介入技術(shù)在Dieulafoy病致急性上消化道大出血治療中的應(yīng)用

魏寧 祖茂衡 徐浩 沈劍敏 王林友

Dieulafoy病又稱胃黏膜下恒徑小動(dòng)脈破裂出血，是引起急性上消化道大出血的少見(jiàn)原因之一，約占0.3%～6.8%,由于出血部位隱匿，診斷較為困難，死亡率較高[1-2]。近年來(lái)，由于診斷方法改進(jìn)，特別是急診胃鏡的開(kāi)展，鏡下硬化治療取得了一定的療效,而國(guó)內(nèi)報(bào)道應(yīng)用介入技術(shù)治療者較少，我們近年來(lái)收治了2例Dieulafoy病患者，經(jīng)胃鏡和血管造影確診，給予急診動(dòng)脈栓塞治療，取得了滿意的療效，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1 男1例，71歲，無(wú)明確消化道潰瘍史，有高血壓史，無(wú)肝炎和肝硬化史，以急性上消化道大出血收治于急診室，給予止血，快速補(bǔ)液，輸血處理，癥狀有改善，血壓維持在90～120/60～80mmhg。急診胃鏡檢查提示食管胃底靜脈無(wú)曲張，胃腔內(nèi)充滿大量血性液體，無(wú)法進(jìn)一步觀察有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)。內(nèi)科對(duì)癥治療后，病情穩(wěn)定，20小時(shí)后，再次嘔出鮮血約500ml,予以急診腹腔動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈分支增粗合并瘤樣擴(kuò)張，造影劑明顯外溢。給予微導(dǎo)管超選擇插管至胃左動(dòng)脈分支進(jìn)一步造影確診為Dieulafoy病，先與明膠海綿顆粒栓塞，再用微彈簧鋼圈栓塞分支主干，復(fù)查造影見(jiàn)胃左動(dòng)脈分支主干閉塞?；颊哐獕悍€(wěn)定回升，出血停止。

2 女1例，66歲，無(wú)明確消化道潰瘍史，無(wú)肝炎肝硬化病史，此次無(wú)明顯誘因突發(fā)上消化道大出血急診入院。急診胃鏡檢查未見(jiàn)食管胃底靜脈曲張，胃底局部小瘢痕合并小出血點(diǎn)，可見(jiàn)血跡附著，胃腔見(jiàn)大量咖啡樣液體和少量血塊，符合Dieulafoy病診斷。急診行腹腔動(dòng)脈造影，見(jiàn)胃左動(dòng)脈分支扭曲，局部增粗，可見(jiàn)造影劑外溢，超選擇插管至胃左動(dòng)脈，給予明膠海綿顆粒栓塞至復(fù)查造影見(jiàn)遠(yuǎn)端閉塞為止?；颊哐獕夯厣?，出血停止。

2 結(jié)果

2例患者急診動(dòng)脈造影和栓塞治療后，出血即刻停止，經(jīng)進(jìn)一步加強(qiáng)補(bǔ)液，擴(kuò)容治療后，血壓逐步回升和穩(wěn)定，癥狀改善，10天后痊愈出院。

3 討論

1898年，法國(guó)醫(yī)生Dieulafoy報(bào)道了3例擴(kuò)張的胃黏膜下動(dòng)脈破裂出血，稱謂“黏膜下恒徑動(dòng)脈畸形”，把具有此種特征性損害和能體現(xiàn)此病的解剖及病理特征者稱為Dieulafoy病。1989年，該病被正式列入美國(guó)胃腸病學(xué)[3]。國(guó)內(nèi)自1995年徐大昆[4]報(bào)道以來(lái)，陸續(xù)有許多學(xué)者開(kāi)展了對(duì)此病的研究[5-8].

A～b：造影見(jiàn)胃左動(dòng)脈分支增粗合并瘤樣擴(kuò)張，造影劑明顯外溢，給以微導(dǎo)管超選擇插管至胃左動(dòng)脈分支進(jìn)一步造影確診為Dieulafoy病

正常情況下，胃壁血供主要來(lái)自胃左動(dòng)脈，其進(jìn)入胃壁后分支逐漸變細(xì)，最終在胃黏膜形成毛細(xì)血管系統(tǒng)。Dieulafoy病患者胃左動(dòng)脈分支進(jìn)入胃黏膜層后保持恒定直徑，故稱為恒徑動(dòng)脈，導(dǎo)致該處黏膜由于缺少細(xì)小分支和毛細(xì)血管供血，易發(fā)生缺血、壞死。而暴露的血管易受機(jī)械損傷或消化液的侵蝕引起出血，形成2～5mm，孤立性的黏膜糜爛或淺表性潰瘍，其中央見(jiàn)小動(dòng)脈破裂出血或小動(dòng)脈殘端附著血痂，出血后由于血壓降低，血管收縮和血栓形成而暫時(shí)止血，但隨著血壓回升，凝血塊脫落可再次大量出血，形成該病的出血機(jī)制和臨床特點(diǎn)—無(wú)明顯誘因的反復(fù)間歇性上消化道大出血[8]。由于該病是動(dòng)脈性出血，推測(cè)患者高齡和具有高血壓病史，合并動(dòng)脈硬化可能是使恒徑動(dòng)脈更易扭曲、擴(kuò)張和破裂出血的促進(jìn)因素，尤其不同于食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃腸道腫瘤出血，本文2例患者均為老年，無(wú)肝炎肝硬化至食管胃底靜脈曲張，無(wú)胃腸道腫瘤和明確消化道炎癥及潰瘍史，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似。

Dieulafoy病發(fā)作急驟，出血兇險(xiǎn)，在20世紀(jì)80年代以前，首選治療方法是手術(shù)，以后隨著鏡技術(shù)的發(fā)展，急診鏡逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位[9～10]。但由于出血時(shí)胃內(nèi)大量積血和胃內(nèi)容物的掩蓋，可能難以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，而且出血間歇期時(shí)，亦可能無(wú)法確診，必要時(shí)需要反復(fù)胃鏡檢查，這時(shí)應(yīng)該想到腹腔動(dòng)脈造影的必要性，可作為胃鏡檢查不能確診的重要補(bǔ)救措施[11]。

從Dieulafoy病的發(fā)病機(jī)理來(lái)分析，它是一種動(dòng)脈分支破裂出血的疾病，其診斷和止血治療亦完全符合血管性介入放射學(xué)診治的范疇，而血管造影技術(shù)和導(dǎo)管，導(dǎo)絲，栓塞材料日新月異的進(jìn)步和改善，亦能滿足臨床診斷和治療，并且能夠進(jìn)行精確到“點(diǎn)”的栓塞治療。在出血活動(dòng)期，動(dòng)脈造影能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地顯示出血分支和看到造影劑的外溢，這是確定出血的直接征象。外溢的造影劑可以呈小片狀并恒定存在至靜脈晚期，也可以表現(xiàn)為點(diǎn)狀或線狀外溢，在胃腸脹氣的背景襯托下表現(xiàn)出來(lái)，并恒定地殘存于胃黏膜溝內(nèi)。即使在間歇期，也可以根據(jù)胃左動(dòng)脈的走行是否迂曲，直徑是否增粗，是否有瘤狀擴(kuò)張等間接跡象加以判斷。值得注意的是，局部血管痙攣也是出血的重要征象，因?yàn)檠阂绯龊蟮难t蛋白被破壞分解，其產(chǎn)物會(huì)引起局部血管的痙攣[12-13]。在進(jìn)行栓塞時(shí)，要注意由于患者多是高齡，動(dòng)脈扭曲或走行變異，而且可能因大量失血患者躁動(dòng)不安，既需要介入醫(yī)生技術(shù)熟練，又要膽大心細(xì)，爭(zhēng)分奪秒，更需要和助手的默契配合。在栓塞時(shí)，可選擇微導(dǎo)管，防止自靶血管滑脫，增加栓塞止血的成功率。對(duì)于栓賽劑，應(yīng)首選明膠海綿條或顆粒，用以栓塞胃左動(dòng)脈分支或部分主干。對(duì)于粗大的靶動(dòng)脈或合并瘤狀擴(kuò)張的，可進(jìn)一步加用微彈簧圈栓塞，增加其安全性，而不必?fù)?dān)心胃壁局部的壞死。

Dieulafoy病是急性上消化道出血的少見(jiàn)原因，但在消化道大出血時(shí)應(yīng)想到該病的可能，尤其是不支持食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的出血。我們認(rèn)為對(duì)Dieulafoy病而言，隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，介入器材的更新，血管造影和栓塞術(shù)完全能夠成為一種診治兼顧的有效手段，在臨床上可作為獨(dú)立性的診治措施或鏡檢查陰性時(shí)的補(bǔ)救手段。

c～e：先與明膠海綿顆粒栓塞，再用微彈簧鋼圈栓塞分支主干，復(fù)查造影見(jiàn)胃左動(dòng)脈分支主干閉塞。

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