電切術(shù)治療前列腺增生癥30例臨床效果分析

齊蘇雨

良性前列腺增生(BPH)是老年男性的常見(jiàn)疾病，隨著中國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)，其發(fā)病率也明顯增加。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)是在恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來(lái)由于腔內(nèi)泌尿外科的不斷發(fā)展和完善，BPH的治療取得了令人滿意的效果。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of the prostate，TURP)已被廣泛地推廣使用。2001年5月～2007年3月，我們采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和開(kāi)放手術(shù)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)治療有梗阻性癥狀的BPH患者各30例，術(shù)后觀察1～3個(gè)月，對(duì)兩種術(shù)式術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比分析，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)近期效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，年齡48～82歲，平均68.5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年男性患者，表現(xiàn)為尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難、尿潴留等下尿路癥狀，經(jīng)血清前列腺特異性抗原(PSA)升高、直腸指診有可疑結(jié)節(jié)、前列腺B超示前列腺增大，穿刺活檢排除前列腺癌、殘余尿(RUV)均＞60mL、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOLS)、尿流率檢測(cè)平均＜15mL/s，確診為BPH。病程6個(gè)月～10年。均符合前列腺外科治療的手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌。治療組TURP30例，對(duì)照組開(kāi)放手術(shù)30例，兩組患者年齡、前列腺大小、術(shù)前最大尿流率均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。分別記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥如尿失禁、尿路刺激癥狀、出血等。

1.2 治療方法 ①治療組：取膀胱截石位。硬膜外麻醉，作低位硬膜外麻醉或全麻和尿道黏膜麻醉。WOLF電切鏡，監(jiān)視器下直視入鏡，觀察尿道與前列腺各葉增生情況，前列腺與膀胱頸及雙側(cè)輸尿管口關(guān)系，應(yīng)用電切環(huán)切斷前列腺尖部末端的尿道黏膜，然后在精阜前緣電切一小創(chuàng)口，并逐漸加深，前推腺體至膀胱頸1.5～2.0cm處，在前列腺包膜上止血阻斷腺體血供，將增生腺體與外科包膜分開(kāi)，先用鏡鞘逆推中葉，然后于前列腺尖部側(cè)方分別順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蜓赝饪瓢冸x左、右側(cè)葉達(dá)前列腺前葉12點(diǎn)位，使增生腺體360°均被剝離。除中葉部分腺體與膀胱頸相連，其余各葉均與膀胱貫通，在剝離過(guò)程中電切纖維黏連帶，電凝血管斷面，這樣增生腺體血供大部分已阻斷，周?chē)鷺?biāo)志清晰。此時(shí)可按自上而下的順序?qū)⒁褎冸x的腺體快速切碎、沖出再次置入電切鏡，檢查創(chuàng)面并作修整和止血，術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5d，視情況作膀胱沖洗。②對(duì)照組：下腹正中切口，切開(kāi)膀胱前壁，環(huán)形切開(kāi)膀胱頸前列腺組織，尋找到外科包膜剝離前列腺組織，尖端掐斷或剪斷，用阿力士夾起膀胱粘膜與前列腺包膜，窩內(nèi)填鹽水小紗塊，無(wú)活動(dòng)出血，用2/0可吸收縫線“8”字縫合，腺窩頂部根據(jù)情況縮窄頸口，取出紗塊，檢查出血或者雙側(cè)輸尿管開(kāi)口情況，置三腔尿管，蕈型管膀胱造瘺，縫合膀胱，再置血漿引流管，縫合各層，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后術(shù)中出血及輸血量，膀胱沖洗時(shí)間，留置尿管時(shí)間，住院時(shí)間及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

兩組病例手術(shù)均一次性成功，術(shù)后均能自行排尿，排尿梗阻癥狀明顯改善。術(shù)中無(wú)水中毒、大出血發(fā)生，無(wú)膀胱穿孔、直腸穿孔、電切綜合征和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，無(wú)死亡病例。

兩組平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間，留置尿管時(shí)間與平均住院時(shí)間比較見(jiàn)表1，治療組和對(duì)照組有明顯差異(P＜0.05)。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，治療組術(shù)后2例出現(xiàn)尿頻、尿急，約1周后癥狀改善；對(duì)照組1例出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)提肛練習(xí)后恢復(fù)正常，無(wú)永久性尿失禁。

表1 兩組一般情況比較

3 討論

我國(guó)基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展的前列腺切除手術(shù)是恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，是在前列腺前聯(lián)合或在膀胱頸后唇切開(kāi)粘膜進(jìn)入增生腺體和外科包膜間隙，能完整地摘除增生腺體。在精阜近端尿道粘膜或側(cè)葉近精阜處點(diǎn)切找到增生腺體與外科包膜間隙，手指推剝腺體剝離前列腺。但開(kāi)放手術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)大、出血多，尤其對(duì)高危高齡患者有許多限制。BPH是中老年男性常見(jiàn)病。TURP治療BPH已有70余年歷史，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，目前西方國(guó)家有90%以上BPH手術(shù)采用TURP[1]。許多報(bào)道TURP治療BPH仍有一定的并發(fā)癥，近期并發(fā)癥包括出血、TURS、尿外滲等，發(fā)生率達(dá)18%，術(shù)中及術(shù)后早期死亡率分別為0.2%、18%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥中膀胱頸攣縮占2.7%、尿道狹窄2.5%、尿失禁2%～4%、勃起功能障礙5%～10%[2]。增生腺體不易切凈，根據(jù)美國(guó)對(duì)TURP的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)約20%～25%的患者需要再次手術(shù)[3]。因而人們一直在尋求創(chuàng)傷較小、更為安全有效的替代方法。近年來(lái)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TU-VP)、經(jīng)尿道前列腺行等離子體電切術(shù)(TUPKVP)以及經(jīng)尿道前列腺激光治療等。在我國(guó)一些大型醫(yī)院已開(kāi)展應(yīng)用治療BPH，可達(dá)到解除膀胱出口機(jī)械性梗阻的目的，降低了腔內(nèi)手術(shù)的難度，減少出血，但所需設(shè)備昂貴，不能普及到廣大基層醫(yī)院，為此我們采用普通電切鏡實(shí)施經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)注意防止尿道口狹窄發(fā)生，插電切鏡時(shí)如尿道口小，可先切開(kāi)，勿強(qiáng)行插入，要認(rèn)清輸尿管開(kāi)口與膀胱后唇的關(guān)系，不能切到輸尿管開(kāi)口，一般切到精阜周?chē)蕶E圓形或圓形為止，以防止尿失禁的發(fā)生，隨著電切深度的加深，應(yīng)越切越薄，防止切穿，加重電切綜合癥，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，有利于防止電切綜合癥的的發(fā)生。為了盡量減少TURP的并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中仔細(xì)止血以防失血過(guò)多，注意切除的平面光滑平整，有利于止血，以前列腺包膜即環(huán)行纖維為度，在精阜遠(yuǎn)端電切時(shí)，一定注意尿道外括約肌的損傷，防止術(shù)后發(fā)生尿失禁，術(shù)后按摩大小腿肌肉，防止深靜脈血栓或心肺并發(fā)癥的發(fā)生。此外，術(shù)中常規(guī)運(yùn)用速尿，防止電切綜合癥，有利于有心肺疾患患者心功的改善，術(shù)后每天常規(guī)用碘伏液消毒尿道外口，以減少狹窄的發(fā)生。為預(yù)防尿潴留，術(shù)中應(yīng)徹底清除前列腺組織塊，手術(shù)結(jié)束前用沖洗出前列腺碎塊，沖吸完結(jié)后，常規(guī)進(jìn)鏡觀察膀胱、尿道有無(wú)碎塊，同時(shí)止血應(yīng)徹底。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用有效抗生素，防止前列腺感染使結(jié)痂脫落而出血。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)TURP治療BPH有很多優(yōu)點(diǎn)：①能與開(kāi)放手術(shù)一樣將增生前列腺組織完整切除，復(fù)發(fā)率低；②剝離的腺體血運(yùn)已經(jīng)被阻斷，在作切除時(shí)腺體無(wú)出血，視野清晰；③對(duì)于大的前列腺更容易剝離，腺體體積的增加并不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間；④在做前列腺尖部剝離時(shí)，以機(jī)械操作為主，可有效避免尿道外括約肌的電效應(yīng)與熱效應(yīng)損傷；⑤包膜保留完整，視野清晰，止血徹底可靠。同時(shí)，外科包膜良好的回縮，可進(jìn)一步減少術(shù)中、術(shù)后出血。⑥縮短了患者住院時(shí)間，降低了治療費(fèi)用。

總之，TURP治療BPH為微創(chuàng)、快捷、精確、解剖層次清楚、術(shù)后恢復(fù)快，具有安全性、普及性特點(diǎn)，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

[1] 汪清,艾克拜爾.吾曼爾,王勝軍,等.三種經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13(1):44-47.

[2] 陳迪才.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因及治療研究[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):373.

[3] 趙曉風(fēng),孫曉飛,呂志紅,等.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切和經(jīng)尿道前列腺電切治療良性前列腺增生的臨床結(jié)果比較[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(9):628-630.