中醫(yī)辨證治療強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察

古永明 丁喜瑞

（河南省鄭州市中牟縣中醫(yī)院 鄭州451450）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種原因不明、以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直、畸形甚至殘疾。雖發(fā)病率低，但致殘率較高，目前尚無特異治療方法，現(xiàn)多用免疫抑制劑及非甾體類抗炎藥治療，雖可緩解疼痛，但不良反應(yīng)較大。我院近年對50例AS患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例AS患者均來源于2006年1月～2009年2月我院骨科病房及門診，均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1984年紐約修訂AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有下列活動(dòng)性指標(biāo)：晨僵＞2h；因疼痛、僵硬而影響睡眠；外周關(guān)節(jié)炎；ESR＞30mm/h；CRP＞20mg/L；IgA＞39 g/L；脊柱痛；正常呼吸時(shí)胸痛或頸活動(dòng)時(shí)疼痛或僵硬；晝或夜間雙臀痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)年齡＞65歲或＜18歲；(3)伴隨其他嚴(yán)重疾病者：結(jié)核、乙型肝炎及其它肝病、肺纖維化、腫瘤、腎臟病變、糖尿病、活動(dòng)性消化道潰瘍；(4)精神障礙不能配合實(shí)驗(yàn)者；(5)脊柱完全強(qiáng)直融合；(6)入選前3個(gè)月內(nèi)用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及糖皮質(zhì)激素者。100例中男54例，女46例；年齡18～51歲，平均32.6歲；病程1.5～12年，平均4.5年。病情分期根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)炎X線平片和CT片分5級：早期(骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級)62例，中期(Ⅲ級)26例，晚期(Ⅳ級)12例。隨機(jī)分為治療組及對照組各50例，兩組患者在性別、年齡、病情、病程及骶髂關(guān)節(jié)X線改變方面差異均無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予依那西普（益賽普，國藥準(zhǔn)字S20050058），每次25mg，皮下注射，每周2次，以及對癥治療。試驗(yàn)過程不得用鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥、免疫抑制藥、肌松藥等影響療效的藥物。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證分型口服中藥治療。辨證分型：（1）濕熱阻絡(luò)證：除主癥外可見頭身困重，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，煩悶口苦，口干不欲飲，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。方用四妙散合宣痹湯加減。四妙散功效為清熱除濕，通痹止痛。宣痹湯中連翹、杏仁等宣暢氣機(jī)，滑石、蠶砂等清宣濕熱，使?jié)駸岬眯酝醋灾?。?）寒濕痹阻證：除主癥外可見關(guān)節(jié)僵硬疼痛，痛處不移，陰雨潮冷天加重，得溫痛減，苔薄白或膩，脈沉遲。方用蠲痹湯合桂枝湯加減。蠲痹湯中黃芪益氣實(shí)衛(wèi)，防風(fēng)祛風(fēng)散寒，當(dāng)歸和營活血，羌活散寒通絡(luò)，白芍通脈絡(luò)之痹，片姜黃理血中之氣，甘草和藥性，姜棗和營衛(wèi)。桂枝湯方中桂枝為君藥，散外感風(fēng)寒，芍藥為臣，益陰斂營，生姜辛溫，既助桂枝解肌，又能暖胃止嘔，大棗甘平，既能益氣補(bǔ)中，又能滋脾生津，甘草調(diào)和諸藥。（3）腎虛督空證：除主癥外可見腰背膝酸沉冷痛，肢體屈伸不利，畏寒喜溫，頭暈耳鳴，大便稀溏，小便清長，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。方用青娥丸合獨(dú)活寄生湯加減。青娥丸中杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰壯骨止痛；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽；胡桃仁補(bǔ)腎固精；大蒜宣通祛寒，行氣通絡(luò)。獨(dú)活寄生湯中獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血和營，活絡(luò)通痹為主藥；牛膝、杜仲、熟地黃補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨為輔藥；川芎、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血活血，人參、茯苓、甘草益氣扶脾，均為佐藥，使氣血旺盛，有助于祛除風(fēng)濕；又佐以細(xì)辛以搜風(fēng)治風(fēng)痹，肉桂祛寒止痛；使以秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)寒濕邪。（4）肝腎陰虛證：除主癥外可見四肢酸軟無力，雙目干澀，口干咽燥，五心煩熱，失眠多夢，盜汗遺精，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。方用當(dāng)歸地黃湯合虎潛丸加減。當(dāng)歸地黃湯中當(dāng)歸養(yǎng)血增液，熟地入肝腎而滋腎陰，二藥合用，使陰血充則水能制火，全方共奏補(bǔ)益氣血、升陽通竅之效?；撏柚兄赜命S柏，配合知母以瀉火清熱；熟地、龜板、白芍滋陰養(yǎng)血；虎骨強(qiáng)壯筋骨；鎖陽溫陽益精；干姜、陳皮溫中健脾，理氣和胃。（5）瘀血阻絡(luò)證：除主癥外可見腰背疼痛肢體僵硬明顯，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。方用大黃蟅蟲丸合身痛逐瘀湯加減。大黃蟅蟲丸中大黃逐瘀涼血，蟅蟲咸寒入血，合大黃通達(dá)三焦以逐干血，共為君藥；桃仁、干漆、水蛭、蟒蟲、蠐螬活血通絡(luò)；黃芩配大黃，共逐瘀熱；桃仁配杏仁降肺氣，開大腸；地黃、甘草、芍藥滋陰補(bǔ)腎；黃芩、杏仁清宣肺氣而解郁熱：諸藥合用共奏祛瘀血、清瘀熱、滋陰血、潤燥結(jié)之效。身痛逐瘀湯中秦艽、羌活祛風(fēng)除濕；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀；沒藥、靈脂、香附行氣血，止疼痛；牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。兩組療程均為6個(gè)月。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：晨僵、夜間痛消失，功能改善，ESR＜20mm/h（男）或 ＜30mm/h（女），CRP正常，CT或X線表現(xiàn)改善或無明顯加重；（2）有效：夜間不痛，晨僵時(shí)間 ＜15min，功能改善，ESR、CRP下降50%以上，CT或X線表現(xiàn)無明顯變化；（3）無效：癥狀、功能、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯改善或加重。

1.4 檢測指標(biāo) 所有入選患者于治療前及治療6個(gè)月后分別檢測：晨僵時(shí)間（min）、Schober試驗(yàn)、胸廓擴(kuò)張度（擴(kuò)胸度）、指地距、枕壁距、BathAS活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI)評分、BathAS測量指數(shù)(BASMI)評分、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，以及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以 (±S)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 治療組治療前后臨床療效指標(biāo)的變化 治療6個(gè)月后治療組臨床療效指標(biāo)較治療前顯著改善（P＜0.05或 P ＜0.01）。見表 2。

表2 治療組治療前后臨床療效指標(biāo)的比較 (±S)

表2 治療組治療前后臨床療效指標(biāo)的比較 (±S)

注：治療后與治療前相比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

晨僵時(shí)間 Schober試驗(yàn) 擴(kuò)胸度 指地距 枕壁距 BASDAI BASMI ESR CRP檢測項(xiàng)目 (min) (cm) (cm) (cm) (cm) (分) (分) (mm/h)(mg/L)治療前 72.35±18.27 3.12±0.62 2.89±0.37 35.14±6.43 16.10±2.32 5.5±1.3 4.4±2.3 40±20 25±19治療后 13.73±2.62**3.53±1.22*4.26±1.10*20.24±1.42*7.43±1.74**2.2±1.4**2.0±1.9**12±8**10±6**

2.3 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)頭痛1例，咽痛1例，惡心、嘔吐和腹痛2例；治療組出現(xiàn)大便稀3例，持續(xù)2～4d自愈。兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為AS屬免疫性疾病，其主要損傷肌腱附著點(diǎn)和滑膜[1]。目前西醫(yī)治療主要應(yīng)用非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥和腎上腺皮質(zhì)激素三大類藥物，雖然可以減輕疼痛，但不能改變自然病程[2]，遠(yuǎn)期療效不佳，停藥后易復(fù)發(fā)[3]，且不良反應(yīng)大，病人耐受性差。新近應(yīng)用的益賽普是一種注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，與血漿中可溶性的TNF-α和細(xì)胞膜表面的TNF-α高親和結(jié)合并中和其作用，使TNF-α的生物活性喪失[4]，從而清除無菌性炎癥，使關(guān)節(jié)腫痛緩解。但其價(jià)格昂貴、療程長，普通患者難以接受。中醫(yī)認(rèn)為AS屬痹證中“腎痹、骨痹、腰痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云“骨痹，舉節(jié)不用而痛”。多由于先天不足、后天失養(yǎng)，導(dǎo)致腎虛督空，筋脈失養(yǎng)，外邪乘虛而入，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利，廢萎不用。近年來研究表明，中醫(yī)藥在抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)與血液流變學(xué)、雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抗骨質(zhì)損害、改善骨質(zhì)疏松及骨量減少、抗纖維化、抗骨化等方面均有一定作用[5]。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及AS的疾病特點(diǎn)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)及臟腑辨證，將早、中期的急性活動(dòng)期歸為濕熱阻絡(luò)證，方用四妙散合宣痹湯加減；中期慢性活動(dòng)期歸為寒濕痹阻證，方用蠲痹湯合桂枝湯加減；中、晚期歸為腎虛督空證，方用青娥丸合獨(dú)活寄生湯加減；或歸為肝腎陰虛證，方用當(dāng)歸地黃湯合虎潛丸加減；晚期歸為瘀血阻絡(luò)證，方用大黃蟅蟲丸合身痛逐瘀湯加減。本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證論治，可顯著提高療效。故中西醫(yī)結(jié)合，可揚(yáng)長避短，既可減少西藥的劑量，減少不良反應(yīng)，達(dá)到減毒增效的目的，又可使病人長期維持治療，從而更好地控制病情。

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