“Y”形支架在治療肝門部膽管梗阻中的應(yīng)用

曹會存 曹廣劭 劉健 李天曉 翟水亭 薛絳宇 史帥濤 王子亮 白衛(wèi)星

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺分別行左右肝管引流緩解高位膽管狹窄引起梗阻性黃疸的方法簡單有效，經(jīng)左右肝管置入支架能延長膽管的開通時間，創(chuàng)傷性小，能提高患者的生活、生存質(zhì)量，為原發(fā)病灶的治療創(chuàng)造條件，已成為肝門部惡性梗阻性黃疸的一個重要的姑息性治療手段[1]。2002.06～2009.06，筆者單位共對12例肝門部膽管梗阻患者，行經(jīng)皮肝穿“Y”形支架植入術(shù)，并聯(lián)合應(yīng)用化療栓塞術(shù)或125I粒子植入術(shù)或立體定向放射治療技術(shù)，實現(xiàn)膽汁充分內(nèi)引流及抗腫瘤治療的雙重療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 男性7例，女性5例，年齡33～80歲，平均年齡(53.5±11.6)歲。膽管梗阻部位：左、右肝管及匯合部梗阻與肝總管上端同時梗阻5例，肝總管上端距左、右肝管匯合部lcm以內(nèi)梗阻5例；肝左、右肝管起始段多發(fā)梗阻2例。膽管梗阻病因：膽管癌6例，膽囊癌3例，轉(zhuǎn)移癌1例，原發(fā)性肝癌1例，胰頭癌1例。血清總膽紅素132.6～783.9μmol/L，且均以直接膽紅素升高為主。臨床表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、白陶土樣大便等。術(shù)前全部經(jīng)CT或MRI檢查確定病變位于肝門部并造成肝總管或/和左右肝管閉塞，無外科手術(shù)指征。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮穿刺“Y”形植入術(shù) 依據(jù)術(shù)前CT或MRI圖像，在X線透視下經(jīng)劍突下稍偏左側(cè)和右腋中線分別穿刺左、右肝管，經(jīng)兩個通道引入兩條導(dǎo)絲至十二指腸，然后經(jīng)兩留置鞘管沿導(dǎo)絲送入兩個球囊導(dǎo)管（直徑8mm，長度40mm），同時充盈球囊，使狹窄段膽管得到充分?jǐn)U張。撤出球囊，送入支架輸送器，選擇適當(dāng)長度的支架，使兩支架遠(yuǎn)端越過狹窄段并排行走于膽總管內(nèi)呈對吻“Y”形排列（平行段應(yīng)超過2cm），近端位于膽管內(nèi)而不在肝實質(zhì)內(nèi)。準(zhǔn)確定位后，兩位術(shù)者同時回撤支架管，使支架同時釋放?；蛘呦冉?jīng)一側(cè)肝管置入1枚支架開通一側(cè)膽管，再經(jīng)另一側(cè)用導(dǎo)絲穿過支架的網(wǎng)眼置入第2枚支架。若因梗阻嚴(yán)重導(dǎo)絲難以通過狹窄段可先置入引流管引流3～10天后再植入支架。

支架植入后，經(jīng)導(dǎo)管造影觀察支架形態(tài)、位置是否良好，12例均支架植入后留置1-2枚內(nèi)外引流管。以便提高膽汁排出的效率，便于觀察膽道內(nèi)有無出血，支架開放是否完全。觀察3～7天造影復(fù)查，確定對比劑順利進(jìn)入十二指腸可拔除引流管。所使用支架為南京微創(chuàng)公司的自膨式金屬支架，長6～8mm，直徑6～10mm。

1.2.2 聯(lián)合抗腫瘤治療 對乏血供的膽管癌等8例腫塊行經(jīng)皮穿刺125I粒子植入術(shù)或立體定向放射治療技術(shù)，均為CT掃描下定位，射線源為直線加速器；對富血供的肝癌等2例腫塊進(jìn)行化療栓塞術(shù)，常用藥物為吡柔比星20mg，絲裂霉素4mg，順鉑200mg及栓塞劑10～20ml。介入治療間隔時間1月左右，治療1～3次。

2 結(jié)果

圖1 ．2 經(jīng)皮肝穿膽道造影示；肝門部腫瘤，肝左右膽管及總膽管受累。

圖3 ．4 經(jīng)劍突下和右腋中線分別穿刺左、右肝管，通過兩根導(dǎo)絲分別引入球囊對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張。

2.1 本組12例中10例經(jīng)左右肝管分別穿刺，同時向膽總管呈“Y”形并排植入支架，2例先植入右肝管至膽總管的支架，再經(jīng)支架網(wǎng)眼植入左肝管支架。植入支架前有2例先期放置左右肝管的內(nèi)外引流，黃疸改善后才置換膽管支架，10例一次穿刺直接放置支架；11例術(shù)后均留置1-2枚內(nèi)外引流管，。術(shù)后2周復(fù)查肝功能，總膽紅素由術(shù)前的132.6～783.9μmol/L平均（263.5±153.8），下降至32.1～236.8μmol/L，平均（57.2±10.4），以直接膽紅素下降明顯，其中7例轉(zhuǎn)氨酶較高的病人基本轉(zhuǎn)為正常。全組病例隨訪1～18個月，一個月內(nèi)死亡1例，2～6個月死亡1例，生存6個月以上10例。

2.2 并發(fā)癥處理 手術(shù)技術(shù)成功率為100%，沒有出現(xiàn)與植入支架有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例。2例出現(xiàn)輕度腹部脹痛不適，給予密切觀察及止痛治療；1例出現(xiàn)膽管少量出血，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)外引流及止血藥物應(yīng)用，2天后出血停止；1例出現(xiàn)持續(xù)低熱，37.5℃左右，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是支架內(nèi)再狹窄，隨訪期間，2例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄/閉塞，均給予外引流治療，黃疸好轉(zhuǎn)。

圖5 ，6 同時植入“Y”形雙支架于狹窄段，并留置膽道內(nèi)外引流管，造影復(fù)查是造影劑通過順暢。

3 討論

肝門部膽管梗阻，是指位于肝、膽總管及左、右肝管匯合部，原發(fā)性膽管癌或其附近的惡性腫瘤，侵犯或壓迫膽管造成膽管任何部位的梗阻。梗阻發(fā)生時多屬腫瘤晚期或由于患者自身情況，能做外科根治術(shù)僅占7%，姑息性膽腸吻合術(shù)也僅適用于19%的病例，但其術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高[2]。若不及時解除膽管梗阻，進(jìn)行性膽管梗阻、膽系感染可導(dǎo)致肝功衰竭或感染加速患者死亡。而通過內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）入路很難做到雙側(cè)膽管引流，且ERCP成功率較低，特別在胃腸道手術(shù)后和高位膽管梗阻的病例，應(yīng)首選PTCD[3]。隨著介入器材的不斷改進(jìn)和PTCD技術(shù)的成熟，其技術(shù)成功率已接近100%，并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，為放、化療創(chuàng)造了機(jī)會，并能同時結(jié)合化療栓塞、放射性粒子植入等治療原發(fā)腫瘤，提高了此類病人的綜合療效。

對于肝門部病變引起的多支膽管梗阻，是全部受到梗阻的膽管都需要得到引流，還是只引流部分優(yōu)勢膽管，目前還沒統(tǒng)一意見。有人認(rèn)為部分膽管引流，患者的生存期較完全引流明顯縮短，特別在經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）膽管顯影了卻沒有得到引流時[4]，除了會造成未被引流膽管區(qū)域的肝臟功能損害外還可引起膽管炎、肝膿腫[5]，影響進(jìn)一步的抗腫瘤治療和患者的預(yù)后。說明梗阻膽管的完全引流具有重要的臨床意義[6]。也有人認(rèn)為只要被引流的肝臟達(dá)到1/3就能滿足人體代謝的需要[7]。而內(nèi)引流符合人的生理需要，避免了外引流導(dǎo)致膽汁外失、腸道內(nèi)環(huán)境改變、護(hù)理困難等缺點，所以筆者認(rèn)為3支主要膽管（右前葉、右后葉及左葉）中能建立較好的內(nèi)引流的就應(yīng)爭取內(nèi)引流，即便只有一支能內(nèi)引流也不應(yīng)放棄。

“Y”形支架的植入維持了膽汁正常引流的生理腔道，實現(xiàn)了最大程度的膽管內(nèi)引流。在治療肝門部膽管梗阻時可采用2枚支架并排放置或先放置1枚支架，再從其網(wǎng)眼中植入第2枚支架。前者放置時要求2枚支架同材質(zhì)，同直徑，釋放時由遠(yuǎn)及近，支架的遠(yuǎn)端并行足夠長度，筆者一般主張不少于2cm，兩位術(shù)者同時釋放，避免先膨脹的支架壓迫另一支架開口導(dǎo)致其膨脹不全或影響另一支架的操作。并行放置支架操作比較簡單、快捷，但支架并行部分要求肝總管直徑足夠大并適當(dāng)減小支架內(nèi)徑，以免對局部膽管壁產(chǎn)生嚴(yán)重壓迫，引起炎性水腫等不良反應(yīng)[8]。即便這樣也會對膽汁的流動也會產(chǎn)生影響，這就要求術(shù)中充分對淤積膽汁進(jìn)行置換，即先抽出淤積膽汁，再用生理鹽水進(jìn)行沖洗，這樣既清除了含較多有形成分的淤積膽汁又避免了膽汁逆行感染，必要時還需要留置一外引流管，待引流出黃色新鮮膽汁后再拔除引流管。而后者2枚支架的直徑可以根據(jù)膽管粗細(xì)選擇。為了利于擴(kuò)張網(wǎng)眼，最好選擇不短縮的激光切割支架，不用編織支架，這就要求放置支架時定位更準(zhǔn)確。為了避免支架遠(yuǎn)端留在穿刺道內(nèi)，穿刺肝內(nèi)膽管的位置盡量距狹窄近端遠(yuǎn)一些，并在植入支架前反復(fù)造影證實及準(zhǔn)確測量。

術(shù)中尋找梗阻膽管的開口及導(dǎo)絲是否能通過梗阻段是整個手術(shù)成功的關(guān)鍵，穿刺前應(yīng)熟悉膽系及肝內(nèi)血管的走行，以免造成膽管出血甚至假性動脈瘤或膽汁瘺的出現(xiàn)，本組即有1例穿刺過程中累及肝內(nèi)小血管造成膽管出血。盡量選用“J”形超滑導(dǎo)絲，最好不用直頭導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過梗阻段時應(yīng)輕柔操作，仔細(xì)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲并稍加推力，切忌強行推進(jìn)，避免造成假道或穿孔，嚴(yán)重者形成膽汁瘺或膽汁瘤。導(dǎo)絲越過梗阻段后，應(yīng)沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管，造影證實導(dǎo)管在膽管內(nèi)后方可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。梗阻嚴(yán)重的病例，在導(dǎo)絲過狹窄段困難時，可先行外引流3～10天，膽汁引流后黃疸指數(shù)下降，肝功能恢復(fù)，全身癥狀改善，膽管內(nèi)壓力及張力減低，膽管壁水腫消退，導(dǎo)絲較易通過阻塞段，個別原來阻塞的膽管可以再通，此時經(jīng)皮穿肝通道已建立，置放支架容易，病人出血少，痛苦輕[9]。如膽道梗阻和并膽道感染，亦可先置入外引流或內(nèi)外引流，待黃疸減退感染控制一周后再置入支架[10]。

支架植入解決膽管梗阻后，對腫瘤本身的治療成為主要任務(wù)，因為抑制腫瘤的生長可以部分減緩支架再狹窄的發(fā)生，同時腫物的縮小既改善了患者基本情況也解除了對支架的壓迫。原發(fā)腫瘤不同，抗腫瘤治療的治療方法也不同。由于腫瘤本身已無法切除，介入治療就成為一種不錯的選擇。對富血供的腫瘤進(jìn)行肝動脈化療栓塞療效顯著，本組行化療栓塞病例1月后CT復(fù)查，腫塊體積較前縮小，碘油沉積就好；對乏血供的膽管癌或轉(zhuǎn)移癌行經(jīng)皮穿刺125I粒子植入術(shù)，持續(xù)釋放的射線可較大程度地殺滅腫瘤，一定程度上延長了膽管支架的通暢時間。本組2例支架再狹窄病例均未行抗腫瘤治療，具體抗腫瘤治療對此影響多大，因樣本量較小還無法定論，但許慶華等[11]研究認(rèn)為支架術(shù)后是否結(jié)合化療是影響膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸患者預(yù)后的獨立因素。

總之，肝門部膽管狹窄可通過放置“Y”形支架來開通左右支膽管梗阻，緩解肝門部膽管梗阻近期療效顯著，提高了患者生存、生活質(zhì)量，為原發(fā)腫瘤的治療創(chuàng)造了條件，而后者的實施也大大提高了此類病人的綜合療效。但支架內(nèi)再梗阻仍是影響中遠(yuǎn)期療效和臨床亟待解決的難題，一旦出現(xiàn)再狹窄需要重新穿刺引流，且操作難度加大。本組2例支架再狹窄病人因患者體質(zhì)較差，均未再次支架植入，而選擇了單純外引流術(shù)。

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