一勺鹽引發(fā)的“懸案”

王家敏

一則《食用鹽碘含量(征求意見稿)》再次將“全民補碘”推向輿論中央。

7月26日公布的此意見稿擬定了食鹽碘含量的新標(biāo)準(zhǔn):將食鹽碘強化量從20mg/kg～60mg/kg(碘含量的平均水平為35 mg /kg)修改為食用鹽中碘含量的平均水平為20mg/kg～30mg/kg,即降低食鹽碘含量。

這是中國實行“全民補碘”政策后的第四次調(diào)整。

這一新的策略正應(yīng)和了一些批評者對“選擇權(quán)”的責(zé)難,他們認(rèn)為中國在“全民補碘”的政策下,人們失去了食用非碘鹽的權(quán)利。他們的理由是,盡管碘缺乏將帶來甲狀腺腫大、呆小癥、智力減退等問題,但碘過量同樣將可能導(dǎo)致甲狀腺類疾病。數(shù)年的爭論中,在山東、上海等地,超市已經(jīng)逐漸有無碘鹽出售。

衛(wèi)生部地方病專家咨詢委員會碘缺乏病組組長、天津醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所研究員陳祖培認(rèn)為,是否食用碘鹽,不僅是個人選擇權(quán)的問題,“在公共衛(wèi)生領(lǐng)域,人們需要在科學(xué)的基礎(chǔ)上權(quán)衡利弊”。

一個令很多人疑惑的問題來了:我們該如何補碘?

“全民補碘”國策初定

想當(dāng)初,“全民補碘”像計劃生育政策一樣,作為一項國策在中國普遍推行。

1994年,中國頒布《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》,規(guī)定“除高碘地區(qū)外,逐步實施向全民供應(yīng)碘鹽”。北京、河北、山西、江蘇、安徽、福建、山東和河南是當(dāng)時認(rèn)定的8個高碘省(市),實際上,這些地區(qū)也逐步開始全面銷售碘鹽。

當(dāng)時的中國,大部分人口面臨碘缺乏的威脅,盡管人們對此所知甚少。2002年,地方病專家馬泰在《中華內(nèi)分泌》雜志撰文回顧,基于大量的流行病學(xué)資料證明:實行全民食鹽加碘(USI)策略之前,中國絕大多數(shù)地區(qū)環(huán)境中缺碘,是世界碘缺乏病(IDD)比較嚴(yán)重的國家之一。

碘缺乏病(IDD) 是機體因缺乏微量元素碘而引起一系列疾病或危害的總稱。地方性甲狀腺腫(簡稱地甲腫)及地方性克汀病(簡稱地克病)是兩種最明顯的碘缺乏病。

IDD在人類不同生長發(fā)育階段的表現(xiàn)形式不一,成人碘缺乏會患甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退、智能和體能低下等病癥;兒童和青春期碘缺乏會影響其骨骼、肌肉、神經(jīng)和生殖系統(tǒng)的生長發(fā)育。孕、產(chǎn)婦碘缺乏會影響胎兒的腦發(fā)育,嚴(yán)重者還會引起流產(chǎn)、胎兒畸形和死亡。嬰幼兒碘缺乏易患克汀病(也稱呆小癥)。胎兒期至出生后的三個月內(nèi)是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期,此時碘缺乏將導(dǎo)致甲狀腺衰竭,進而造成大腦功能出現(xiàn)不可逆改變,降低智力水平,這是IDD對人類最嚴(yán)重的傷害。

根據(jù)《中國營養(yǎng)科學(xué)全書》(2004)記載,20世紀(jì)70年代,中國有地甲腫3500萬人,地克病25萬人,地甲腫患病率為12.8%,地克病患病率為0.66%。至90年代初,各省市均不同程度存在碘缺乏,全國約有7.2億人生活在缺碘地區(qū),分布于1762個縣的26854個鄉(xiāng)。

“碘缺乏病是一個世界性的問題,不僅僅在中國,”世界衛(wèi)生組織(WHO)中國辦公室新聞官Vivian告訴《中國新聞周刊》,“食鹽加碘能確保人們有規(guī)律地攝入碘,這是優(yōu)化碘攝入量最有效的解決方案?！?/p>

1970年代以來,中國已經(jīng)實行分地區(qū)補碘的策略,當(dāng)時對IDD病區(qū)的劃分標(biāo)準(zhǔn)之一是:兒童甲狀腺腫發(fā)生率大于20%確定為病區(qū),予以供應(yīng)碘鹽。

WHO等國際組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)則更為嚴(yán)格:兒童甲狀腺腫發(fā)生率大于5%,兒童尿碘低于100μg/ L ,則可判定為IDD 流行區(qū)。如果按照這個標(biāo)準(zhǔn),中國大部分地區(qū)將被劃為碘鹽供應(yīng)區(qū)。

1980～1990年代,馬泰等科研團隊在北京、上海、西安、福州、哈爾濱等十大城市進行了調(diào)研,該研究最終建議全民食用加碘鹽。

1993年9月,論證報告會在人民大會堂舉行。1994年8 月23 日,國務(wù)院第163 號令即《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》頒布。9月21日,國務(wù)院發(fā)布《中國2000年消除碘缺乏病規(guī)劃綱要》,明確了中國碘鹽含碘濃度(以碘離子計):加工為50mg/kg;出廠不低于40mg/kg;銷售不低于30mg/kg;用戶不低于20mg/kg。

這意味著,全民食鹽加碘(USI)政策在中國全面推行。按照每天食用碘鹽5g～10g,每人可從中獲得碘100μg～200μg。一般情況下,烹調(diào)加工中碘約有20%損耗,再加上從其他食物和飲水中攝入的碘,每人每天至少攝入碘160μg～270μg。

碘過量懸疑

如果碘元素多多益善,恐怕不會有后來的爭論。

實際上,碘的攝入量對甲狀腺激素分泌量的影響呈U字形的分布,即過高或過低的碘,均可能引起甲狀腺功能的異常。

聯(lián)合國兒童基金會、世界衛(wèi)生組織和國際控制碘缺乏病理事會(WHO/UNICEF/ICCID)等國際組織主要通過膳食碘攝入水平和尿碘水平作為碘營養(yǎng)狀況的評價標(biāo)準(zhǔn)。

膳食攝入量的推薦值為:1歲以內(nèi)50μg,2～6歲90μg,7～12歲120 μg,12歲以上150μg,孕婦和乳母200 μg。

尿碘中間值(MUI)則建議選取8至10歲兒童作為樣本:100μg～200μg為碘充足,200μg～300μg為碘過量,300μg以上為碘超量。

然而,中國USI政策最初考慮了食鹽碘含量的下限,卻忽略了上限值。1995年部分地區(qū)的碘鹽的碘含量過高,有的達(dá)100 mg/kg,則人體攝入量則可能達(dá)到1000 μg以上。尿碘中間值監(jiān)測結(jié)果顯示,1995年,兒童尿碘中間值為 164μg/L;1997年,兒童尿碘中間值升高至 330μg/L。

人們逐漸開始審視補碘政策的另一面 ——碘過量與超量可能帶來的麻煩。

2010年5月14日,國家食品安全風(fēng)險評估專家委員會發(fā)布的《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估》中,提到了碘對一般甲狀腺疾病和甲狀腺癌的影響。

在動物實驗中,經(jīng)飲水大量給予碘化鉀(1000mg/L)連續(xù)2年,大鼠的甲狀腺組織發(fā)生了形態(tài)改變。在人類健康評估中,攝入過量的碘會擾亂甲狀腺的正常功能,既可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(甲亢),也可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退。

除甲狀腺一般疾病外,甲狀腺癌也成為關(guān)注重點。甲狀腺癌常見的有乳頭狀癌和濾泡狀癌。許多國家對此都有研究,但因地理、種族、飲食特點、碘鹽供應(yīng)量等因素的差異,報告結(jié)果亦不盡相同。

早在1977年,英國威爾士國家醫(yī)學(xué)院威廉斯醫(yī)生在冰島和英國阿伯丁郡進行過調(diào)查。結(jié)果顯示,高碘攝入?yún)^(qū)乳頭狀癌多有發(fā)生。而美國北加州甲狀腺癌癥研究中心曾對舊金山海灣地區(qū)1995～1998年間患有甲狀腺癌的婦女進行調(diào)查,結(jié)果恰恰相反,碘攝入增加,與乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險降低有關(guān)。而WHO于1994年的調(diào)查則認(rèn)為,碘攝入充足地區(qū)的甲狀腺濾泡癌的發(fā)病率低于碘缺乏地區(qū)。

這些研究并未徹底回答碘攝入對甲狀腺癌發(fā)病率的影響問題。盡管全球各地甲狀腺疾病發(fā)病率不斷升高,但沒有充分證據(jù)證明,碘攝入量會影響甲狀腺癌的發(fā)病率。

中國醫(yī)科大學(xué)教授滕衛(wèi)平是國內(nèi)碘與甲狀腺疾病研究領(lǐng)域著名的專家。2006年他所領(lǐng)導(dǎo)的團隊在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一項研究報告。課題組對遼寧盤山(輕度碘缺乏)、遼寧彰武(碘超足量)和河北黃驊(碘過量)三個縣共3761名居民,進行了為期5年的流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),碘超足量和碘過量均可誘發(fā)和促進甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生和發(fā)展。

“其實有關(guān)于碘過量的影響,1993 年的論證中已經(jīng)有所考慮?！标愖媾喔嬖V《中國新聞周刊》,“1994年的條例,已經(jīng)明文規(guī)定高碘地區(qū)的人群和因治療疾病者(特別是甲狀腺疾病)不宜食用碘鹽。這部分人可以到鹽業(yè)部門專設(shè)的商店購買不加碘的食鹽?！?/p>

然而在執(zhí)行中,這部分特殊人群需要持有醫(yī)院證明才能購買無碘鹽。72歲的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院退休教授崔功浩對此難以接受,“除非你先得病,并證明給他們看,你才可以不吃碘鹽?！?/p>

這或許能代表公眾的疑慮。2010年6月,據(jù)《中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理》雜志發(fā)布的調(diào)查報告稱,上海市民對碘缺乏病的知曉率僅為57.5%,購碘鹽意愿僅49.3%。主要原因是居民認(rèn)為當(dāng)?shù)夭⒎侨钡獾貐^(qū),甚至有10%的上海居民認(rèn)為碘鹽有害,也有人相信近年甲狀腺患病率升高確實與碘鹽有關(guān)。

不標(biāo)準(zhǔn)的“安全標(biāo)準(zhǔn)”

看起來,衛(wèi)生部門遇到了麻煩,他們亟須以令人信服的方式公布并調(diào)整各地尿碘監(jiān)測水平及碘攝入量。那么,各地碘補充量應(yīng)當(dāng)設(shè)定在什么水平呢?

盡管國際組織推薦了相對準(zhǔn)確的攝入量與尿碘水平值,但是有一些實際數(shù)字又與此相當(dāng)不符。比如日本居民的碘攝入量一般遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這些“安全標(biāo)準(zhǔn)”。在日本北部,居民日常大量食用海帶之類的海產(chǎn)品,碘的攝入量高達(dá)50000μg～80000μg,是這些“安全標(biāo)準(zhǔn)”的百倍以上。而美國在20世紀(jì)70年代,尿碘中間值是320μg/L左右,當(dāng)時的碘缺乏病發(fā)生率是3%,而懷孕婦女的碘缺乏病發(fā)病率是1%。但是后來美國人的鹽攝入量下降,1990到2000年,尿碘中間值降到了200μg/L以下。按照國際組織推薦的標(biāo)準(zhǔn),這個值充足而合理,但是美國這一時期普通人群的碘缺乏病發(fā)生率上升到了12%,而懷孕婦女中的發(fā)生率也上升到了7%,這引發(fā)了提高碘攝入量的呼聲。

中國的情況如何?《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估》試圖做出解答。該報告提出了中國地域差異的評判標(biāo)準(zhǔn),其主要參考因素是高水碘。

水碘含量高于150μg/L的地區(qū)被視為高水碘地區(qū)。1978年以來,中國各地的調(diào)查表明,中國高水碘地區(qū)呈“灶性分布”,主要散見在渤海灣沿岸,在新疆、內(nèi)蒙、河北、山西、江蘇等省區(qū)的內(nèi)陸地區(qū),也發(fā)現(xiàn)了一些小范圍的高碘地區(qū)。其中11個省份的129個縣發(fā)現(xiàn)有高碘飲水井,96個縣有水碘中位數(shù)為15μg/L～300μg/L的鄉(xiāng),64個縣有水碘中位數(shù)>300μg/L的鄉(xiāng)。

報告認(rèn)為,如果在高水碘地區(qū)停供碘鹽,可以降低因碘過量可能造成的健康風(fēng)險。但在少數(shù)水碘含量極高的地區(qū),即使停供加碘鹽,可能仍有較大比例居民碘攝入過量,建議對這類地區(qū)開展相關(guān)研究,采取降低碘過量風(fēng)險的有效措施。

該報告簽署人、中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與食品安全所陳君石院士說,“衛(wèi)生部在前幾年已經(jīng)開始逐步實行對這些地區(qū)提供無碘鹽的政策?！?/p>

動態(tài)的監(jiān)測與調(diào)整

“實際上,近100年的經(jīng)驗清楚地表明,調(diào)整碘攝入量與人口尿碘中間值的相應(yīng)水平是一個容易的任務(wù)?！?國際控制碘缺乏病理事會(ICCIDD)執(zhí)行主任大衛(wèi)·哈克斯頓( David P Haxton)告訴《中國新聞周刊》,“國家和地區(qū)應(yīng)當(dāng)按照人口的需要,定期監(jiān)測人口的碘營養(yǎng)狀況,調(diào)整其補碘方案?！?/p>

新標(biāo)準(zhǔn)制定前,衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司曾于2007年委托天津醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所進行了為期一年的研究,項目負(fù)責(zé)人即陳祖培。論證組初步形成了調(diào)整現(xiàn)行食鹽加碘量的意見,2008年經(jīng)由地方病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會討論通過,報送并通過了食品添加劑標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會、中國國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會的審核。

“新制定的標(biāo)準(zhǔn),綜合考慮了人體需要量、地區(qū)差異以及食鹽生產(chǎn)流通過程中的碘流失等情況,既考慮了碘過量的問題,也沒有忽視中國仍存在碘缺乏病高危區(qū)?！标愖媾嗾f, “而且,這樣的調(diào)整是動態(tài)持續(xù)的。”

在實行USI 的同時,中國也建立了IDD 監(jiān)測和信息系統(tǒng),及時監(jiān)測并評價尿碘水平。陳祖培說,根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù),中國對食鹽碘含量進行了四次調(diào)整。

第一次調(diào)整在1996年。1995年全國碘營養(yǎng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),由于對食鹽中碘含量沒有規(guī)定上限值,導(dǎo)致部分地區(qū)的鹽碘含量過高,有的高達(dá)100mg/kg。為此,1996年就規(guī)定碘含量的上限值不得超過60mg/kg。

第二次調(diào)整在1997年。當(dāng)年全國碘營養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果顯示:兒童尿碘水平為330μg/L,提示兒童尿碘水平大幅升高,這是由于向重點人群濫補碘(亂用加碘保健品和碘油丸)所致。衛(wèi)生部及時要求碘鹽覆蓋率已經(jīng)大幅度提高的多數(shù)地區(qū),停止碘油丸的投服,同時提出“科學(xué)補碘”的原則。

第三次調(diào)整在1999年。當(dāng)年的全國碘營養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn),兒童尿碘水平為306μg/L,仍處于偏高水平。2000年則將生產(chǎn)環(huán)節(jié)的碘含量出廠不低于40 mg/kg下調(diào)為平均35 mg/kg。

調(diào)整后,2002、2005和2009年三次全國碘營養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果顯示,兒童尿碘水平有所下降,分別為241 μg/L、246 μg/L和192.3μg/L。

第四次調(diào)整即此次征求意見的新標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)考慮到了“因地制宜”的原則。與1990年代不同,當(dāng)前中國大部分人口的碘缺乏風(fēng)險降低,中國將不再統(tǒng)一碘鹽濃度,各地可在規(guī)定的范圍內(nèi),選擇適合本地情況的碘含量的平均水平。

國際控制碘缺乏病理事會(ICCIDD)碘鹽研究所所長,理查德·哈尼曼(Richard L. Hanneman)告訴《中國新聞周刊》,“衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)分省份監(jiān)測碘過量的情況,鹽業(yè)部門也應(yīng)當(dāng)分省份設(shè)定對碘鹽銷售的安排?！?/p>

“每次調(diào)整都基本達(dá)到了預(yù)定的效果。但新標(biāo)準(zhǔn)一公布,不是被指亂調(diào)整,就是被批以前的量過高了?！标愖媾嗾f,“我認(rèn)為調(diào)整的過程可以更透明,這樣能減少大家的質(zhì)疑?！?★