小切口手法碎核在硬核白內(nèi)障摘除術(shù)中的應(yīng)用研究

李明華 朱增欽 趙俊華 梁建超

老年性白內(nèi)障是我國眼科常見病、多發(fā)病之一，也是我國老年人主要致盲眼病之一[1]，手術(shù)治療是目前白內(nèi)障患者復(fù)明的唯一有效方法。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，小切口白內(nèi)障手術(shù)方法在治療老年性硬核白內(nèi)障手術(shù)中起到了舉足輕重的作用，手術(shù)效果明顯。我們對2006年1月～2009年1月間在我院住院治療的老年性硬核白內(nèi)障患者實施小切口碎核手術(shù)治療，并取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年1月間在我院診治的硬核白內(nèi)障患者100例(106眼)，隨機分為小切口組和傳統(tǒng)組。其中小切口組患者50例(54眼)，男26例(28眼)，女24例(26眼)，年齡45～75歲；采用Emery分類法[2]：Ⅲ級核30眼；Ⅳ級核21眼；V級核3眼。傳統(tǒng)組患者50例(52眼)，男25例(26眼)，女25例(26眼)，年齡45～78歲；采用Emery分類法：Ⅲ級核28眼；Ⅳ級核20眼；V級核4眼。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)組使用常規(guī)白內(nèi)障娩核摘除術(shù)。兩組都植入Fred Hollows公司(美國)一體式PMMA人工晶狀體。小切口組采用人工碎核加人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)前充分擴瞳孔，用2%利多卡因行結(jié)膜囊滴眼表面麻醉3次。開瞼、依情況縫線固定上直肌，以彎隆部為基底，做上方結(jié)膜瓣。在角膜緣后2mm處做一弧長5～6mm的反弧形鞏膜切口。用月形隧道刀板層分離至透明角膜緣內(nèi)2mm，并行前房穿刺，注黏彈劑適量。在透明角膜2點鐘位做一側(cè)切口，于晶狀體表面撕囊或者開罐式截囊，注入平衡液行水分離，并用定位鉤輔助從皮質(zhì)床游離核并進入前房。在晶狀體前及囊袋內(nèi)注入適量黏彈劑，晶狀體圈匙自隧道切口進入，至核后方將核托住，碎核刀自側(cè)切口進入至前房晶狀體核，將核劈為二至四份，將碎核托出；殘留的細小硬碎核通過輕壓隧道切口后唇而擠出。吸除殘留皮質(zhì)，前房內(nèi)再注入黏彈劑，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)。吸出黏彈劑，向前房內(nèi)注入毛果蕓香堿縮瞳后再沖洗前房，并形成前房。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，觀察并記錄術(shù)后第一天、第二周、第一個月及第三個月時裸眼視力情況，同時進行追蹤隨訪1年，評估兩組遠期治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用t檢驗、x2檢驗等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后裸眼視力情況比較

小切口組在第一天、第二周、第一個月及第三個月時裸眼視力情況與傳統(tǒng)組比較，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1年裸眼視力情況比較 小切口組在術(shù)后1年裸眼視力≥0.6者為85.19%，傳統(tǒng)組為80.77%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 不良反應(yīng) 小切口組54眼切口均愈合良好，術(shù)中、術(shù)后囊破裂玻璃體脫出1眼，采用縫線固定妥當(dāng)；術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮水腫7眼，均給予復(fù)方妥布霉素滴眼液治療，5天內(nèi)水腫消退；眼壓增高1眼，給予降眼壓藥物口服，2天后恢復(fù)正常；本組未出現(xiàn)前房出血、切口漏等并發(fā)癥。傳統(tǒng)組患者術(shù)中、術(shù)后囊破裂2例，但均順利一期植入人工晶狀體；術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮水腫6眼，均給予復(fù)方妥布霉素滴眼液治療，5天內(nèi)水腫消退；均未發(fā)生角膜失代償、人工晶狀體或晶狀體碎塊落入玻璃體等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)后裸眼視力情況比較

表2 兩組患者術(shù)后1年裸眼視力情況比較[n(%)]

3 討論

白內(nèi)障是人類的常見病和多發(fā)病，也是人類最主要的致盲原因之一。目前，手術(shù)治療是白內(nèi)障最直接、最有效的治療方法。經(jīng)過20年的不斷改進和發(fā)展，現(xiàn)代全新概念的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)在技術(shù)及設(shè)備方面逐步走向成熟，并開始廣泛應(yīng)用于臨床。90年代是超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)迅速發(fā)展的時期，目前國內(nèi)外白內(nèi)障醫(yī)生可以熟練掌握這一技術(shù)，而且95%以上的白內(nèi)障患者已經(jīng)接受了超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)。但是，由于超聲乳化設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長，尤其對于硬核更需要嫻熟的技術(shù)，致使硬核白內(nèi)障的超生乳化手術(shù)仍是一大難點[3]。近年來，尋求一種安全有效、經(jīng)濟方便、并發(fā)癥少、視力恢復(fù)快的治療硬核白內(nèi)障的手術(shù)方式已成為基層醫(yī)院的一個熱點。目前，小切口手法在硬核白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中，具有操作較簡單、投入設(shè)備少、術(shù)后視力恢復(fù)快、醫(yī)療費用較低等優(yōu)點，受到基層眼科醫(yī)生和廣大患者的青睞。

本研究顯示，小切口組在第一天、第二周、第一個月及第三個月時裸眼視力情況與傳統(tǒng)組比較，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；小切口組在術(shù)后1年裸眼視力≥0.6者為85.19%，傳統(tǒng)組為80.77%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；小切口組54眼切口均愈合良好，術(shù)中、術(shù)后囊破裂玻璃體脫出1眼，采用縫線固定妥當(dāng)；術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮水腫7眼，均給予復(fù)方妥布霉素滴眼液治療，5天內(nèi)水腫消退；眼壓增高1眼，給予降眼壓藥物口服，2天后恢復(fù)正常；本組未出現(xiàn)前房出血、切口漏等并發(fā)癥。傳統(tǒng)組患者術(shù)中、術(shù)后囊破裂2例，但均順利一期植入人工晶狀體；術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮水腫6眼，均給予復(fù)方妥布霉素滴眼液治療，5天內(nèi)水腫消退；均未發(fā)生角膜失代償、人工晶狀體或晶狀體碎塊落入玻璃體等嚴重并發(fā)癥；以上結(jié)果顯示，小切口手法在硬核白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中取得的治療效果等同于傳統(tǒng)白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除術(shù)，與國內(nèi)劉亞東[4]、張曉輝[5]的報道基本一致。根據(jù)我們多年的臨床經(jīng)驗，我們認為小切口手法白內(nèi)障手術(shù)具有如下優(yōu)點：首先，整個碎核過程均在前房內(nèi)進行，對后囊影響較小，故發(fā)生后囊破裂的機會少，手術(shù)更安全簡便；其次，操作時前房穩(wěn)定，使吸除皮質(zhì)更為容易，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，視力恢復(fù)較理想。另外我們認為該手術(shù)的關(guān)鍵步驟是：(1)水分離要充分：水分離時囊、皮質(zhì)、核、周圍軟核、中央核充分分開，既有利于中央硬核部分變小以便于娩出，同時也便于黏彈劑注人晶體核與后囊之間使晶體核完全游離浮起，需要注意的是水分離時應(yīng)避免平衡鹽液注入太多而造成后囊破裂。(2)注入黏彈劑要足量：黏彈劑具有保護角膜內(nèi)皮免受機械損傷以及在旋轉(zhuǎn)核和娩核時維持空間的性能，防止晶狀體核娩出時損傷角膜內(nèi)皮或后囊破裂等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)保證劈核和娩核時的前房操作空間：該要點有利于保護角膜內(nèi)皮免受手術(shù)器械和晶體核的損傷。(4)切核時利用劈核器直接將其從中間劈開，要垂直用力，雙手要輕柔、均等，防止劈核刀滑動，造成后囊破裂，同時避免損傷角膜內(nèi)皮以及擴大切口而增加術(shù)后散光的危險[6]。(5)對核大且硬者，應(yīng)盡可能避免強行用圈匙托出核而擦傷角膜內(nèi)皮，切忌強行娩核，對于較大的核可將其移至梯形隧道切口內(nèi)，從側(cè)孔向前房內(nèi)注入黏彈劑，增加前房的空間和壓力，并將內(nèi)核推向切口，即可方便地娩出。我們認為，小切口碎核術(shù)具有切口小、術(shù)后視力恢復(fù)早、手術(shù)并發(fā)癥少、操作安全簡單、不需特殊設(shè)備和器械、手術(shù)費用低、患者易于接受等優(yōu)點，特別是在尚無條件進行超聲乳化的基層醫(yī)院，更值得廣泛推廣應(yīng)用。

[1]Brian G,Ta yiorH.Ca taractbl indn-ehaUmgesfo rth e2 1stce.ntury[J].Bu lwor ld H ea lth,2001,79(3):249-256.

[2]Emerv JM,Littic JH.Phacoemalsification and aspiration of cataract[M].L ondon;M osby,1993:303-325.

[3]于焱,袁南榮.白內(nèi)障手術(shù)的進展[J].實用醫(yī)學(xué)進修雜志,2001,29(1):7-9.

[4]劉亞東,張黎.兩種白內(nèi)障摘出術(shù)治療硬核白內(nèi)障的療效比較[J].眼科新,進展,2005,25(1):68-69.

[5]張曉輝.小切口手法碎核在硬核白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(3):236-237.

[6]劉建生,孫建寧.手法小切口白內(nèi)障手術(shù)硬核碎核技術(shù)98例臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(10):784-785.