政總預(yù)算的18.4%，利比亞為16.6%（該數(shù)字包含外部伙伴通過政府投入的份額，很難從中分離出來）。作為一個整體，49個低收入國家政府衛(wèi)生投入的比例如果可以增加到15%，這些國家每年將從國內(nèi)多籌集到150億美元的衛(wèi)生費(fèi)用。

（3）改革籌資途徑。目前人們關(guān)注的重點(diǎn)主要是如何幫助富裕國家為貧窮地區(qū)籌集更多的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)新國際籌資高級別專題小組通過增加機(jī)票、外匯交易和煙草的稅收方式，每年為全球衛(wèi)生系統(tǒng)多籌集到100億美元的經(jīng)費(fèi)。高、中、低收入國家都可以考慮采用其中的一些機(jī)制作為國內(nèi)經(jīng)費(fèi)籌集方式。在一些國家，征收外匯交易稅可以籌集到大量經(jīng)費(fèi)。例如，印度有一個非常大的外匯交易市場，每天的交易額達(dá)到340億美元。如果印度認(rèn)為這一途徑合適，對現(xiàn)有貨幣交易量征收0.005%的稅收每年將可以收到大約3.7億美元的費(fèi)用。其他方式包括海外債券（賣給國外移民）以及對一些產(chǎn)品和服務(wù)征收固定稅，如移動通訊。每一種稅收對經(jīng)濟(jì)都有某種類型的負(fù)面影響，同時可能會受到那些有既得利益的人的反對。各國政府需要采取那些最適合本國經(jīng)濟(jì)發(fā)展并可能獲得政治支持的方式。另一方面，對那些有害健康的產(chǎn)品征收稅款可以降低該產(chǎn)品的消費(fèi)，同時籌集更多的資金，因此對改善該人群的健康具有雙重收益。在22個有相關(guān)數(shù)據(jù)的低收入國家，對煙草多征收50%的消費(fèi)稅將可以多籌集14.2億美元的資金。如果這些經(jīng)費(fèi)都用于衛(wèi)生，可使有些國家政府衛(wèi)生投入增加25%以上，最高可以增加50%。對酒精飲料稅收比例提高到零售價的40%將會產(chǎn)生更大的影響。在12個有數(shù)據(jù)提供的低收入國家，估計顯示，酒的消費(fèi)量將降低10%以上，而稅款將增加3倍，達(dá)到這些國家衛(wèi)生總費(fèi)用的38%。許多國家都有提高煙草和酒精稅款的潛在可能性。即使只有收入的一部分用于衛(wèi)生方面，衛(wèi)生服務(wù)的可及性也會大大增加。一些國家還考慮向其他有害產(chǎn)品收稅，如含糖飲料、高鹽食品或者富含反式脂肪的食品。［7，8］

（4）衛(wèi)生發(fā)展援助。盡管所有國家，不論富裕或者貧窮，都可以在更大程度上增加衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)或者擴(kuò)大經(jīng)費(fèi)來源，但前述49個低收入國家中只有8個國家可以單獨(dú)依靠國內(nèi)資源籌集到2015年可以實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)的經(jīng)費(fèi)。全球團(tuán)結(jié)一致必不可少。這些低收入國家仍面臨巨大的經(jīng)費(fèi)差額，這也突出了對高收入國家的需求，高收入國家需要兌現(xiàn)官方發(fā)展援助（ODA）承諾，并努力提供支持改善援助的效果。雖然創(chuàng)新籌資方式可以為傳統(tǒng)的官方發(fā)展援助提供補(bǔ)充，但如果各國馬上兌現(xiàn)當(dāng)前的國際承諾，低收入國家的外部資金將比以前增加1倍多，實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)估計所需經(jīng)費(fèi)差額將得到根本解決。

5 消除獲取衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和障礙

盡管充足的資金非常重要，但是如果人們由于必須立即支付服務(wù)費(fèi)用而遭受經(jīng)濟(jì)困難或者不能使用衛(wèi)生服務(wù)，全民覆蓋就不可能實現(xiàn)。如果發(fā)生這樣的事情，那么患者就要遭受因支付服務(wù)費(fèi)用而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)困難。他們必須確定自己是否有能力支付和獲得衛(wèi)生保健服務(wù)，而這樣通常意味著他們要在支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用還是支付其他必需品的費(fèi)用之間進(jìn)行選擇，其他必需品包括食物或者兒童教育等。

在需要支付醫(yī)療費(fèi)用的地區(qū)，不論經(jīng)濟(jì)狀況如何每個人都要支付同樣的費(fèi)用。在病人和健康人之間，或者富人和窮人之間沒有實現(xiàn)正規(guī)的社會互助互濟(jì)。直接付費(fèi)還使衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用無法分布到人生的不同階段。在直接付費(fèi)體系下，人們無法在年輕和健康的時候儲蓄他們變老和需要的時候提取的健康基金。結(jié)果，遭受經(jīng)濟(jì)困難和貧窮的風(fēng)險很高，同時，全民覆蓋也不可能實現(xiàn)。

幾乎所有的國家都存在某種形式的患者直接支付費(fèi)用，有時稱為分擔(dān)費(fèi)用，國家越窮，衛(wèi)生總費(fèi)用中患者直接支付費(fèi)用占的比例越高。在33個收入最低的國家中最極端的例子為，2007年病人患者直接支付費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例達(dá)到50%以上。

減少對患者直接支付依賴的唯一方式是政府鼓勵風(fēng)險共擔(dān)、預(yù)付款方式，這也是大多數(shù)即將實現(xiàn)全民覆蓋的國家采用的方式。當(dāng)人們開始采用預(yù)付款和統(tǒng)籌機(jī)制，實現(xiàn)全民覆蓋也將變得更加現(xiàn)實。這些機(jī)制的基礎(chǔ)是在疾病發(fā)生前通過某種形式進(jìn)行融資，并用于為每一個被覆蓋的人支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用——包括患者和殘疾人的治療和康復(fù)以及所有人的預(yù)防與健康促進(jìn)。

只有當(dāng)患者直接支付費(fèi)用降低到衛(wèi)生總費(fèi)用的15%～20%，經(jīng)濟(jì)困難和貧窮發(fā)生的機(jī)會才能降低到可以忽略的水平。這是很難實現(xiàn)的目標(biāo)，較富裕國家有望達(dá)到，但其他國家可以設(shè)立更適當(dāng)?shù)亩唐谀繕?biāo)。例如，世界衛(wèi)生組織東南亞和西太平洋區(qū)域的成員國最近設(shè)立的目標(biāo)是將患者直接支付費(fèi)用降低到衛(wèi)生總費(fèi)用的30%～40%。

資金可以通過多種資源籌集收入和工資稅、煙草和酒精產(chǎn)品的擴(kuò)大增值稅或消費(fèi)稅，以及（或者）保險費(fèi)。預(yù)付費(fèi)管理制度比資金來源更重要。這些費(fèi)用是否應(yīng)該強(qiáng)制收取？誰來支付？支付多少？什么時候支付？無力支付保險費(fèi)用的人怎么辦？統(tǒng)籌資金的管理也需要政府來決策，資金是作為統(tǒng)一政府稅收管理？還是以一種或多種健康保險金進(jìn)行管理？是社會的、私人的、社區(qū)的還是小額資金方式管理？

一些國家的經(jīng)驗為這類政策制定提供了三個教訓(xùn)。

首先，各國都有一定比例的人群因為太窮而不能支付收入稅和保險費(fèi)。他們需要從統(tǒng)籌資金中得到補(bǔ)貼，通常是從政府稅收中獲取。這類援助可以采用直接向其提供政府資助服務(wù)的形式或者通過補(bǔ)貼保險費(fèi)的形式。那些所有人群都可以獲取一整套衛(wèi)生服務(wù)的國家通常統(tǒng)籌資金的水平相對較高，為國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的5%～6%。

其次，參保必須采用強(qiáng)制方式，否則富人和健康人可能會選擇不參加，這樣將籌集不到足夠的經(jīng)費(fèi)來滿足窮人和病人的需求。雖然采取自愿保險方案可以在缺少廣泛預(yù)付款和統(tǒng)籌基金的情況下籌集到一些資金，同時也有助于使人民了解保險的益處，但是為無力支付保險費(fèi)的人群覆蓋衛(wèi)生服務(wù)的能力有限。因此制定長期計劃，增加預(yù)付款并將社區(qū)和小額保險整合成統(tǒng)籌基金非常重要。

再次，從長期來說，采取保障一部分人群健康需求的融資方式并不可行。幾種花費(fèi)昂貴的疾病就可以使其消耗殆盡。多個融資方式，每個都有自己的管理機(jī)制和信息系統(tǒng)，這樣效率不高且很難實現(xiàn)公平。通常來說，任何一種統(tǒng)籌資金都將為相對富裕人群提供較高收益，而這些相對較富裕人群又不愿意為窮人往往是健康狀況較差的人群進(jìn)行補(bǔ)貼。

有多種融資方式共存時，可以采用交叉補(bǔ)貼的方式，但還需要有政治意愿和技術(shù)和管理能力。例如，在荷蘭和瑞士，不同保險計劃之間可以進(jìn)行資金轉(zhuǎn)撥，可以從衛(wèi)生服務(wù)需求較少的保險人群（發(fā)生費(fèi)用也較少）向更多衛(wèi)生服務(wù)需求較多的高危保險人群轉(zhuǎn)移。

即使在已經(jīng)有預(yù)付費(fèi)和融資機(jī)制的地方，仍需要在提高覆蓋人群比例、擴(kuò)大可提供衛(wèi)生服務(wù)的范圍以及承保更高比例的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用之間進(jìn)行權(quán)衡（圖1）。圖中的盒子表示“當(dāng)前的統(tǒng)籌基金”，描述了在一個虛擬的國家內(nèi)的情況：這個國家內(nèi)大約一半的公民通過醫(yī)療保險可以享受大約一半的現(xiàn)有服務(wù)，但是這些服務(wù)不到一半的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。為了更接近全民覆蓋，這個國家將需要擴(kuò)大醫(yī)療保險范圍，提供更多的服務(wù)，并且（或者）讓統(tǒng)籌基金承擔(dān)更多的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。在社會醫(yī)療保障體系建立歷史悠久的歐洲國家，這種“當(dāng)前的統(tǒng)籌基金”幾乎覆蓋了整個國家。但是通常所說的實現(xiàn)了全民覆蓋的高收入國家，沒有一個國家讓本國的所有國民通過醫(yī)療保險免費(fèi)地且在不需等候的情況下享受所有現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)。各國以自己的方式進(jìn)行選擇，均衡各種服務(wù)并利用統(tǒng)籌基金來支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。衛(wèi)生服務(wù)排隊時間因國家不同而存在著很大差異，可能不會提供一些昂貴的服務(wù)，公民可能以直接付費(fèi)的形式自己承擔(dān)不同比例的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。

然而正是由于有了預(yù)付費(fèi)和集資，這些國家的每個人都能使用一系列衛(wèi)生服務(wù)（預(yù)防、促進(jìn)、

圖1 實現(xiàn)全民覆蓋需要考慮的三個方向

治療和康復(fù)），并且?guī)缀趺總€人都可以免于面對衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用遭受嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難。即使由于公民和衛(wèi)生服務(wù)提供者的期望、政治環(huán)境以及可用資金導(dǎo)致具體細(xì)節(jié)有所不同，但是基本原理是一樣的。

各國將通過不同的路徑實現(xiàn)全民覆蓋，具體取決于各自的起點(diǎn)以及開始的方式，沿著圖1內(nèi)列出的三個軸做出了不同的選擇。例如，在一些只有社會精英覆蓋在衛(wèi)生服務(wù)范圍內(nèi)的地區(qū)，首要任務(wù)是迅速實現(xiàn)讓人人都有醫(yī)療保險的制度，無論貧富，即使統(tǒng)籌基金承保的服務(wù)范圍和醫(yī)療費(fèi)比例相對較小。與此同時，在一個基礎(chǔ)廣泛的體系內(nèi)，只有少部分人沒有醫(yī)療保險，那么該國家可能最初選擇有針對性的方法來確定哪些人是被排除在醫(yī)療保險體系外的，從而采取措施確保他們獲得醫(yī)療保險。在此類情形里，這些國家能夠為窮人提供更多的醫(yī)療保險，并且（或者）承保更高比例的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。

最后，實現(xiàn)全民覆蓋需要恪守覆蓋100%人口的承諾，并且在一開始就制定針對這一目標(biāo)的計劃，即使這些目標(biāo)可能不會馬上實現(xiàn)。

獲取衛(wèi)生服務(wù)的其他障礙

消除患者直接支付中潛在的經(jīng)濟(jì)障礙可以幫助貧窮人群獲得衛(wèi)生服務(wù)，但是并不能完全確保其獲得服務(wù)。最近針對患者不能完成慢性病治療原因的研究結(jié)果顯示，交通成本與失去收入可能比衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用對患者的影響更大。此外，如果某項衛(wèi)生服務(wù)無法獲得或者無法就近獲得，那么即使服務(wù)是免費(fèi)的，人們也難以利用。

許多國家都在尋找克服這些阻礙的方法。有條件的轉(zhuǎn)移支付，即如果人們采取某些促進(jìn)健康的行為就可以獲得相應(yīng)的現(xiàn)金補(bǔ)助（通常是與預(yù)防有關(guān)的行為），這一方式相當(dāng)于在某種程度上增加了衛(wèi)生服務(wù)的使用。另外一種方式包括采用按期結(jié)賬和報銷的方式補(bǔ)償交通費(fèi)用，同時小額貸款的方式也可以使貧窮家庭的成員（通常是女性）有掙錢機(jī)會，形式可以多種多樣，包括尋求或者獲取衛(wèi)生服務(wù)的過程。

6 提高效率并消除浪費(fèi)

籌集足夠的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)勢在必行，但是只有資金并不能保證實現(xiàn)全民覆蓋。通過預(yù)付款和建立統(tǒng)籌基金來解決經(jīng)濟(jì)障礙也不能保證實現(xiàn)全民覆蓋。最終需要確保衛(wèi)生資源得到有效利用。

所有國家都有利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源獲得更高產(chǎn)出的可能性。目前的情況是，雖然有便宜的、效果相當(dāng)?shù)乃幬锟晒┦褂脮r，卻通常使用昂貴的藥物。在一些機(jī)構(gòu)，抗生素和注射過度使用，庫存缺乏但浪費(fèi)現(xiàn)象普遍，同時購買機(jī)構(gòu)和供應(yīng)方的談判的價格差別巨大。減少藥物方面不必要的開支，更合理利用資源，加強(qiáng)質(zhì)量控制，可以為各國節(jié)省最高5%的衛(wèi)生費(fèi)用。

報告中概述了造成效率低下的最常見原因，其中藥物問題占了三項。其他六項問題的解決方法可以分為以下幾類。

（1）發(fā)揮技術(shù)和衛(wèi)生服務(wù)的最大功效。

（2）激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（3）提高醫(yī)院工作效率。

（4）提供及時正確的衛(wèi)生保健服務(wù)以減少醫(yī)療過錯。

（5）消除浪費(fèi)和腐敗。

（6）認(rèn)真評估所需衛(wèi)生服務(wù)。

保守地說，用于衛(wèi)生保健的資源中20%～40%都被浪費(fèi)了，這些被浪費(fèi)的資源可以重新得到有效利用，將有助于實現(xiàn)全民覆蓋。

所有的國家，不論收入水平如何，都可以采取措施減少無效資源使用，這需要根據(jù)報告中提出的分析方法，對當(dāng)?shù)責(zé)o效資源使用的現(xiàn)狀和原因進(jìn)行早期評估。無效資源使用有時可能是因為用于衛(wèi)生的資源不足，而不是太多。例如，由于工資水平低下，所以醫(yī)務(wù)人員通過做兼職來補(bǔ)充收入，從而降低了其本職工作的產(chǎn)出。因此，我們很有必要對衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行評估，同時評估合理解決方法對費(fèi)用可能產(chǎn)生的影響。

可以采用激勵措施來提高效率，這種激勵可以成為醫(yī)務(wù)人員工資的組成部分。按項目付費(fèi)的方式容易使醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求，為那些可以負(fù)擔(dān)起費(fèi)用的人或者費(fèi)用由統(tǒng)籌資金（如稅收和保險）支付的人提供過度醫(yī)療服務(wù)，為那些不能支付醫(yī)療費(fèi)的人提供的服務(wù)又不足。

許多其他備選方案都已經(jīng)嘗試過。每種措施各有利弊。在以按項目付費(fèi)方式為主導(dǎo)的國家，政府和保險公司不得不引入控制措施以控制過度服務(wù)。這些控制措施可能實施起來耗資巨大，需要額外的人力資源和基礎(chǔ)設(shè)施，從而對服務(wù)使用（以及可能的過度使用）進(jìn)行評估和監(jiān)督。

在另外一些地方，按項目付費(fèi)方式在初級衛(wèi)生保健服務(wù)層面已經(jīng)被按人頭收費(fèi)制度所代替，或者被按病種收費(fèi)形式所代替，例如在醫(yī)院中的按照疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)。按人頭付費(fèi)指在某一特定的時間段內(nèi)向到某醫(yī)生就診或者某機(jī)構(gòu)治療的每個病人收取固定的費(fèi)用，不管提供的服務(wù)種類和數(shù)量。按病種收費(fèi)指的是對每種疾病收取固定的費(fèi)用，同樣不論治療的強(qiáng)度或持續(xù)時間。

這兩種方法都可以減少對過度服務(wù)的誘導(dǎo)。但是，有爭論認(rèn)為疾病診斷相關(guān)分組支付方式（也就是說，對每個治療過程收取標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，不論患者在醫(yī)院停留的時間長短）可以誘使醫(yī)院讓患者提前出院，然后很快又要住院治療，這樣一個患者就成了兩個患者。

向服務(wù)提供者的付費(fèi)方式是一個復(fù)雜的、不斷變化的過程，一些國家建立了綜合支付體系，認(rèn)為這種方式比單一的付費(fèi)模式更有效率。

找到一種更有效的方式購買服務(wù)也是有可能的，通常稱之為戰(zhàn)略性購買。按照傳統(tǒng)做法，衛(wèi)生服務(wù)提供者按照其所提供的服務(wù)獲得補(bǔ)償并且/或者由中央政府根據(jù)上一年的預(yù)算向其他各級政府、部門和項目實施單位撥付預(yù)算。這種做法即被稱為被動購買。而更加主動的購買則能夠通過對國民的健康需求以及其在各國之間的差異的審查來提高購買的質(zhì)量和效率：哪種干預(yù)措施和服務(wù)可以在既有的資源下最好地滿足患者需求和期望？用哪一種方式來組合促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)更合適？這些干預(yù)和服務(wù)如何購買？如何提供？向誰購買？誰來提供？

戰(zhàn)略性購買在被動購買和主動購買之間絕不僅是一個簡單的選擇問題。各國需要根據(jù)其各自的對必要信息的收集、監(jiān)控和詮釋能力決定可以運(yùn)作購買模式的范圍，同時鼓勵并執(zhí)行相應(yīng)的質(zhì)量和效率標(biāo)準(zhǔn)。被動購買往往會導(dǎo)致效率低下。各國越接近實現(xiàn)主動購買，該國衛(wèi)生系統(tǒng)的效率可能就越高。

7 覆蓋中的不公平問題

政府有責(zé)任保證所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者，不論公立的還是私營的，采取適當(dāng)措施用經(jīng)濟(jì)高效的方式有效地滿足患者的需求。他們還需要確保一系列針對預(yù)防和健康促進(jìn)的人群服務(wù)項目的使用，例如通過大眾傳媒項目來宣傳降低煙草消費(fèi)，鼓勵母親帶自己的孩子進(jìn)行免疫接種。

政府還有責(zé)任保證每個人都能夠獲得自己所需要的服務(wù)，并且保證每個人不會因為使用服務(wù)而遭受經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。這可能與提高效率相矛盾，因為利用資源最有效的方式往往不是最公平的。例如，通常將衛(wèi)生服務(wù)場所設(shè)置在人群集中地區(qū)更有效，但是要使農(nóng)村貧窮人群獲得衛(wèi)生服務(wù)就需要將衛(wèi)生服務(wù)場所設(shè)置的離他們近一些。

政府還必須認(rèn)識到，免費(fèi)的公共服務(wù)可能被富人所享受，盡管他們的需求可能較少，但是卻比窮人使用的多。在一些國家，只有最富裕的人才能得到充分的服務(wù)，而在另一些國家，只有最窮的人被排除在外。某些人群可能被很多系統(tǒng)的缺口漏掉，他們被排除這些公共服務(wù)的形式也有所差別。我們必須重視婦女、少數(shù)民族和移民人群在獲取服務(wù)時面臨的困難，以及土著人群的特殊問題。

8 行動綱領(lǐng)

在衛(wèi)生服務(wù)籌資的道路上，沒有哪個國家是從零開始的。所有國家都具有一定形式的籌資體系，且必須按照其價值觀、約束條件和機(jī)遇來構(gòu)建。這一過程可以且應(yīng)該從國際、國內(nèi)經(jīng)驗中得到啟示。

只要有政治意愿，各國都可以采取更多的措施來提高衛(wèi)生籌資數(shù)量、使其籌資渠道多樣化、通過預(yù)付費(fèi)和統(tǒng)籌基金來降低對患者直接支付的依賴，并更有效公平地使用資金。

在提高效率和公平性方面，衛(wèi)生系統(tǒng)可以成為一個先行者。衛(wèi)生決策者可以采取很多措施來減少漏洞，尤其是購買過程中的漏洞。他們也可以采取措施，改善衛(wèi)生服務(wù)的提供和整個系統(tǒng)的效率，包括采用制定法規(guī)和立法的方式——其他部門可以跟著遵循這些模式。

簡單地從現(xiàn)有模式中選擇或者引進(jìn)在其他領(lǐng)域有效的模式是不夠的。衛(wèi)生籌資策略需要根據(jù)本國情況來制定，在現(xiàn)有的形勢下來推進(jìn)全民覆蓋。因此，各國都需要提高其分析了解本國現(xiàn)有系統(tǒng)優(yōu)勢和劣勢的能力，從而對其衛(wèi)生籌資策略進(jìn)行相應(yīng)的改革，并實施、監(jiān)測和不斷完善其衛(wèi)生籌資改革策略。

9 推動并支持改革

以上所述的經(jīng)驗教訓(xùn)主要是關(guān)于衛(wèi)生籌資改革的技術(shù)挑戰(zhàn)。但技術(shù)層面只是政策制定和實施的一個組成部分；隨之而來的一系列促進(jìn)思考和改革的行動也必不可少。

圖2描述的衛(wèi)生籌資決策全過程只是一項指南，不可當(dāng)作藍(lán)圖。我們所構(gòu)想的過程在描述時具有概念不連續(xù)的特點(diǎn)，但事實上這些過程會相互重疊，并在不斷進(jìn)化。

這里描述的7項行動不僅僅適用于中低收入國家。經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)能力和衛(wèi)生服務(wù)覆蓋范圍達(dá)到相當(dāng)高水平的高收入國家也需要不斷開展自我評估，確?；I資系統(tǒng)在面對不斷變化的診療實踐和技術(shù)、日益增長的需求和逐漸加重的財政限制時能夠一如既往地實現(xiàn)其目標(biāo)。

圖2 衛(wèi)生籌資決策過程

衛(wèi)生籌資策略的設(shè)計和執(zhí)行，講究的是不斷變更，而不是一味朝著某個設(shè)想的完美目標(biāo)前進(jìn)。首先要明確衛(wèi)生籌資體系的原則和目標(biāo)，確定全民覆蓋在特定國家的含義。這些內(nèi)容構(gòu)成了形勢分析的基礎(chǔ)（行動2）。行動3確定了經(jīng)費(fèi)需要及其隨時間如何變化的情況，這需要考慮有多少人是自己支付費(fèi)用，有多少費(fèi)用用于非政府部門。行動4分析了潛在的約束實現(xiàn)全民覆蓋計劃制定和實施的因素，行動5和行動6概述了具體策略的設(shè)計和實施。

當(dāng)一個國家開始總結(jié)自己朝著預(yù)定的目標(biāo)（行動1）前進(jìn)了多遠(yuǎn)時，說明衛(wèi)生籌資決策過程已經(jīng)全部完成（行動7），這時國家可以重新評估自己的戰(zhàn)略，制定新的計劃，解決所有問題。這是一個持續(xù)學(xué)習(xí)的過程，根據(jù)系統(tǒng)運(yùn)作現(xiàn)實情況的反饋，不斷進(jìn)行再評價和調(diào)整。

衛(wèi)生籌資系統(tǒng)必須進(jìn)行變革，這不僅是因為該系統(tǒng)始終存在進(jìn)步的空間，而且是因為這些系統(tǒng)所服務(wù)的國家也在改變：疾病模型在變化，資源不穩(wěn)定，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)展或衰落。

10 外部伙伴的實際行動

如上所述，許多最貧窮的國家很多年內(nèi)都很難依靠自己國內(nèi)資源實現(xiàn)全民覆蓋——即使是衛(wèi)生保健服務(wù)需求不太大的國家。為了使最貧窮國家迅速擴(kuò)大規(guī)模，外部伙伴需要履行對國際社會的承諾，增加捐助份額。單獨(dú)這一行動將可以基本彌補(bǔ)前述49個低收入國家衛(wèi)生費(fèi)用的缺額，并在2015年前挽救300多萬人的生命。

創(chuàng)新資金來源可以對傳統(tǒng)官方發(fā)展援助（ODA）進(jìn)行補(bǔ)充。正如衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)新國際籌資高級別專題小組所建議的那樣，前面討論的某些創(chuàng)新籌集資金方式可以應(yīng)用于國際水平。其中一些方式已經(jīng)得到實施，例如千年基金會的大眾善行（MassiveGood）行動。許多創(chuàng)新籌資機(jī)制并不需要全部得到國際的一致認(rèn)可。如果每一個高收入國家只引進(jìn)前面討論的一條方案，那么就可以多籌集相當(dāng)大數(shù)量的資金，支持最需要支援國家更快地實現(xiàn)全民覆蓋。

外部伙伴還可以幫助受援國進(jìn)一步加強(qiáng)其籌資體系。當(dāng)前援助國通常采用多個資金捐助渠道，這使國家和國際層面的交易成本大大增加。與目前國內(nèi)需要大量會計師、審計師及精算師相比較，和諧的籌資系統(tǒng)可以沒有許多審計、監(jiān)督和評估機(jī)制，同時還可以解放衛(wèi)生行政部門和一些其他政府職員，使之可以花更多的時間在擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面上。

國際社會通過實施《巴黎宣言之援助效率》以及隨后的《阿克拉行動議程》的相關(guān)措施，取得了較大進(jìn)展。國際衛(wèi)生伙伴組織及相關(guān)機(jī)構(gòu)也力圖根據(jù)實施宣言和議程中的原則開展行動。但是，仍有許多問題要解決。2009年，有超過400個國際衛(wèi)生代表團(tuán)到越南考察。盧旺達(dá)政府須向各捐助者報告超過890項衛(wèi)生指標(biāo)，其中僅與艾滋病病毒（HIV）和瘧疾有關(guān)的指標(biāo)就高達(dá)595項。

11 對未來的希望

世界衛(wèi)生報告中第一個關(guān)鍵信息是，在實現(xiàn)全民覆蓋的進(jìn)程上，沒有捷徑。盡管如此，全世界大量的經(jīng)驗表明，各國都可以比過去更快地向前發(fā)展，并采取行動保持已經(jīng)取得的成績。各國都有可能籌集更多的資金并擴(kuò)大資金來源。各國都有可能拋棄患者直接支付方式而實施預(yù)付費(fèi)和建立統(tǒng)籌基金的策略或者確保衛(wèi)生費(fèi)用的增長從根本上不再過高的依賴患者直接支付，更有效更公平地使用資源。

世界各國已經(jīng)確立了很好的籌資原則，那些將原則付之實踐的國家也總結(jié)了很多經(jīng)驗教訓(xùn)。目前是吸取并發(fā)展這些經(jīng)驗教訓(xùn)的時候了，因為各國都有空間可以通過進(jìn)一步地采取措施，加快或維持實現(xiàn)全民覆蓋的進(jìn)程。

［1］A global look at public perceptions of health problems，priorities，and donors：the Kaiser/Pew global health survey.The Henry JKaiser Family Foundation，2007（http：//www.kff. org/kaiserpolls/upload/7716.pdf，accessed 23 June 2010）.

［2］Eurobaromètre standard 72：l'opinion publique dans l'Union Européenne，2010（http：//ec.europa.eu/public_opinion/archives/eb/eb72/eb72_vol1_fr.pdf，accessed 23 June 2010）.

［3］Closing the gap in a generation-health equity through action on the social determinants of health.Geneva，World Health Organization，2008（http：//whqlibdoc.who.int/hq/2008/ WHO_IER_CSDH_08.1_eng.pdf，accessed 23 June 2010）.

［4］Resolution WHA58.33.Sustainable health financing，universal coverage and social health insurance.In：Fifty-eighth World Health Assembly，Geneva，16-25 May 2005.Geneva，World Health Organization，2005（http：//apps.who. int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_33-en.pdf，accessed 23 June 2010）.

［5］Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems，Working Group 1.WHO background paper：constraints to scaling up and costs.International Health Partnership，2009（http：//www.internationalhealthpartnership. net/pdf/IHP%20Update%2013/Taskforce/Johansbourg/ Working%20Group%201%20Report%20%20Final.pdf，accessed 23 June 2010）.

［6］World social security report2010/11：providing coverage in the time of crisis and beyond.Geneva，International Labour Organization，2010.

［7］Leonhardt D.The battle over taxing soda.The New York Times，18 May 2010，B：1.

［8］Holt E.Romania mulls over fast food tax.Lancet，2010，375：1070.doi：10.1016/S0140-6736（10）60462-X PMID：20352658

［9］Theworld health report2008：primary health care-nowmore than ever.Geneva，World Health Organization，2008.

［10］Busse R，Schlette S，eds.Focus on prevention，health and aging，new health professions.Gütersloh，Verlag Bertelsmann Stiftung，2007.

尾 注

在本報告中，名詞“衛(wèi)生服務(wù)”包括健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)，包括針對個體的服務(wù)（如兒童免疫或結(jié)核病治療）以及針對群體的服務(wù)（例如大眾戒煙運(yùn)動）。

本世界衛(wèi)生報告是在衛(wèi)生系統(tǒng)與服務(wù)助理總干事Carissa Etienne以及副總干事Anarf Asamoa-Baah的全面指導(dǎo)下編制完成的。本報告的主要編寫人有David B Evans、Riku Elovainio和Gary Humphreys；對于報告編寫付出心血的人員還包括Daniel Chisholm、Joseph Kutzin、Sarah Russell、Priyanka Saksena以及Ke Xu。

以下人員對報告導(dǎo)讀欄或分析數(shù)據(jù)等內(nèi)容做出了貢獻(xiàn)：Ole Doetinchem、Adelio Fernandes Antunes、Justine Hsu、Chandika K Indikadahena、Jeremy Lauer、Nathalie van de Maele、Belgacem Sabri、Hossein Salehi、Xenia Scheil-Adlung（國際勞工組織）以及Karin Stenberg。

地區(qū)干事、助理總干事以其有關(guān)工作人員為報告的編制提供了建議和意見。

以下人員還提供了綱要、草稿或特定章節(jié)的分析、數(shù)據(jù)以及審閱（除上述人員以外）：Dele Abegunde、Michael Adelhardt、Hector Arreola、Guitelle Baghdadi-Sabeti、Dina Balabanova、Dorjsuren Bayarsaikhan、Peter Berman、Melanie Bertram、Michael Borowitz、Reinhard Busse、Alexandra Cameron、Guy Carrin、Andrew Cassels、Eleonora Cavagnero、Witaya Chadbunchachai、John Connell、David de Ferranti、Don de Savigny、Varatharajan Durairaj、Bob Emrey、Tamás Evetovits、Josep Figueras、Emma Fitzpatrick、Julio Frenk、Daniela Fuhr、Ramiro Guerrero、Patricia Hernandez Pena、Hans V Hogerzeil、Kathleen Holloway、Melitta Jakab、Elke Jakubowski、Christopher James、Mira Johri、Matthew Jowett、Joses Kirigia、Felicia Knaul、Richard Laing、Nora Markova、A-wad Mataria、Inke Mathauer、Don Matheson、Anne Mills、Eduardo Missoni、Laurent Musango、Helena Nygren-Krug、Ariel Pablos-Mendez、Anne-Marie Perucic、Claudia Pescetto、Jean Perrot、Alexander Preker、Magdalena Rathe、Dag Rekve、Ritu Sadana、Rocio Saenz、Thomas Shakespeare、Ian Smith、Peter C Smith、Alaka Singh、Ruben Suarez Berenguela、Tessa Tan-Torres Edejer、Richard Scheffer、Viroj Tangcharoensathien、Fabrizio Tediosi、Sarah Thomson、Ewout van Ginneken、Cornelis van Mosseveld和JuliaWatson。

此外，來自各類機(jī)構(gòu)的眾多有關(guān)人士還為本報告的編寫提供了背景文件；這些背景文件可至http：//www.who.int/ healthsystems/topics/fnancing/healthreport/whr_background/en網(wǎng)站上下載。

Michael Reid負(fù)責(zé)本報告的編輯工作，Gael Kernen負(fù)責(zé)本報告中的數(shù)字統(tǒng)計，Evelyn Omukubi提供了寶貴的秘書和行政支持。Sophie Guetaneh Aguettant和Cristina Ortiz負(fù)責(zé)本報告的設(shè)計和版面布局。Edel Tripp負(fù)責(zé)插圖編輯工作（http：//edeltripp.daportfolio.com）。

翻譯：馬彥民 陳 強(qiáng) 萬 明 許媛媛

審稿：蘇雪梅 趙 琨 王建生 馬彥民 于石成么紅燕 張 群 金水高

感謝洛克菲勒基金會、美國國際開發(fā)署（USAID）以及德國聯(lián)邦衛(wèi)生部為本報告編制提供的資金支持。